LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS

DI RUANG IMAM BONJOL RSUD KANJURUHAN KEPANJEN

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

OLEH :

Mega Dwi Anggraeni

201920461011089

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS

DI RUANG IMAM BONJOL RSUD KANJURUHAN KEPANJEN

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KELOMPOK 11

NAMA: Mega Dwi Anggraeni

NIM: 201920461011089

TGL PRAKTEK/MINGGU KE : 22 Juni / MINGGU ke 9

Malang, 22 Juni 2020

Mahasiswa, Pembimbing,

(Mega Dwi Anggraeni) (Choirul Huda, M.Kep.Sp.Kep.MB)

LEMBAR PENILAIAN
NAMA MAHASISWA : Mega Dwi Anggraeni
NIM : 201920461011089
TGL PRAKTEK : 22 Juni 2020
MINGGU KE :9
No Kompetensi Nilai

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Malang, ______________ 2020

Mahasiswa, Pembimbing,

(Mega Dwi Anggraeni) (Choirul Huda, M.Kep.Sp.Kep.MB)

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN..........................................................................................2
LEMBAR PENILAIAN...............................................................................................3
DAFTAR ISI................................................................................................................3
BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN........................................................................5
A. Definisi..............................................................................................................5
B. Etiologi..............................................................................................................5
C. Epidemologi.....................................................Error! Bookmark not defined.
 D. Tanda dan Gejala...............................................................................................5
E. Patofisologi........................................................................................................7
F. Pemeriksaan Penunjang...................................Error! Bookmark not defined.
G. Penatalaksanaan...............................................................................................11
H. Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS PADA KASUS)...............................11
I. Diagnosa Keperawatan (SDKI).......................................................................15
J. Luaran Keperawatan (SLKI)...........................................................................15
K. Intervensi Keperawatan (SIKI)........................................................................15
L. Daftar Pustaka..................................................................................................16
BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN......................................................................17
A. CASE REPORT...............................................................................................17
B. Pengkajian (Focus Assesement)......................................................................18
C. Analisa Data....................................................................................................19
D. Diagnosa Keperawatan (SDKI).......................................................................20
E. Luaran Keperawatan (SLKI)...........................Error! Bookmark not defined.
F. Luaran Keperawatan (SIKI).............................Error! Bookmark not defined.
BAB III. INTERVENSI KEPERAWATAN (EVIDENCE BASED NURSING).....25
A. Masalah Keperawatan......................................................................................25
B. Intervesi by Evidence Based Nursing (Journal)..............................................25
C. Daftar Pustaka (Sumber Reference)................................................................25
BAB IV. DIRECTLY OBSERVED PROCEDURAL SKILL (DOPS).....................31
1. Judul Tindakan Keperawatan...........................Error! Bookmark not defined.
2. Judul Tindakan Keperawatan...........................Error! Bookmark not defined.
3. Judul Tindakan Keperawatan...........................Error! Bookmark not defined.
4. Judul Tindakan Keperawatan...........................Error! Bookmark not defined.
5. Judul Tindakan Keperawatan...........................Error! Bookmark not defined.
BAB V. MEET THE EXPERT (MTE)......................Error! Bookmark not defined.
Daftar Pustaka.............................................................Error! Bookmark not defined.
BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi

Diabetes Mellitus (DM) atau disebut diabetes saja merupakan penyakit

gangguan metabolik menahun akibat pankreas tidak memproduksi cukup insulin

atau tubuh tidak dapat menggunakan insulin yang diproduksi secara efektif.

Insulin adalah hormon yang mengatur keseimbangan kadar gula darah,

akibatnya terjadi peningkatan konsentrasi glukosa dalam darah (hiperglikemia)

(Kemenkes RI, 2014). Diabetes adalah salah satu penyakit kronis dan serius

yang sering kali menimbulkan komplikasi penyakit lain. Keberhasilan dalam

mengontrol gula darah dapat terhindar dari berbagai komplikasinya seperti

obesitas, penyakit jantung, stroke, ginjal, impotensi, dan bahkan kematian

(James T, 2017).

B. Etiologi

Organisasi profesi yang berhubungan dengan DM seperti American

Diabetes Association (ADA) telah membagi jenis DM berdasarkan

penyebabnya. PERKENI dan IDAI sebagai organisasi yang sama di Indonesia

menggunakan klasifikasi dengan dasar yang sama seperti klasifikasi yang dibuat

oleh organisasi yang lainnya (PERKENI, 2011).

Klasifikasi DM berdasarkan etiologi menurut Perkeni (2011) didalam buku

upaya pencegahan diabetes mellitus adalah sebagai berikut :

a. Diabetes melitus (DM) tipe 1

DM yang terjadi karena kerusakan atau destruksi sel beta di pankreas.

Kerusakan ini berakibat pada keadaan defisiensi insulin yang terjadi secara

absolut. Penyebab dari kerusakan sel beta antara lain autoimun dan idiopatik.
 b. Diabetes melitus (DM) tipe 2

Penyebab DM tipe 2 seperti yang diketahui adalah resistensi insulin. Insulin

dalam jumlah yang cukup tetapi tidak dapat bekerja secara optimal sehingga

menyebabkan kadar gula darah tinggi di dalam tubuh. Defisiensi insulin juga

dapat terjadi secara relatif pada penderita DM tipe 2 dan sangat mungkin

untuk menjadi defisiensi insulin absolut.

c. Penyebab DM tipe lain sangat bervariasi.

DM tipe ini dapat disebabkan oleh defek genetik fungsi sel beta, defek

genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati pankreas,

obat, zat kimia, infeksi, kelainan imunologi dan sindrom genetik lain yang

berkaitan dengan DM (PERKENI, 2011).

C. Manifestasi Klinis

Manifestasi diabetes mellitus bervariasi dari pasien ke pasien. Pertolongan

medis paling sering dicari karena gejala yang berkaitan dengan hiperglikemi

(poliuria, polidipsia polifagia). Bila keadaan tersebut tidak segera diobati, akan

timbul gejala tambahan seperti nafsu makan mulai berkurang atau berat badan

turun dengan cepat (turun 5-10 kg dalam waktu 2-4 minggu), mudah lelah, bila

tidak lekas diobati akan timbul rasa mual bahkan pasien akan jatuh pada keadaan

koma yang disebut dengan koma diabetik. Kadang-kadang penampakan awal

berupa penyulit degeneratif seperti neuropati tanpa hiperglikemia bergejala.

Kekacauan metabolik pada diabetes disebabkan oleh defisiensi insulin absolut

atau relatif dan kelebihan glukagon absolut atau relatif. Normalnya, terdapat

peningkatan-peningkatan rasio molar glukagon terhadap insulin yang

menyebabkan dekompensasi metabolik. Perubahan rasio ini dapat disebabkan

 oleh penurunan insulin atau konsentrasi glukagon, sendiri-sendiri atau bersama-

sama. Secara konseptual, perubahan respon biologik terhadap salah satu hormon

yang dapat menyebabkan efek serupa. Karena itu resistensi insulin dapat

menyebabkan efek metabolik seperti peningkatan rasio glukagon/insulin

meskipun rasio kedua hormon dalam plasma yang dinilai dengan immunoassay

tidak jelas abnormal atau bahkan menurun (glukagon aktif secara biologik,

insulin relatif inaktif) ( James T, 2017). .

D. Patofisologi

Kadar gula darah pada kondisi normal akan selalu terkendali berkisar 70-

110 mg/dl, karena pengaruh kerja hormon insulin oleh kelenjar pankreas. Setiap

sehabis makan terjadi penyerapan makanan seperti tepung-tepungan

(karbohidrat) di usus dan kadar gula darah akan meningkat. Peningkatan kadar

gula darah ini memicu produksi hormon insulin oleh pankreas. Berkat pengaruh

hormon ini, gula dalam darah sebagian masuk ke dalam berbagai macam sel

tubuh (terbanyak sel otot) dan akan digunakan sebagai bahan energi dalam sel

tersebut. Sel otot kemudian menggunakan gula untuk beberapa keperluan yakni

sebagai energi, sebagian disimpan sebagai glikogen dan jika masih ada sisa

maka sebagian sisa tersebut di ubah menjadi lemak dan protein. Jika fungsi

insulin mengalami defisiensi (kekurangan) insulin, hiperglikema akan timbul

dan hiperglikemia ini adalah diabetes. Kekurangan insulin dikatakan relatif

apabila pankreas menghasilkan insulin dalam jumlah yang normal, tetapi

insulinnya tidak efektif. Hal ini seperti pada DM tipe II terdapat resistensi

insulin, baik kekurangan insulin maupun relatif akan mengakibatkan gangguan

metabolisme bahan bakar, yaitu karbohidrat, protein, dan lemak. Tubuh

memerlukan metabolisme untuk melangsungkan fungsinya yaitu membangun

jaringan baru dan memperbaiki jaringan. Semua hormon yang terkait dalam

metabolisme glukosa, hanya insulin yang bisa menurunkan gula darah. Insulin

adalah hormon yang kurang dalam penyakit diabetes mellitus ( James T, 2017). .

Hormon insulin diproduksi oleh sel beta pulau langerhans yang terdapat

pada pankreas. Insulin berperan untuk memastikan bahwa sel tubula dapat

memakai bahan bakar. Peran insulin untuk membuka pintu sel agar bahan bakar

dapat masuk ke dalam sel. Terdapat reseptor pada permukaan setiap sel, saat

reseptor membuka (oleh insulin) maka glukosa dan asam amino dapat masuk ke

dalam tubuh. Jika sel tanpa hormon insulin, sel tersebut tidak bisa memproduksi

glukosa untuk mendapatkan energi. Glukosa yang tidak masuk ke dalam sel

akan tertimbun di dalam darah. Bagian endogrin pankreas memproduksi,

menyimpan, dan mengeluarkan hormon dari pulau Langerhans. Pulau

Langerhans mengandung sel khusus seperti sel alfa, sel beta, sel delta, dan sel F.

Sel alfa menghasilkan glukagon, sedangkan sel beta menghasilkan insulin.

Kedua hormon ini membantu mengatur metabolisme. Sel delta menghasilkan

somastotatin (faktor penghambat pertumbuhan hipotalamik) yang bisa mencegah

sekresi glukagon dan insulin. Sel f menyekresi polipeptida pankreas yang

dikeluarkan ke dalam darah setelah individu makan. Penyebab gangguan

pankreas adalah produksi dan kecepatan pemakaian metabolik insulin

kekurangan insulin secara relative dapat mengakibatkan pengikatan glukosa

dalam darah dan peningkatan glukosa dalam urine, dengan insulin, hepar dapat

mengambil glukosa, lemak, dan asam amino dari peredaran darah. Hepar

menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen, yang lain disimpan dalam sel otot,
dan sel lemak. Glikogen dapat diubah kembali menjadi glukosa apabila

dibutuhkan (Kaur H, & Kochar R, 2017).

Kekurangan insulin baik relatif maupun absolut dapat mengakibatkan

hiperglikemia dan tergantungnya metabolisme lemak. Setelah makan, karena

jumlah insulin yang berkurang atau insulin tidak efektif, glukosa tidak bisa

ditarik dari peredaran darah dan glikogenesis (pembentukan glikogen dari

glukosa) akan terhambat. Karena sel tidak memperoleh bahan bakar, hepar

memproduksi glukosa (melalui glikogenesis atau glukoneogenesis) dan

mengirim glukosa ke dalam peredaran darah, keadaan ini akan memperberat

hiperglikemia (Kusnanto, Mei SP, Panji A, & Arifin H, 2019).

 Pathway

Faktor
Genetik Obesitas
Usia imunologi

Penurunan Respon auto imun Individu yang ↑ Beban

fisiologis abnormal memiliki antigen metabolisme
HLA glukosa

Reaksi autoimun

Pankreas

Sel β pankreas hancur/menurun

Defisiensi insulin

Glukagon meningkat ↓Pemakaian glukosa oleh sel

Glukoneogenesis Hiperglikemia
Ketidakstabilan
Glikosuria glukosa darah
Lemak Protein
Osmotic
Ketogenesis BUN ↑ Diuresis Hipovolemia

Ketonemia Nitrogen Urin ↑ Dehidrasi

Hemokonsentrasi
PH ↓
Mual muntah
Trombosis
Asidosis
Aterosklerosis
Koma Makrovaskuler
Kematian
Mikrovaskuler
Defisit Jantung Serebral Ekstremitas
Nutrisi
Retina Ginjal
Miokard Stroke Gangren
Infark Renitopati Nefropati
Diabetik
Gang. Integritas Gagal ginjal
Gang.
kulit
Penglihatan

Risiko Jatuh
E. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan kadar serum glukosa

- Gula darah puasa : glukosa lebih dari 120 mg/dl pada 2x tes
- Gula darah 2 jam pp : 200 mg / dl
- Gula darah sewaktu : lebih dari 200 mg / dl
b. Tes toleransi glukosa
Nilai darah diagnostik : kurang dari 140 mg/dl dan hasil 2 jam serta satu nilai
lain lebih dari 200 mg/ dlsetelah beban glukosa 75 gr
c. HbA1C
> 8% mengindikasikan DM yang tidak terkontrol
d. Pemeriksaan kadar glukosa urin
Pemeriksaan reduksi urin dengan cara Benedic atau menggunakan enzim
glukosa . Pemeriksaan reduksi urin positif jika didapatkan glukosa dalam urin
(Kusnanto, Mei SP, Panji A, & Arifin H, 2019).
F. Penatalaksanaan

Tujuan utama terapi diabetes adalah mencoba menormalkan aktifitas

insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadi komplikasi

vaskuler serta neuropatik.Tujuan terapetik pada setiap tipe DM adalah mencapai

kadar glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada

pola aktifitas pasien. Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan DM yaitu diet,

latihan, pemantauan, terapi dan pendidikan kesehatan.

a. Penatalaksanaan diet

Prinsip umum :diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar dari

penatalaksanaan DM.

Tujuan penatalaksanaan nutrisi :

- Memberikan semua unsur makanan esensial missal vitamin, mineral

 - Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai

- Memenuhi kebutuhan energi

- Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap haridengan

mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-

cara yang aman dan praktis.

- Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat

b. Latihan fisik

Latihan penting dalam penatalaksanaan DM karena dapat menurunkan

kadar glikosa darah dan mengurangi factor resiko kardiovaskuler. Latihan

akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan

pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian insulin.

Sirkulasi darah dan tonus otot juga diperbaiki dengan olahraga.

c. Pemantauan

Pemantauan glukosa dan keton secara mandiri untuk deteksi dan

pencegahan hipoglikemi serta hiperglikemia.

d. Terapi

- Insulin: Dosis yang diperlukan ditentukan oleh kadar glukosa darah

- Obat oral anti diabetic

1. Sulfonaria

- Asetoheksamid ( 250 mg, 500 mg )

- Clorpopamid(100 mg, 250 mg )

- Glipizid ( 5 mg, 10 mg )

- Glyburid ( 1,25 mg ; 2,5 mg ; 5 mg )

- Totazamid ( 100 mg ; 250 mg; 500 mg )

 - Tolbutamid (250 mg, 500 mg )

2. Biguanid: Metformin 500 mg

e. Pendidikan kesehatan

Informasi yang harus diajarkan pada pasien antara lain :

- Patofisiologi DM sederhana, cara terapi termasuk efek samping obat,

pengenalan dan pencegahan hipoglikemi / hiperglikemi

- Tindakan preventif(perawatan kaki, perawatan mata , hygiene umum )

- Meningkatkan kepatuhan progranm diet dan obat (Kusnanto, Mei SP,

Panji A, & Arifin H, 2019).

G. Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS PADA KASUS)

- Pengumpulan data

- Identitas klien: nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,

suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor register.

- Keluhan utama: apa yang dikeluhkan klien saat pertama kali datang ke RS,

- Riwayat kesehatan sekarang: pada umumnya pada pasien DM mengalami

beberapa komplikasi

- Riwayat kesehatan dahulu: Biasanya pasien DM

- Riwayat kesehatan keluarga : adakah anggota keluarga yang mempunyai

riwayat penyakit

- Pemeriksaan fisik keadaan umum : kesadaran, GCS, Vital sign, BB dan TB.

- Pemeriksaan laboratorium: glukosa darah, biasanya pada orang DM glukosa

darah tinggi
- Aktivitas / istirahat : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan , kram otot, tonus

otot menurun, Gangguan tidur dan istirahat, takikardi dan takipnea, letargi,

disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot

- Sirkulasi: Adanya riwayat hipertensi, MCI Klaudikasi, kebas, kesemutan

pada ekstremitas. Ulkus, penyembuhan luka lama. Takikardi, perubahan

tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun/tak ada, disritmia,

krekles. Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung

- Integritas ego: Stres, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang

berhubungan dengan kondisi Ansietas, peka rangsang

- Eliminasi: Poliuri, nokturia, disuria, sulit brkemih, ISK baru atau berulang

Diare, nyeri tekan abdomen Urin encer, pucat, kuning, atau berkabut dan

berbau bila ada infeksi. Bising usus melemah atau turun, terjadi hiperaktif

( diare ), abdomen keras, adanya asites

- Makanan / cairan: Anoreksia, mual, muntah, tidak mengikuti diet,

peningkatan masukan glukosa / karbohidrat. Penurunan berat badan. Haus

dan lapar terus, penggunaan diuretic ( Tiazid ), kekakuan / distensi abdomen.

Kulit kering bersisik, turgor kulit jelek, bau halitosis / manis, bau buah (nafas

aseton ).

- Neurosensori: Pusing, pening, sakit kepala. Kesemutan, kebas, kelemahan

pada otot, parastesia, gangguan penglihatan, disorientasi, mengantuk, stupor /

koma , gangguan memori ( baru, masa lalu ), kacau mental, reflek tendon

dalam menurun/koma, aktifitas kejang

- Nyeri / kenyamanan: Abdomen tegang/nyeri, wajah meringis, palpitasi

 - Pernafasan: Batuk, dan ada purulen, jika terjadi infeksi. Frekuensi pernafasan

meningkat, merasa kekurangan oksigen

- Keamanan: Kulit kering, gatal, ulkus kulit, kulit rusak, lesi, ulserasi,

menurunnya kekuatan umum / rentang gerak, parestesia/ paralysis otot,

termasuk otot-otot pernafasan,( jika kadar kalium menurun dengan cukup

tajam) ,demam, diaphoresis

- Seksualitas: Cenderung infeksi pada vagina. Masalah impotensi pada pria,

kesulitan orgasme pada wanita

H. Diagnosa Keperawatan (SDKI)

- Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d disfungsi pankreas (D.0027)

- Defisit nutrisi b/d peningkatan kebutuhan metabolisme (D.0019)

- Gangguan integritas kulit b/d perubahan sirkulasi (D.0192)

- Hipovolemia b/d kehilangan cairan aktif (D.0023)

- Risiko jatuh b/d gangguan penglihatan (D.0143)

I. Luaran Keperawatan (SLKI)

- Ketidakstabilan kadar glukosa darah: Luaran utama adalah kestabilan kadar

glukosa darah “meningkat” (L.03022)

- Defisit nutrisi: Luaran utama adalah status nutrisi “membaik” (L.03030)

- Gangguan integritas kulit: Luaran utama adalah integritas kulit dan jaringan “

meningkat” (L.14125)

- Hipovolemia: Luaran utama adalah status cairan “membaik” (L.03028)

- Risiko jatuh: Luaran utama adalah tingkat jatuh “menurun” (L.14138)

J. Intervensi Keperawatan (SIKI)

- Ketidakstabilan kadar glukosa darah: Intervensi utama adalah manajemen

hiperglikemia dan manajemen hipoglikemia

- Defisit nutrisi: Intervensi utama adalah manajemen nutrisi dan promosi berat

badan

- Gangguan integritas kulit: Intervensi utama adalah perawatan integritas kulit

dan perawatan luka

- Hipovolemia: Intervensi utama adalah manajemen hipovolemia dan

manajemen syok hipovolemik

- Risiko jatuh: Intervensi utama adalah pencegahan jatuh dan manajemen

keselamatan lingkungan

K. Daftar Pustaka

James T. (2017). Pharmacologic Management of Type 2 Diabetes Mellitus:

Available Therapies. The American Journal of Cardiology, 0002-9149.

Kaur H, & Kochar R. (2017). Stress and Diabetes Melitus. International Journal

of Health Sciences and Research, 7(7), ISSN: 2249-9571.

KemenkesRI. (2014). infodatin-diabetes.pdf, 1–8.

Kusnanto, Mei SP, Panji A, & Arifin H. (2019). Hubungan Tingkat Pengetahuan

dan Diabetes Self-Management dengan Tingkat Stres Pasien Diabetes

Melitus yang Menjalani Diet. Jurnal Keperawatan Indonesia, 22(1), 31-

42.

PERKENI. (2011). Konsensus Pengendalian danPencegahan Diabetes Melitus

Tipe 2 di Indonesia 2011. In Perkeni (p. 78). Jakarta: PB PERKENI.
https://doi.org/10.3406/arch.1977.1322
 Tim POKJA SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan

Indonesia Edisi 1. Jakarta Selatan: DPP PPNI.

Tim POKJA SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia Edisi 1. Jakarta Selatan: DPP PPNI.

Tim POKJA SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan

Indonesia Edisi 1. Jakarta Selatan: DPP PPNI.

BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN

A. CASE REPORT

A 62 year old female, Mrs. L, was internally referred to the general clinic

from the dentist clinic within Puskesmas Nusa Penida I with a diagnosis of

dental abscess in the frst right molar. The patient was experiencing pulsating

pain and swelling of the upper right side of her jaw, with the pain radiating

through to her right ear for the last two days. She sensed a rotting smell coming

out of her mouth, had a fever, and a general headache throughout. Two weeks

beforehand, the patient complained of her upper teeth being sensitive, feeling

shooting pain whenever she was eating something hot or cold. This pain radiated

to her upper jaw.

The patient has never been checked for her blood glucose level and was

never diagnosed with diabetes. She denied any symptoms of frequent urination,

excessive thirst, or excessive eating. However, her general diet consists of at

least four large meals a day with a dominance of rice in every meal. She denied

experiencing unusual fatigue. However, she admits to having tingly sensations in

her fngers and toes at times. Her vision started to become blurry since a year
 ago. She denied having a family history of diabetes or any other remarkable

disease.

Mrs. L runs an eatery with the help of household assistants, having little

physical activity throughout the day. She usually sleeps early at 7 pm and wakes

up at 3 am to start preparations for her eatery. Her unawareness of diabetes itself

resulted in her paying no attention to her diet and lifestyle. She is an active

smoker. She is of Javanese ethnic group. On physical examination, the patients’

blood pressure was 140/90 mmHg, heart rate of 90 times per minute, respiration

rate of 18 times per minute, temperature of 37.5oC. Her height was 155 cm and

her weight 75 kg, making her Body Mass Index (BMI) 31.2, which is

categorized as obesity class I. Her fasting plasma glucose (FPG) was 400mg/dl.

B. Pengkajian (Focus Assesement)

- Identitas: Ny.X, 62 tahun

Keluhan utama saat masuk rumah sakit: Nyeri dan pembengkakan di rahang

bagian kanan atas.

- Diagnosa Medis: Diabetes Mellitus

- Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang dari rujukan Puskesmas Nusa

PenidaI dengan diagnosis abses gigi. Pasien mengalami nyeri berdenyut serta

adanya pembengkakan di rahang bagian kanan atas selama dua hari terakhir.

Pasien merasakan bau busuk dari mulutnya, demam dan sakit kepala.

- Riwayat penyakit yang lalu: Dua minggu sebelumnya pasien mengeluh

bahwa gigi atasnya sensitif, merasakan sakit ketika memakan sesuatu yang

panas atau dingin.

- Riwayat kesehatan keluarga: tidak ada

 - Pola aktifitas sehati-hari (ADL), Pola tidur : Saat di rumah pasien biasanya

tidur jam 7-3 pagi. Akfitias di rumah menjalankan warung makan

- Pemeriksaan fisik: kesadaran umum, kesadaran compos mentis, TD:

140/90mmHg, N:90x/menit, RR:18x/menit, IMT 31,2, Glukosa plasma

puasa 400mg/dl

2. Analisa Data

DATA PENYEBAB MASALAH DIAGNOSA

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(Tanda mayor & minor)
S: Px mengatakan nyeri Agen cedera fisik Nyeri akut Nyeri akut b/d agen
berdenyut rahang bagian (abses) pencedera fisik
kanan atas menjalar ke (abses) d.d nyeri
teliinga sejak dua hari (D.0077)
yang lalu
P : Abses
Q : Nyeri berdenyut
R: rahang bagian kanan
atas menjalar ke telinga
S : Tidak terkaji
T : Sejak dua hari yang
lalu
O:
- mengeluh nyeri

S: Tidak ada Gangguan gula Ketidakstabian Ketidakstabilan

drah puasa kadar glukosa darah kadar glukosa darah
O: Kadar glukosa dalam
b.d gangguan gula
darah tinggi (400mg/dl)
darah puasa d.d
hiperglikemi
(400mg/dl)
(D.0027)
S: Tidak tersedia Kurang terpapar Gangguan Integritas Gangguan integritas
informasi tentang jaringan jaringan b.d Kurang
O: Nyeri, bengkak di
upaya terpapar informasi
bagian rahang kanan atas
mempertahankan tentang upaya
/ melindungi mempertahankan /
integritas melindungi
 jaringan integritas jaringan
d.d nyeri (D.0192)

S: Pasien mengatakan Ketidaknormalan Risiko cedera Risiko cidera d.d

visi blur profil darah ketidakstabilan
profil darah (D.0136
O: Tidak tersedia
S: Pasien mengatakan Kurang terpapar Defisit pengetahuan Defisit pengetahuan
tidk tahu tentang informasi tentang diabetes tentang diabetes
penyakit diabetes melitus mellitus b.d kurang
terpapar informasi
O: Menunjukkan
d.d menujukka
perilaku tidak sesuai
perilaku tidak sesuai
anjuran
anjuran (D.0111)

3. Diagnosa Keperawatan (SDKI), Luaran Keperawatan (SLKI), Intervensi

Keperawatan (SIKI)

No SDKI SLKI SIKI

.
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
agen tindakan keperawatan
pencedera fisik selama 1x24 jam Observasi
(abses) d.d diharapkan “Tingkat 1. lokasi, karakteristik,
nyeri (D.0077) Nyeri (L.08066) durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
menurun dengan nyeri
kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi respon nyeri
menurun (5) non verbal
2. Mual menurun (5) 4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
5. Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh
 nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

PEMBERIAN ANALGETIK
(I.08243)
 Observasi
1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis.
Pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
2. Identifikasi riwayat alergi obat
3. Identifikasi kesesuaian jenis
analgesik (mis. Narkotika, non-
narkotika, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
4. Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian analgesic
5. Monitor efektifitas analgesik

Terapeutik
1. Diskusikan jenis analgesik yang
disukai untuk mencapai analgesia
optimal, jika perlu
2. Pertimbangkan penggunaan infus
kontinu, atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
3. Tetapkan target efektifitas analgesic
untuk mengoptimalkan respon
pasien
4. Dokumentasikan respon terhadap
efek analgesic dan efek yang tidak
diinginkan

Edukasi
1. Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi
2. Ketidakstabila Setelah dilakukan MANAJEMEN HIPERGLIKEMIA
n kadar (1.03115)
tindakan keperawatan
glukosa darah
selama 1x24 jam Observasi
b.d gangguan
1. Identifikasi kemungkinan penyebab
gula darah diharapkan
hiperglikemia
puasa d.d “Kestabilan kadar 2. Monitor gula darah
hiperglikemi 3. Monitor tanda dan gejala
glukosa darah
(400mg/dl) hiperglikemia
 (D.0027) (L.03022)” menurun
Terapeutik
dengan kriteria hasil :
1. Berikan asupan caairan oral
1. Pusing menurun (5) 2. Konsultasi dengan medis jika tanda
dan gejala memburuk
2. kadar glukosa dalam
darah membaik (5) Edukasi
1. Anjurkan menghindari olahraga saat
kadar glukosa darah lebih dari 250
mg/dl
2. Anjurkan monitor kadar gula darah
sendiri
3. Ajarkan pengelolaan diabetes

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian insulin,
2. Kolaborasi pemberian cairan IV
3. Kolaborasi pemberian kalium
3. Gangguan Setelah dilakukan PERAWATAN LUKA (1.14564)
integritas tindakan keperawatan
jaringan b.d selama 1x24 jam Observasi
Kurang diharapkan “Integritas 1. Monitor karakteristik luka
terpapar Kulit dan Jaringan 2. Monitor tanda0tanda infeksi
informasi (L.14125)” meningkat
tentang upaya dengan kriteria hasil : Terapeutik
mempertahank 1. 1. Bersihkan dengan cairan NaCl atau
an / menurun (5) pembersih nontoksik
melindungi 2. 2. bersihkan jringan nekrotik
integritas 3. 3. Pasang balutan jenis luka
jaringan d.d darah membaik (5) 4. Berikan diet dengan kalori 30-35
nyeri (D.0192) kkal/kg BB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kg BB/ hari
5. Berikan vitmin neutral dan mineral

Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gelaja infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan lemak
3. Ajarkan prosedur perawatan luka
sendiri

Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur debridement
2. Kolaborasi pemberian antibiotik
4. Risiko cidera Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh (1.14540)
d.d tindakan keperawatan
ketidakstabilan selama 1x24 jam Observasi
profil darah diharapkan “Tingkat 1. Identifikasi faktor resiko jatuh
(D.0136 cedera “ menurun 2. Identifikasi faktor lingkungan yang
dengan kriteria hasil : meningkatkan resiko jatuh
1. Risiko cedera
menurun (5) Terapeutik
1.1. Gunakan alat bantu berjalan

Edukasi
1. Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
2. Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
5. Defisit Setelah dilakukan EDUKASI KESEHATAN (1.12383)
pengetahuan tindakan keperawatan
tentang selama 1x24 jam Observasi
diabetes diharapkan “Tingkat 1. Identifikasi kesiapan dan
mellitus b.d Pengetahuan (L12111) kemampuan menerima informasi
kurang meningkat dengan 2. Identifikasi fator yang dapat
terpapar kriteria hasil : meningkatkan dan menurunkan
informasi d.d 1. Kemampuan motivasi perilaku hidup bersih dan
menujukka menjelaskan sehat
perilaku tidak pengetahuan tentang
sesuai anjuran suatu topik Terapeutik
(D.0111) meningkat (5) 1. Sediakan materi dan media
2. Kemampuan pendidikan kesehatan
menggambarkan 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan
pengalaman sesuai kesepakatan
sebelumnya yang 3. Berikan kesempatan bertanya
sesuai dengan topik
meningkat (5) Edukasi
3. Perilaku yang 1. Jelaskan faktor risiko yang
sesuai dengan mempengaruhi kesehatan
pengetahuan 2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan
meningktat (5) sehat

(PPNI, 2017, 2018, 2019)

BAB III. INTERVENSI KEPERAWATAN (EVIDENCE BASED NURSING)

A. Masalah Keperawatan

1. Nyeri akut

2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah

3. Gangguan integritas jaringan

4. Risiko jatuh

5. Deficit pengetahuan

B. Intervesi by Evidence Based Nursing (Journal)

1. Manajemen Nyeri pada gigi

Judul : Liposomal anesthetic gel for pain control during periodontal

therapy adults: a placebo-controlled RCT

 Penggunaan gel anastesi bisa menjadi pilihan yang baik untuk pasien yang

sedang dirawat, pasien yang gelisah, atau yang takut dengan jarum suntik dalam

manajemen mengurangi nyeri (Pinto, Pochapski, Farago, & Santos, 2020).

2. Intervensi manajement nyeri non farmakologi

Judul : Non-Pharmacologcal pain management

El Geziry. A., Toble. Y., Al Kadhi. F., Pervaiz .M., & Al Nobani., M. 2018.

http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.79689

Untuk mengurangi nyeri pada penderita cholelitiasis dapat dilakukan

dengan management terapi non farmakologi beberapa terapinya adalah dengan

menggunakan terapi

 Kompres Panas dan Dingin.

Beberapa penelitian telah menunjukkan pengurangan rasa sakit,

kecemasan, mual dan denyut jantung pada pasien diobati dengan pemanasan

aktif untuk rasa sakit yang terkait dengan trauma ringan, sistitis, urolitiasis,
 kolelitiasis, radang usus buntu, radang usus besar, dan trauma rektum. Ini adalah

terapi yang murah dan mudah digunakan efek samping minimal saat digunakan

dengan tepat. Terapi dingin termasuk menerapkan zat dingin atau perangkat ke

bagian tubuh mana pun. Sejumlah penelitian telah melaporkan bahwa perawatan

dingin dapat meningkatkan ambang nyeri, mengurangi edema, dan menekan

proses inflamasi. Kompres dingin dapat digunakan antara periode waktu 15 dan

30 menit dan hingga 2-3 kali per hari.

Kompres panas dan dingin telah digunakan selama beberapa dekade dan

berabad-abad untuk meredakan rasa sakit termasuk nyeri otot, nyeri sendi, nyeri

ekstremitas, nyeri punggung, dan radang sendi. Beberapa penelitian

menunjukkan bukti bahwa terapi es dan panas efektif dan dapat mengurangi rasa

sakit bila dibandingkan dengan yang berlebihan obat-obatan counter seperti

Paracetamol dan Ibuprofen. Satu studi menunjukkan bahwa “panas superfisial

mengurangi rasa sakit dengan sejumlah cara berbeda:

- Panas merangsang reseptor termo di kulit dan jaringan yang lebih dalam. Ini

dapat membantu mengurangi rasa sakit dengan menutup sistem gating di

sumsum tulang belakang

- Panas mengurangi kejang otot lecet dengan meminimalkan rangsangan dan

pengurangan spindel ototketegangan pada titik pemicu otot.

- Dengan menghangatkan sendi, panas mengurangi viskositas cairan sinovial,

yang mengurangi rasa sakit kekakuan saat bergerak dan meningkatkan

jangkauan sendi.

 Pendekatan Spiritual. Intervensi spiritual mungkin berbeda tergantung pada

latar belakang budaya. Secara umum, doa adalah satu kegiatan spiritual sehari-
hari yang paling umum, yang dapat mengambil berbagai bentuk termasuk rasa

syukur,pengakuan, doa syafaat atau persekutuan sunyi. Tujuan akhir adalah

menjadi lebih dekat dan dicintai oleh Tuhan. Nyeri sering dirujuk dalam konteks

hubungan orang-orang dengan Tuhan. Tuhan bertanggung jawab atas

kesejahteraan dan kesehatan; oleh karena itu, spiritual dianggap sebagai salah

satu cara paling efektif yang mempengaruhi penyembuhan. Individu penderitaan

sakit dapat mempraktikkan berbagai kegiatan spiritual dan keagamaan termasuk

doa dan mencari dukungan spiritual khusus, untuk mengatasi lebih efektif

dengan rasa sakit mereka.

3. Manajemen diet untuk pasien DM

Judul : The diabetes review: A Guide to the basics

Pada pasien diabetes khususnya tipe 2, diet yang sangat disarankan yaitu diet
rendah kalori, meningkatkan konsumsi sayur-sayuran, buah-buahan, biji-bijian,
ikan, kacang-kacangan, dan mengurangi makan daging, olahan daging, olahan
karbohidrat dan minuman yang dimaniskan dengan gula, serta mengurangi
asupan garam (Milne & Rosa, 2019).
4. Manajemen edukasi kesehatan
Judul : Effectiveness of Systematic Health Education Model for Type 2
Diabetes Patient
 Sebelum memulai sistem edukasi, peneliti tersebut mengumpulkan
data sosiodemografi, kebiasaan diet, konsumsi alkohol, merokok, aktivitas fisik,
perawatan kaki, pemantauan mandiri kadar glukosa, kepatuhan pengobatan,
beserta moriditas seperti obesitas, hipertensi dislipidemia, kardiopati, dll untuk
kemudian ditindak lanjuti sesuai dengan data yang diperoleh.
- Dengan gambar. Semua pasien diberi video tentang DM dan hipertensi,
yang didasarkan pada teknik audiovisual untu menciptakan kesadaran diri
yang lebih luas tentang pentingnya mengetahui diabetes. Edukasi berisi
patogenesis DM, bahaya, komplikasi, dan pengobatan. Sehingga
meningkatkan pengetahuan tentang pentingnya mengendalikan faktor
risiko.
- Dengan mengunjungi sebuah pameran sehingga pasien mendapatkan
pengetahuan umum secara langsung tentang bagaimana efek obat pada
tubuh, model makanan, pengobatan alternatif, injeksi insulin sendiri,
tanda-tanda hipoglikemia, dan teknik menghitung karbohidrat.
- Dengan Buklet, yang diharapkan dapat meningkatkan manajemen diri
terhadap penyakit diabetes. Misalnya dengan gambar porsi diet, sayuran
setengah piring, ¼ karbohidrat, ¼ protein.
- Dengan program latihan mandiri seperti jalan kaki, jogging, berseped, dll
(Zhang, 2018).
5. Manajemen penurunan gulah darah
Judul :World Journal of Diabetes :Update on the treatment of type 2
Diabetes Mellitus
 Aktivitas fisik dan olahraga adalah salah satu strategi dasar dalam
pengobatan diabetes mellitus dengan manfaat seperti meningkatkan sensitivitas
jaringan terhadap insulin, mengontrol kadar gula dalam darah, menstabilkan
tekanan darah, memelihara juga bisa menurunkan berat badan, menyehatkan
jantung, memiliki kualitas hidup yang lebih baik, kesejahteraan psikologis, dan
menurunkan depresi (Marín-peñalver et al., 2016).

C. Daftar Pustaka (Sumber Reference)

El Geziry. A., Toble. Y., Al Kadhi. F., Pervaiz .M., & Al Nobani., M. (2018).

Non-PharmacologicalPainManagement.

http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.79689

Marín-peñalver, J. J., Martín-timón, I., Sevillano-collantes, C., Cañizo-gómez, F.

J., Marín-peñalver, J. J., Martín-timón, I., & Cañizo-gómez, F. J. (2016).
Update on the treatment of type 2 diabetes mellitus, 7(17), 354–395.
https://doi.org/10.4239/wjd.v7.i17.354

Milne, N., & Rosa, F. Di. (2019). The diabetes review : A guide to the basics,
23(1), 1–8.

Pinto, S. C. S., Pochapski, M. T., Farago, P. V., & Santos, F. A. (2020).

Liposomal anesthetic gel for pain control during periodontal therapy in
adults : a placebo-controlled RCT Abstract, 1–12.

Zhang, Y. (2018). Effectiveness of Systematic Health Education Model for Type

2.
 .

BAB IV. DIRECTLY OBSERVED PROCEDURAL SKILL (DOPS)

1. Pengkajian tingkat nyeri

a. Definisi
Nyeri adalah aktivitas sensorik dan emosional sebagai manifestasi dari
proses patologis pada tubuh yang kemudian memengaruhi saraf sensorik dan
merusak jaringan. Reaksi ini lantas menimbulkan rasa tidak nyaman, distres,
bahkan derita. Secara umum, nyeri terbagi menjadi nyeri ringan, nyeri
sedang, dan nyeri berat. Lebih spesifik, nyeri digolongkan berdasarkan jenis,
penyebab, komplikasi, dan derajat nyeri.
Jenis nyeri: nyeri nosiseptik, nyeri neurogenik, nyeri psikogenikPenyebab
nyeri: nyeri onkogolik, nyeri non-onkogolik. Komplikasi nyeri: nyeri akut,
nyeri kronik. Derajat nyeri: nyeri ringan, nyeri sedang, nyeri berat Nyeri
 dapat dirasakan di area tertentu dari tubuh, seperti perut, punggung, dan
sebagainya. Pada kondisi penyakit tertentu, seperti fibromyalgia, nyeri bisa
menjalar ke seluruh bagian tubuh. Nyeri dimediasi serabut saraf untuk
mengirimkan impuls ke otak.
- Memperkenalkan diri
- Menjelaskan tujuan dan melakukan kontrak waktu
- Mengkaji tingkat nyeri
b. Wong-Baker Pain Rating Scale adalah metode penghitungan skala nyeri yang
diciptakan dan dikembangkan oleh Donna Wong dan Connie Baker. Cara
mendeteksi skala nyeri dengan metode ini yaitu dengan melihat ekspresi
wajah yang sudah dikelompokkan ke dalam beberapa tingkatan rasa nyeri.
Seperti pada gambar: Raut wajah 1, tidak ada nyeri yang dirasakan. Raut
wajah 2, sedikit nyeri. Raut wajah 3, nyeri. Raut wajah 4, nyeri lumayan
parah. Raut wajah 5, nyeri parah. Raut wajah 6, nyeri sangat parah.Skala
nyeri secara umum digambarkan dalam bentuk nilai angka, yakni 1-10.
Berikut adalah jenis skala nyeri berdasarkan nilai angka yang perlu Anda
ketahui. Skala 0, tidak nyeriSkala 1, nyeri sangat ringan. Skala 2, nyeri
ringan. Ada sensasi seperti dicubit, namun tidak begitu sakit. Skala 3, nyeri
sudah mulai terasa, namun masih bisa ditoleransi. Skala 4, nyeri cukup
mengganggu (contoh: nyeri sakit gigi). Skala 5, nyeri benar-benar
mengganggu dan tidak bisa didiamkan dalam waktu lama. Skala 6, nyeri
sudah sampai tahap mengganggu indera, terutama indera penglihatanS. kala
7, nyeri sudah membuat Anda tidak bisa melakukan aktivitas. Skala 8, nyeri
mengakibatkan Anda tidak bisa berpikir jernih, bahkan terjadi perubahan
perilaku. Skala 9, nyeri mengakibatkan Anda menjerit-jerit dan menginginkan
cara apapun untuk menyembuhkan nyeri. Skala 10, nyeri berada di tahap
yang paling parah dan bisa menyebabkan Anda tak sadarkan diri.
c. Alamat web : https://www.youtube.com/watch?v=6_spuexnTV8
4. Manajemen nyeri dengan teknik napas dalam
1. Siapkan lingkungan dan
posisi yang nyaman
 2. Jelaskan tujuan tindakan
yang akan dilakukan
3. Informed consent
4. Kaji nyeri
5. Instruksikan pasien
untuk tarik nafas, tahan, dan hembuskan melalui mulut
 Alamat web: https://www.youtube.com/watch?v=r6x8KdPZb3c
5. Manajemen nyeri
 Management nyeri non farmakologi
Alat dan bahan
- Buli-buli panas dan sarungnya
- Termos berisi air panas
- Termomerter air panas
- Handuk atau Alas
Prosedur
- Persiapan alat
- Cuci tangan
- Lakukan pemasangan telebih dahulu pada buli-buli panas dengan cara :
mengisi buli-buli dengan air panas, kencangkan penutupnya kemudian
membalik posisi buli-buli berulang-ulang, lalu kosongkan isinya. Siapkan
dan ukur air yang di inginkan (50-60ºc)
- Isi buli-buli dengan air panas sebanyak kurang lebih setengah bagian dari
buli buli tesebut. Lalu keluarkan udaranya dengan cara :
- Letakkan atau tidurkan buli-buli di atas meja atau tempat datar.
- Bagian atas buli-buli di lipat sampai kelihatan permukaan air di leher buli-
buli
- Kemudian penutup  buli-buli di tutup dengan rapat/benar
- Periks apakah buli-buli bocor atau tidak lalu keringkn dengan lap kerja dan
masukkan ke dalam sarung buli-buli
- Bawa buli-buli tersebut ke dekat klien
- Letakkan atau pasang buli-buli pada area yang memerlukan
 - Ganti buli-buli panas setelah 30 menit di pasang dengn air anas lagi, sesuai
yang di kehendaki
- Bereskan alat alat bila sudah selesai
- Cuci tangan
- Dokumentasikan: Note pada kompres dingin hanya mengganti air dingin
dan eskap es dan sarungnya
 Alamat Web : https://www.youtube.com/watch?v=j1erX1qflc4
6. Manajemen Resiko Jatuh
Alamat Web : https://www.youtube.com/watch?v=Hwg17mPQynE
7. Perawatan Luka
- Cuci tangan
- Persiapan alat (handscoen bersih, perlak, bengkok, NaCl, Spuit 50cc, kasa
steril, set medikasi: gunting jaringan, pinset anatomis, cotton bud, penggaris,
hepavic, dressing, gunting perban)
- Perkenalkan diri
- Cek apakah sudah benar pasiennya
- Jelaskan tujuan
- Informed consent
- Posisikan pasien senyaman mungkin
- Jaga privasi pasien dengan menutup sketsel
Prinsip bersih:
- Pakai handscoen bersih
- Taruk perlak
- Buka pembalut luka
- Evaluasi keadaan luka
- Kaji nyeri
- Cleansing dengan tekanan (Spuit 50cc jarum 20G)
- Bersihkan periwound dengan sabun antiseptik
Prinsip steril:
- Cuci tangan
- Siapkan Dressing steril (primary dan secondary)
- Pakai handscoen steril, debridement (sharp)
- Primary dressing (hidrogel: membantu autolisis debridement memberikan
kelembapan, silver dressing: anti bakter, foam cavity: absorban)
- Secondary dresing (Foam + semi occlusive: menyerap eksudat)
- Rapikan alat, cuci tangan
- Dokumentasi
 Alamat web: https://www.youtube.com/watch?v=e0LecJqzAzE