Y DENGAN HALUSINASI
Oleh :
INGGAR FOURUSITA
NIM. 201920461011080
Page 1 of 27
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Y Tanggal Dirawat : tahun 2019
Umur : 40 tahun Tanggal : Kamis, 26
November 2020
Pengkajian
Pendidikan : SMA Ruang Rawat : Paviliun
Agama : Islam Sumber Informasi : Klien
Status : Belum Menikah
Alamat : Japanan, Pasuruan
Pekerjaan :-
Jenis Kel. : Perempuan
No. RM :-
B. ALASAN MASUK
Suka bicara sendiri, dan mengatakan suka melihat bayangan temannya yang
bernama Anik.
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI
Ny. Y mengatakan kecewa saat orang tuanya tidak menjenguk
D. FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya
Tidak
Jika Ya, Jelaskan:
Sebelumnya klien pernah dirawat di RSJ Sidoarjo karena suka berbicara
sendiri
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Keperawatan : Halusinasi
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang Berhasil
Tidak Berhasil
Jelaskan:
Jelaskan:
Page 3 of 27
Gejala : Tidak ada gejala apapun terkait penyakit gangguan
jiwa yang terjadi pada keluarga klien
Riwayat pengobatan : Keluarga klien tidak ada yang pernah mendapatkan
pengobatan
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan yang muncul
pada klien terkait riwayat keluarga klien.
TB : (tidak dikaji) cm
4. Keluhan Fisik:
Tidak
Ya√
Jelaskan :
Klien mengatakan saat ini kulitnya gatal-gatal
5. Pemeriksaan Fisik: (Head to Toe)
Pemeriksaan Wajah
Page 4 of 27
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( +/ - ), Kelopak mata/palpebra oedem (
+ / - ), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ),
peradangan ( + /- ), luka ( + / - ), benjolan ( + / - ), Bulu mata tidak rontok,
Konjunctiva dan sclera tidak mengalami perubahan warna, Warna iris
(cokelat), Reaksi pupil terhadap cahaya (normal), Pupil (isokor), Warna
Kornea (hitam)
Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
(pasien menggunakan masker)
Mulut
Amati bibir : (klien menggunakan masker)
Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / -),
perubahan warna ( + / -), massa ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + /-),
posisi trakea (simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )
Pemeriksaan Thoraks/Dada
Page 5 of 27
Pemeriksaan Paru
Bentuk torak (Normal chest),
Susunan ruas tulang belakang (normal),
Bentuk dada (simetris),
Keadaan kulit (tidak ada masalah)
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung
(+/ - )
Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (datar), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan ( + / -)
,Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ / -),
terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
Palpasi
Oedem:
Page 6 of 27
Pemeriksaan Kulit/ Integumen
Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit (sawo
matang), tidak ada luka bakar, cyanotik ( + / -)
Palpasi : Tekstur (kasar), Turgor/Kelenturan (baik), Lemak subcutan (tebal),
nyeri tekan ( + / - )
Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata), rontok (+/-), warna rambut hitam,
Alopesia (+ / - ), Hirsutisme ( + / - )
Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : bentuk oval, kuku kotor
Jelaskan:
Diagnose Keperawatan: defisit perawatan diri
Page 7 of 27
F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Tn. C Ny.B
Tn. T Ny.A
Tn. G Ny.Y
Page 8 of 27
2. Keterangan Gambar
Klien merupakan anak sulung dari 2 bersaudara. Klien belum menikah. Orang
tua klien masih ada. Sebelum sakit klien tinggal bersama kedua orang tuanya.
3. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuh.
b. Identitas
Di dalam keluarganya, klien merupakan seorang anak.
c. Peran
Peran Ny. Y sebagai anak yaitu pernah bekerja di pabrik untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
d. Ideal Diri
Saat ini klien berharap ingin pulang, ingin jualan mie, kerja di pasar Turi
sebagai penjaga toko.
e. Harga Diri
Klien merasa kecewa dengan dirinya, karena orang tua tidak pernah menjenguk.
Merasa malu untuk berkenalan kepada teman-temannya
Diagnosa Keperawatan: Harga diri rendah kronis
4. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/ terdekat:
Klien mengatakan bahwa orang terdekatnya di UPT Pasuruan yaitu mbak
Sumarni
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:
Kegiatan klien di UPT yaitu menyapu dan senam bersama.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang
lain.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan yang muncul
pada klien terkait hubungan social.
5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
(tidak terkaji)
b. Kegiatan Ibadah
Ny. Y beragama islam. Selama di UPT klien tidak pernah sholat dan
Page 9 of 27
berdoa.
Jelaskan:
Page 10 of 27
cukup baik.
Limitasi: Tidak ada masalah dengan limitasi atau batasan pada diri klien.
Penilaian terhadap realita: Klien merasa melihat sosok temannya yaitu
Anik.
Diagnose Keperawatan: Halusinasi
3. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan:
Klien tidak ada masalah dengan orientasi waktu, tempat, maupun orang
(Tidak ada disorientasi)
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan yang muncul
terkait orientasi klien.
4. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Lain-lain
Jelaskan:
Jelaskan:
Jelaskan:
Klien tidak mengalami peningkatan pada aktivitas motoriknya.
Diagnose Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan yang muncul
pada klien terkait aktivitas motoriknya.
6. Afek dan Emosi
Adekuat
Page 12 of 27
Tumpul
Merasa kesepian
Apatis
Marah
Dangkal/ datar
Inadekuat
Labil
Anhedonia
Eforia
Ambivalensi
Depresi/ sedih
Cemas (Ringan, Sedang, Berat dan Panik)
Jelaskan:
Emosi pasien datar datar saja
Ilusi
Ada
Tidak ada
Depersonalisasi
Ada
Tidak ada
Derealisasi
Page 13 of 27
Ada
Tidak ada
Jelaskan:
Page 14 of 27
Saat menjawab pertanyaan, jawaban klien terkadang tidak ada hubungan
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan yang
muncul terkai arus pikir klien
b. Isi Pikir
Obsesif
Ekstasi
Fantasi
Alienasi
Pikiran bunuh diri
Preokupasi
Pikiran isolasi social
Ide yang terkait
Pikiran rendah diri
Pesimisme
Pikiran magis
Pikiran curiga
Fobia, sebutkan___ _ _ __
Waham:
Agama
Somatic/ hipokondria
Kebesaran
Kejar/ curiga
Nihilistic
Dosa
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir
Lain-lain:_ _
c. Bentuk Pikir
Realistik
Page 15 of 27
Non realistik
Dereistik
Otistik
Tidak ada masalah yang terjadi pada isi dan bentuk pikir klien
Diagnose Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan yang
muncul terkait isi pikir dan bentuk pikir klien.
9. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensive
Curiga
Jelaskan:
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan:
Jelaskan:
Klien dapat makan secara mandiri
Page 17 of 27
2. BAB/ BAK
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan:
Klien tidak membutuhkan bantuan untuk melakukan BAB dan BAK
3. Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan:
Klien bisa mandi secara mandiri
4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan:
Klien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri
Jelaskan:
Klien tidak memiliki gangguan istirahat dan tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan:
Page 18 of 27
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Perawatan pendukung
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
bermain bersama cucu
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain ;
Jelaskan:
Page 19 of 27
I. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Minciderai diri
Lain-laki: Lain-lain:
Page 20 of 27
Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan:
Klien tidak memiliki masalah yang berkaitan dengan pengetahuan
Diagnose keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan yang terkait
L. ASPEK MEDIS
Diagnosis medik:
Halusinasi
Pemeriksaan laboratorium
Page 21 of 27
Terapi medik:
Tanggal: 26 November 2016
Nama Obat Dosis Obat Dosis Pemberian Indikasi Kontraindikasi
Trifluoperazine 2 x 1 hari 5 mg skizofrenia, Pasien koma,
gangguan hipotensi,
ansietas berat depresi, tumor,
nonpsikotik, ibu hamil
dan antiemetik
100mg psikosis, riwayat
gangguan hipersensitivitas
Chlorpromazine 1 x 1 hari
perilaku terhadap
fenotiazin
Page 22 of 27
M. POHON MASALAH
Ketidakberdayaan
Causa
Page 23 of 27
O. ANALISA DATA
DO ; bicara sendiri
Page 24 of 27
Diagnosa Hari/ Hari/
No Keperawatan Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI) Tang Implementasi Tang Evaluasi
(SDKI) gal gal
1. Gangguan Setelah dilakukan Manajemen Halusinasi - Memonitor S : Pasien
persepsi sensori: intervensi keperawatan (1.09288) perilaku yang mengatakan jika
Halusinasi 1x2 jam maka Persepsi Observasi mengindikasi melihat bayangan
(D.0087) Anik mengatakan
Sensori (L.09083) - Monitor perilaku yang halusinasi
“Anik kamu tidak
membaik dengan kriteria mengindikasi - Memonitor dan nyata, disini saya
hasil ; halusinasi sesuaikan tingkat sudah mendapat
1. Verbalisasi melihat - Monitor dan sesuaikan aktivias dan teman baru”
bayangan menurun tingkat aktivias dan stimulasi
(5) stimulasi lingkungan 26/11 lingkungan 26/11 O :
/20 Memonitor isi /20 - verbalisasi
- Monitor isi halusinasi -
melihat
Terapeutik halusinasi
bayangan
- Pertahankan - Mempertahankan sedang (3)
lingkungan yang aman lingkungan yang
- Diskusikan perasaan aman A : Masalah teratasi
dan respons terhadap - Mendiskusikan sebagian
halusinasi perasaan dan
respons terhadap P : Lanjutkan
Edukasi halusinasi intervensi (SP 4)
- Anjurkan memonitor - Menganjurkan
sendiri situasi memonitor sendiri
terjadinya halusinasi situasi terjadinya
- Anjurkan bicara pada halusinasi
orang yang percaya - Menganjurkan
untuk memberi bicara pada orang
dukungan dan umpan yang percaya untuk
balik korektif terhadap memberi dukungan
halusinasi dan umpan balik
Page 25 of 27
- Anjurkan melakukan korektif terhadap
distraksi halusinasi
- Ajarkan pasien cara - Menganjurkan
mengontrol halusinasi melakukan distraksi
- Menganjurkan
pasien cara
mengontrol
halusinasi
Melakukan SP 1:
mengajarkan
mengontrol halusinasi
halusinasi dengan
menghardik
Melakukan SP 2:
Melatih pasien minum
obat secara teratur
Melakukan SP 3:
Melatih pasien
mengontrol halusinasi
dengan bercakap-
cakap
Melakukan SP 4:
Melatih mengontrol
halusinasi dengan
melakukan aktivitas
Page 26 of 27
Page 27 of 27