LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN JIWA

PANSS EC

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Keperawatan Jiwa

Oleh :

MEGA DWI ANGGRAENI

NIM. 201920461011089

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2020
A. Definisi

PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) ialah salah satu instrumen

penilaian yang paling penting untuk pasien dengan gangguan jiwa berat/skizofrenia

(Obermeier, et al., 2011). Positive and Negative Syndrome Scale - Excited

Component (PANSS-EC) diukur dengan cara memberikan nilai pada komponen gaduh

gelisah, ketegangan, permusuhan, tidak kooperatif, dan pengendalian impuls. PANSS-EC

adalah instrumen yang digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan perilaku agresif

atau agitasi. Hasil dari evaluasi PANSS-EC dapat digunakan untuk menentukan

pendekatan terapi pada pasien (Vieta E, Garriga M, Cardete L, Bernardo M, Lombraña

M, Blanch J, 2017).

Agitasi dan perilaku agresif, terutama akibat gangguan psikiatri, cukup sering

ditemukan di instalasi gawat darurat dan unit psikiatri. Agitasi dan perilaku agresif pada

pasien dengan psikosis bisa muncul dalam bentuk peningkatan aktivitas motorik dan

aktivasi emosional (Vieta E, Garriga M, Cardete L, Bernardo M, Lombraña M, Blanch J,

2017). Pada kondisi gawat darurat, ada risiko untuk terjadinya cedera pada pasien dan

petugas. Untuk itu diperlukan tindakan yang cepat dan efektif untuk meminimalkan

risiko, serta mencegah eskalasi agresi menjadi perilaku kekerasan.

 PANSS-EC menilai berbagai komponen aktivitas motorik dan aktivasi emosional

pada pasien. Penelitian menunjukkan bahwa PANSS-EC merupakan skala yang valid dan

efektif dalam penilaian agitasi dan perilaku agresif. PANSS-EC juga bisa digunakan

untuk monitoring dan evaluasi penatalaksanaan pasien dengan agitasi atau agresi (Bauer

JØ, Stenborg D, Lodahl T, Mønsted MM, 2016).

B. Indikasi Penggunaan PANSS-EC

Agitasi dan perilaku agresif biasanya merupakan satu rangkaian peristiwa yang

berkelanjutan. Etiologinya bisa gangguan psikiatri atau gangguan organik lainnya. Bila

kondisi pasien menyebabkan dokter sulit untuk menyingkirkan kemungkinan adanya

gangguan organik, maka sebaiknya diasumsikan bahwa perilaku pasien disebabkan oleh

gangguan organik. Contoh gangguan psikiatri yang dapat menyebabkan agitasi dan

perilaku agresif adalah depresi, skizofrenia, dan alkoholisme.

C. Gangguan Organik

Agitasi dan perilaku agresif yang disebabkan oleh gangguan organik biasanya :

• Mempunyai onset akut atau subakut

• Biasanya pada pasien berusia tua

• Tanpa riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

• Perjalanan penyakitnya fluktuatif

• Seringkali juga ditemukan gangguan kesadaran, disorientasi waktu dan tempat,

perubahan parameter fisik

• Dapat disertai gangguan kognitif, waham, dan/atau halusinasi visual

D. Gangguan Psikiatri

Agitasi dan perilaku agresif karena gangguan psikiatri seringkali :

• Mempunyai onset akut atau subakut, tapi tidak disertai dengan perubahan tingkat

kesadaran

• Seringkali ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

• Perjalanan penyakitnya cenderung stabil progresif

 Untuk melakukan penegakan diagnosis dengan baik, maka pasien perlu terlebih

dahulu ditenangkan. Tanda dan gejala yang mengindikasikan adanya agitasi atau perilaku

agresif ditampilkan pada Tabel 1.

Tabel 1. Tanda-Gejala Agitasi dan Perilaku Agresif

Tipe Tanda dan gejala

1. Perilaku bermusuhan (kombatif)

2. Perilaku yang tidak sesuai dengan lingkungan tanpa

tujuan yang jelas

3. Hiperaktivitas terhadap stimulus

4. Ketidakmampuan untuk duduk diam atau tenang

5. Gerak tubuh yang berlebihan

6. Ekspresi wajah yang tegang atau marah

7. Pandangan mata yang terkesan mengancam atau

menentang

8. Nada bicara yang tinggi, diam atau tidak mau menjawab

Perubahan pertanyaan

Perilaku 1). Agresi

1. Fluktuasi dalam hal tingkat kesadaran

2. Gangguan orientasi waktu dan tempat

3. Kecenderungan mengalami frustasi

Perubahan 4. Kesulitan dalam mengantisipasi konsekuensi dari perbuatannya

kognitif 5. Isi pikir yang berupa waham dan atau halusinasi

Perubahan 1. Demam

parameter fisik 2. Takikardi

3. Takipnea

4. Berkeringat secara berlebihan

5. Tremor
 6. Tanda-tanda neurologis, seperti kesulitan berjalan

E. Komponen dan Cara Penilaian PANSS-EC

Positive and Negative Syndrome Scale - Excited Component (PANSS-EC)

merupakan salah satu instrumen penilaian agresivitas dan agitasi yang sederhana dan

mudah diaplikasikan. PANSS-EC terdiri dari 5 item penilaian, yaitu gaduh gelisah,

ketegangan, permusuhan, ketidak kooperatifan, dan pengendalian impuls yang buruk.

Masing-masing item mempunyai skala penilaian berikut:

 1 (tidak ditemukan)

 2 (minimal, patologis diragukan)

 3 (ringan)

 4 (sedang)

 5 (agak berat)

 6 (berat)

 7 (sangat berat)

Penilaian didasarkan atas observasi selama anamnesis dengan pasien dan atau

berdasarkan laporan keluarga. Skor dari kelima item kemudian dijumlahkan sehingga

didapatkan rentang antara 5-35.

F. Gaduh Gelisah

Gaduh gelisah adalah hiperaktivitas yang ditampilkan dalam bentuk percepatan

perilaku motorik, peningkatan respons terhadap stimulus, waspada berlebihan, atau

labilitas alam perasaan yang berlebihan. Poin ini dinilai dengan manifestasi perilaku

selama anamnesis dan juga laporan perawat atau keluarga tentang perilaku.

1. Tidak ditemukan adanya gaduh gelisah

2. Gaduh gelisah minimal, keadaan patologis diragukan

3. Ringan : cenderung sedikit agitatif, waspada berlebihan, atau sedikit mudah

terangsang selama anamnesis, tetapi tanpa episode gaduh gelisah yang jelas atau

labilitas alam perasaan yang mencolok.

 4. Sedang : agitasi atau mudah terangsang yang jelas terbukti selama anamnesis,

mempengaruhi pembicaraan dan mobilitas umum atau ledakan-ledakan episodik yang

terjadi secara sporadik

5. Agak berat : tampak hiperaktivitas yang bermakna, atau sering terjadi ledakan-ledakan

atau aktivitas motorik yang menyebabkan kesulitan bagi pasien tetap duduk untuk

waktu yang lebih lama dari beberapa menit dalam setiap kesempatan

6. Berat : gaduh gelisah yang mencolok mendominasi anamnesis, membatasi perhatian,

sedemikian rupa sehingga mempengaruhi fungsi sehari-hari, seperti makan dan tidur

7. Sangat berat : gaduh gelisah yang mencolok, secara serius mempengaruhi kegiatan

makan dan tidur, serta jelas tidak memungkinkan interaksi interpersonal, percepatan

bicara, dan aktivitas motorik dapat menimbulkan inkoherensi dan kelelahan

G. Ketegangan

Ketegangan didefinisikan sebagai manifestasi yang jelas tentang ketakutan,

ansietas, dan agitasi, seperti kekakuan, tremor, keringat berlebihan, dan ketidaktenangan.

Poin ini dinilai berdasarkan laporan lisan yang membuktikan adanya anxietas dan derajat

keparahan. Manifestasi fisik ketegangan dapat dilihat selama anamnesis.

1. Tidak ditemukan adanya ketegangan

2. Ketegangan minimal, keadaan patologis diragukan

3. Ringan : postur dan gerakan-gerakan yang menunjukkan kekhawatiran ringan,

ketidaktenangan yang sesekali timbul, perubahan posisi, dan tremor tangan yang halus

dan cepat

4. Sedang : suatu penampilan yang nyata-nyata gelisah yang terbukti dari adanya

berbagai manifestasi, seperti perilaku tidak tenang, tremor tangan yang nyata, keringat

berlebihan, dan manerisme karena gugup

5. Agak berat : ketegangan yang berat yang dibuktikan oleh berbagai manifestasi, seperti

gemetar karena gugup, keringat yang berlebihan, dan ketidaktenangan. Tetapi perilaku

selama anamnesis tidak terpengaruh secara bermakna

 6. Berat : ketegangan berat sehingga interaksi interpersonal terganggu. Misalnya pasien

terus menerus bergerak, tidak dapat tetap duduk untuk waktu yang lama, atau

menunjukkan hiperventilasi

7. Sangat berat : ketegangan yang sangat mencolok yang dimanifestasikan sebagai tanda-

tanda panik atau percepatan gerakan motorik kasar, seperti langkah cepat yang gelisah

dan ketidakmampuan untuk tetap duduk tenang dalam waktu lebih lama dari satu

menit, sehingga anamnesis tidak bisa dilanjutkan

H. Permusuhan

Permusuhan didefinisikan sebagai ekspresi verbal dan nonverbal tentang

kemarahan dan kebencian, termasuk sarkasme, perilaku pasif agresif, caci maki, dan

penyerangan. Poin dinilai berdasarkan perilaku interpersonal yang diamati selama

anamnesis dan laporan oleh perawat atau keluarga.

1. Tidak ditemukan adanya permusuhan

2. Permusuhan minimal, keadaan patologis diragukan

3. Ringan : melampiaskan kemarahan secara tidak langsung atau ditahan, seperti

sarkasme, sikap tidak sopan, ekspresi bermusuhan, dan kadang-kadang iritabilitas

4. Sedang : adanya sikap bermusuhan yang nyata, sering memperlihatkan iritabilitas, dan

ekspresi kemarahan atau kebencian yang langsung

5. Agak berat : pasien sangat mudah marah dan kadang-kadang memaki dengan kata-

kata kasar atau mengancam

6. Berat : tidak kooperatif dan mencaci maki dengan kasar atau mengancam, khususnya

dalam upaya mempengaruhi pemeriksa, dan berdampak serius terhadap hubungan

sosial. Pasien dapat beringas dan merusak tapi tidak menyerang orang lain secara fisik

7. Sangat berat : kemarahan yang hebat yang mengakibatkan subyek sangat tidak

kooperatif, menghalangi interaksi, atau secara episodik melakukan penyerangan fisik

terhadap orang lain

I. Tidak Kooperatif
 Aktif menolak untuk patuh terhadap keinginan tokoh bermakna termasuk

pemeriksa, staf rumah sakit atau keluarga yang mungkin disertai dengan rasa tidak

percaya, defensif, keras kepala, negativistik, penolakan terhadap otoritas, hostilitas, atau

membangkang. Dinilai melalui perilaku interpersonal yang diobservasi selama anamnesis

dan juga dilaporkan oleh perawat atau keluarga.

1. Tidak ditemukan adanya ketidak kooperatifan

2. Tidak kooperatif minimal, keadaan patologis diragukan

3. Ringan : patuh tapi disertai sikap marah, tidak sabar, atau sarkasme, mungkin ada

penolakan yang tidak mengganggu penyelidikan terhadap masalah-masalah sensitif

selama anamnesis

4. Sedang : kadang-kadang terdapat penolakan langsung untuk patuh terhadap tuntutan

sosial yang normal, seperti merapikan tempat tidur atau mengikuti kegiatan sesuai

jadwal. Pasien mungkin memproyeksikan hostilitas, defensif, atau bersifat negatif,

tetapi biasanya masih dapat diatasi

5. Agak berat : pasien seringkali tidak patuh terhadap tuntutan lingkungan dan mungkin

sering disebut sebagai orang yang mempunyai masalah sikap yang serius. Ketidak

kooperatifan tercermin jelas dalam sikap defensif atau iritabilitas terhadap pemeriksa

dan mungkin tidak bersedia menghadapi banyak pertanyaan

6. Berat : pasien sangat tidak kooperatif, negativistik, dan mungkin membangkang.

Menolak untuk patuh terhadap sebagian besar tuntutan sosial dan mungkin tidak mau

memulai atau mengikuti anamnesis sepenuhnya

7. Sangat berat : resistensi aktif yang jelas berdampak serius terhadap hampir seluruh

fungsi. Pasien mungkin menolak untuk ikut berpartisipasi dalam aktivitas sosial

apapun, mengurus kebersihan diri, bercakap-cakap dengan keluarga, dan bahkan untuk

berpartisipasi dalam anamnesis yang singkat sekalipun

J. Pengendalian Impuls yang Buruk

Gangguan pengaturan dan pengendalian impuls yang mengakibatkan pelepasan

ketegangan dan emosi yang tiba-tiba tidak teratur, sewenang-wenang, atau tidak terarah
 tanpa merisaukan konsekuensinya. Dinilai berdasarkan perilaku selama anamnesis dan

yang dilaporkan perawat atau keluarga.

1. Tidak ditemukan adanya pengendalian impuls yang buruk

2. Minimal, patologis diragukan

3. Ringan : pasien cenderung mudah marah dan frustasi bila menghadapi stress atau

pemuasannya ditolak, tapi jarang bertindak impulsif

4. Sedang : dengan provokasi minimal, pasien menjadi marah dan mencaci maki.

Mungkin sesekali mengancam, merusak, atau terdapat satu-dua episode yang

melibatkan konfrontasi fisik atau perselisihan ringan

5. Agak berat : pasien memperlihatkan episode impulsif yang berulang-ulang termasuk

mencaci maki, merusak harta benda, atau ancaman fisik. Mungkin ada satu atau dua

episode yang melibatkan serangan serius sehingga pasien perlu diisolasi, difiksasi,

atau bila perlu diberikan sedasi

6. Berat : pasien sering menunjukkan agresivitas secara impulsif, mengancam, menuntut,

dan merusak, tanpa mempertimbangkan konsekuensinya. Menunjukkan perilaku

menyerang dan mungkin juga serangan seksual, atau berperilaku yang merupakan

respon terhadap perintah yang bersifat halusinasi

7. Sangat berat : pasien memperlihatkan serangan yang nyata mengancam keselamatan

orang, penyerangan seksual, perilaku brutal yang berulang, atau perilaku menyakiti

diri sendiri.

K. Interpretasi PANSS-EC

Setelah dilakukan penilaian untuk skor masing-masing item penilaian selama

anamnesis, skor dari kelima item penilaian dijumlahkan. Interpretasi skor PANSS-EC di

Indonesia masih berbeda-beda pada setiap pusat layanan kesehatan, namun secara garis

besar guideline yang digunakan sebagai berikut:

1. Skor ≥ 10 – 14

Skor PANSS-EC > 10 - 14 dan salah satu atau lebih komponen mempunyai skor > 4,

maka ini adalah indikasi untuk dilakukan intervensi medis.

  Dilakukan de-eskalasi melalui persuasi verbal. Bila de-eskalasi gagal menenangkan

pasien, maka pertimbangkan pemberian antipsikotik oral (haloperidol 0,5 mg) atau

benzodiazepine oral (lorazepam 0,5 mg)

 Observasi 30 menit (dewasa) atau 15 menit (anak dan remaja). Apabila tidak ada

perbaikan/terjadi peningkatan gejala, maka lakukan tindakan sesuai skor saat itu

2. Skor ≥15 – 19

Skor PANSS-EC > 15 - 19 dan salah satu atau lebih komponen mempunyai skor > 5

atau risiko menyakiti diri sendiri atau orang lain, maka ini adalah indikasi untuk rawat

inap.

 Dilakukan chemical restriction dengan injeksi haloperidol i.m. 5 mg untuk dewasa.

Untuk anak dan remaja usia < 12 tahun diberikan 0,025-0,075 mg/kgBB/kali

(maksimal 2,5 mg/kali) dan  usia > 12 tahun diberikan dosis 2,5 – 5 mg per kali.

Observasi selama 30 menit, injeksi boleh diulang tiap 30 menit sampai tercapai

dosis maksimal 30 mg

 Pilihan lainnya adalah injeksi olanzapine i.m. 10 mg untuk dewasa dan 2,5 -5 mg

untuk anak dan remaja. Observasi selama 2 jam, injeksi dapat diulang sampai dosis

maksimal 30 mg (dewasa) dan 10 mg (anak dan remaja)

 Evaluasi apabila terjadi peningkatan skor dan monitoring efek samping obat (anak

dan remaja lebih mudah mengalami extrapyramidal syndrome)

3. Skor ≥ 20

Skor PANSS-EC > 20 dan salah satu atau lebih komponen mempunyai skor > 5

adalah indikasi untuk seklusi.

 Diberikan injeksi kombinasi dari haloperidol 5 mg i.m dan diazepam 5 mg i.v.

Untuk anak dan remaja, dosis diazepam adalah 0,1 mg/kgBB/kali. Dapat diulang

sampai dosis maksimal diazepam 20 mg. Dosis maksimal diazepam per kali

pemberian adalah 10 mg. Evaluasi apabila terjadi peningkatan skor dan monitoring

efek samping obat (penurunan kesadaran atau distress pernafasan)

Bila agitasi masih belum bisa dikendalikan, maka pertimbangkan untuk restraint fisik.

  Evaluasi adanya luka atau cedera pada area yang akan diikat

 Pilih bahan pengikat yang aman dan nyaman dari kain katun.

 Pengikatan sebaiknya dilakukan oleh beberapa orang, dimana ada yang bertugas

memegang kepala dan masing-masing ekstremitas.

 Pengikatan dilakukan di tengah tempat tidur, dengan posisi kaki lurus, satu tangan

di samping badan dan tangan yang lain di atas kepala.

 Ikatan sebaiknya tidak terlalu kencang dan tidak terlalu longgar, dan berikan bantal

di kepala.

 Lakukan monitoring setiap 15 menit

L. Kesimpulan

Positive and Negative Syndrome Scale - Excited Component (PANSS-EC) diukur

dengan cara memberikan nilai pada komponen gaduh gelisah, ketegangan, permusuhan,

tidak kooperatif, dan pengendalian impuls. PANSS-EC adalah instrumen yang digunakan

untuk mengevaluasi pasien dengan perilaku agresif atau agitasi.

Masing-masing item mempunyai skala penilaian antara 1-7 dengan total skor

antara 5-35. Total skor antara 25-35 menunjukkan indikasi untuk rawat inap. Interpretasi

skor PANSS-EC di Indonesia masih berbeda-beda pada setiap pusat layanan kesehatan.

Secara umum, apabila didapatkan salah satu komponen ≥4 atau total skor ≥10, maka

sudah indikasi untuk dilakukan intervensi medis. Intervensi awalnya dilakukan dengan

pendekatan verbal dan menggunakan obat oral. Jika tidak memungkinkan, maka

digunakan obat injeksi atau bahkan restrain fisik.

POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
Informasi Pasien

Pasien Tgl Tgl Bln Tahun Waktu Jam Menit

Catatan pribadi

Prosedur Penilaian

Berikan cek pada box disamping.

P1. WAHAM

Keyakinan yang tidak mempunyai dasar, tidak realistik dan aneh (idiosinkratik).

Dasar penilaian : Isi pikiran yang diekspresikan dalam wawancara dan pengaruhnya

terhadap relasi sosial dan perilaku.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Ada satu atau dua waham yang samar-samar, tidak

terkristalisasi, dan tidak bertahan. Waham tidak mempengaruhi proses

pikir, relasi sosial atau perilaku.

4. Sedang – Adanya rangkaian waham yang bentuknya kurang jelas dan

tidak stabil atau beberapa waham yang berbentuk jelas, yang kadang-

kadang mempengaruhi proses pikir, relasi sosial atau perilaku.

5. Agak berat – Adanya beberapa waham yang berbentuk jelas, yang

13
 dipertahankan dan kadang-kadang mempengaruhi proses pikir, relasi

sosial atau perilaku.

6. Berat – Adanya suatu susunan waham yang stabil, yang

terkristalisasi, mungkin sistematik, dipertahankan, dan jelas

mempengaruhi proses pikir, relasi sosial dan perilaku.

7. Sangat berat – Adanya suatu susunan waham yang stabil, sangat

sistematik, atau sangat banyak dan yang mendominasi bidang (facet)

utama kehidupan pasien. Sering kali mengakibatkan tindakan yang tidak

serasi dan tidak bertanggung jawab, yang bahkan membahayakan

keamanan pasien atau orang lain.

P2. Kekacauan Proses Pikir (Conceptual Disorganization)

Kekacauan proses pikir ditandai oleh putusnya tahapan penyampaian maksud, misalnya

sirkumstansial, tangensial, asosiasi longgar, tidak berurutan, ketidaklogisan yang parah,

atau putusnya arus pikir.

Dasar penilaian : Proses pikir kognitif verbal yang diamati selama wawancara.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – proses pikir sirkumstansial, tangensial atau paralogikal.

Adanya kesulitan dalam mengarahkan ketujuan dan kadang-kadang

asosiasi longgar dapat dijumpai di bawah tekanan.

14
 4. Sedang – mampu memusatkan pikiran bila komunikasi singkat dan

terstruktur, tetapi menjadi longgar atau tidak relevan bila menghadapi

komunikasi yang lebih kompleks atau bila di bawah tekanan minimal.

5. Agak berat – secara umum mengalami kesulitan dalam menata pikiran

yang terbukti dalam bentuk sering tidak relevan, tidak ada hubungan,

atau asosiasi longgar bahkan walaupun tanpa tekanan.

6. Berat – proses pikir (thinking) sangat menyimpang dan pada dasarnya

(internally) tidak konsisten, mengakibatkan tidak relevan yang parah dan

kekacauan proses piker, yang hampir terjadi terus menerus.

7. Sangat berat – pikiran (thought) sangat kacau sehingga menjadi

inkoheren. Asosiasi longgar yang sangat jelas, yang mengakibatkan

kegagalan total dalam komunikasi, misalnya :”word-salad” atau

mutisme.

P3. Perilaku Halusinasi

Laporan secara verbal atau perilaku yang menunjukkan persepsi yang tidak dirangsang

oleh stimuli luar. Dapat terjadi halusinasi pendengaran, penglihatan, penciuman atau

somatik.

Dasar penilaian : Laporan verbal dan manifestasi fisik selama wawancara, dan juga

perilaku yang dilaporkan oleh perawat atau keluarga.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

15
 3. Ringan – suatu atau dua halusinasi yang jelas tetapi jarang timbul, atau

beberapa abnormalitas yang samar-samar lainnya yang tidak

mengakibatkan penyimpangan (distorsi) proses pikir atau perilaku.

4. Sedang – Sering ada halusinasi tetapi tidak terus menerus, dan proses

pikir serta perilaku pasien hanya sedikit terpengaruh.

5. Agak berat – Halusinasi sering, dapat meliputi lebih dari satu organ

sensoris dan cenderung menyimpangkan proses pikir dan/atau

mengacaukan perilaku. Pasien dapat memiliki interpretasi bersifat

waham atas pengalamannya ini dan bereaksi terhadapnya secara

emosional, serta kadang-kadang juga secara verbal.

6. Berat – Halusinasi hampir terus menerus ada, mengakibatkan

kekacauan berat pada proses pikir dan perilaku. Pasien menganggapnya

sebagai persepsi nyata dan fungsinya terganggu oleh seringnya bereaksi

secara emosional dan verbal terhadapnya.

7. Sangat berat – pasien hampir secara total mengalami preokupasi dengan

halusinasi, yang jelas mendominasi proses pikir dan perilaku.

Halusinasi diikuti oleh interpretasi bersifat waham yang kaku dan

memacu timbulnya respons verbal dan perilaku, termasuk kepatuhan

terhadap halusinasi perintah.

P4. Gaduh Gelisah (Excitement)

Hiperaktifitas yang ditampilkan dalam bentuk percepatan perilaku motorik,

peningkatan respons terhadap stimulasi, waspada berlebihan (hypervigilance) atau

labilitas alam perasaan (mood) yang berlebihan.

16
Dasar penilaian : Manifestasi perilaku selama wawancara dan juga laporan perawat atau

keluarga tentang perilaku

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Cenderung sedikit agitatif, waspada berlebihan, atau sedikit

mudah terangsang (overaroused) selama wawancara, tetapi tanpa

episode yang jelas dari gaduh, gelisah atau labilitas alam perasaan

yang mencolok. Pembicaraan mungkin sedikit mendesak.

4. Sedang – Agitasi atau mudah terangsang yang jelas terbukti selama

wawancara, mempengaruhi pembicaraan dan mobilitas umum atau

ledakan-ledakan episodic yang terjadi secara sporadic.

5. Agak berat – Tampak hiperaktifitas yang bermakna, atau sering terjadi

ledakan-ledakan atau aktivitas motorik, yang menyebabkan

kesulitan bagi pasien tetap duduk untuk waktu yang lebih lama dari

beberapa menit dalam setiap kesempatan.

6. Berat – Gaduh gelisah yang mencolok mendominasi wawancara,

membatasi perhatian, demikian rupa sehingga mempengaruhi fungsi

sehari-hari seperti makan dan tidur.

7. Sangat berat – Gaduh gelisah yang mencolok, secara serius

mempengaruhi kegiatan makan dan tidur, serta jelas tidak

memungkinkan interaksi interpersonal. Percepatan pembicaraan dan

17
 aktivitas motorik dapat menimbulkan inkoherensi dan kelelahan.

P5. Waham Kebesaran

Pendapat tentang diri sendiri yang berlebihan dan keyakinan tentang superioritas yang

tidak realistic, termasuk waham tentang kemampuan diri yang luar biasa, kekayaan,

pengetahuan, kemashyuran, kekuasaan dan kebajikan moral.

Dasar penilaian : Isi pikiran yang diekspresikan selama wawancara dan pengaruhnya

terhadap perilaku.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Terdapat luapan-luapan atau kesombongan tetapi tanpa

waham kebesaran yang jelas.

4. Sedang – perasaan superior yang jelas dan tidak realistic terhadap

orang lain. Bisa terdapat beberapa waham yang kurang berbentuk

tentang kekhususan status diri atau kemampuan tetapi tidak bertindak

sesuai.

5. Agak berat – waham-waham jelas yang diekspresikan, tentang

kehebatan kemampuan, status atau kekuasaan dan mempengaruhi

sikap tetapi tidak mempengaruhi perilaku.

6. Berat – waham-waham jelas yang diekspresikan, tentang superioritas

luar biasa, meliputi lebih dari satu parameter (kekayaan, pengetahuan,

kemashyuran dll) khususnya mempengaruhi interaksi dan mungkin

18
 bertindak sesuai.

7. Sangat berat – proses pikir, interaksi dan perilaku didominasi

oleh pelbagai waham tentang kemampuan diri yang menakjubkan,

kekayaan, pengetahuan, kemashyuran, kekuasaan dan/atau ketinggian

moral yang bias sampai berkualitas aneh (bizzare).

P6. Kecurigaan/ Kejaran.

Ide-ide kejaran yang tidak realistic atau berlebihan, yang tercermin dalam sikap

berjaga- jaga, sikap tidak percaya, kewaspadaan yang berlebihan berdasarkan kecurigaan

atau waham jelas bahwa orang lain berniat mencelakakan.

Dasar penilaian : Isi pikiran yang diekspresikan dalam wawancara dan pengaruhnya

terhadap perilaku.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Adanya sikap berjaga-jaga atau bahkan sikap tidak percaya

yang diperlihatkan, tetapi pikiran, interaksi dan perilaku hanya sedikit

terpengaruh.

4. Sedang – Terdapat ketidakpercayaan yang jelas dan mengganggu

wawancara dan/atau perilaku, tetapi tidak terdapat bukti tentang

adanya waham-waham kejaran. Kemungkinan lain, bias ada petunjuk

tentang waham kejaran yang samara-samar bentuknya, tetapi

tampaknya tidak mempengaruhi sikap pasien atau relasi interpersonal.

19
 5. Agak berat – Pasien memperlihatkan ketidakpercayaan yang mencolok,

mengarah pada pemutusan relasi interpersonal atau jelas ada waham-

waham kejaran yang sedikit berdampak terhadap relasi

interpersonal dan perilaku.

6. Berat – waham-waham kejaran pervasive yang nyata yang mungkin

sistematik dan secara bermakna mempengaruhi relasi interpersonal.

7. Sangat berat – rangkaian waham-waham kejar yang

sistematik mendominasi proses piker pasien, relasi social dan

perilaku.

P7. Permusuhan

Ekspresi verbal dan nonverbal tentang kemarahan dan kebencian, termasuk sarkasme,

perilaku pasif, caci maki dan penyerangan.

Dasar penilaian : perilaku interpersonal yang diamati selama wawancara dan laporan oleh

perawat atau keluarga.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – melampiaskan kemarahan secara tidak langsung atau ditahan,

seperti sarkasme, sikap tidak sopan, ekspresi bermusuhan, dan kadang-

kadang iritabilitas.

4. Sedang – Adanya sikap bermusuhan yang nyata, sering

memperlihatkan iritabilitas dan ekspresi kemarahan atau kebencian

20
 yang langsung.

5. Agak berat – pasien sangat mudah marah dan kadang-kadang memaki

dengan kata-kata kasar atau mengancam.

6. Berat – Tidak kooperatif dan mencaci maki dengan kasar atau

mengancam khususnya mempengaruhi wawancara, dan berdampak

serius terhadap relasi social. Pasien dapat beringas dan merusak

tetapi tidak menyerang orang lain secara fisik.

7. Sangat berat – kemarahan yang hebat berakibat sangat tidak

kooperatif, menghalangi interaksi, atau secara episodic melakukan

penyerangan fisik terhadap orang lain.

SKALA NEGATIF

N 1. Afek Tumpul.

Berkurangnya respons emosional yang ditandai oleh berkurangnya ekspresi

wajah, gelombang (modulation) perasaan dan gerak gerik komunikatif.

Dasar penilaian : Observasi manifestasi fisik suasana dan respons emosional selama

wawancara.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Perubahan ekspresi wajah dan gerak gerik komunikatif

tampak kaku, dipaksakan, dibuat-buat atau kurangnya gelombang.

21
 4. Sedang – Berkurangnya corak ekspresi wajah dan sedikitnya gerak

gerik ekspresif yang tampak dalam penampilan yang tumpul (dull).

5. Agak berat – Afek umumnya datar dengan hanya sekali-sekali tampak

perubahan ekspresi wajah dan gerak-gerik komunikatif sedikit.

6. Berat – Pendataran dan defisiensi emosi yang mencolok yang tampak

hamper sepanjang waktu. Kemungkinan terdapat pelepasan afek

ekstrim yang tidak bergelombang seperti “excitement”, kemarahan

atau tertawa yang tidak terkendali yang tidak serasi.

7. Sangat berat – Jelas tidak tampak perubahan ekspresi wajah dan

adanya gerak gerik komunikatif. Pasien terus-menerus menmpakkan

ekspresi yang “tidak hidup” atau berwajah “kayu”.

N 2. Keruntuhan Emosional (emotional withdrawal).

Berkurangnya minat dan keterlibatan, serta curahan perasaan terhadap

peristiwa kehidupan.

Dasar penilaian : Laporan-laporan tentang fungsi dari perawat atau keluarga dan

observasi perilaku interpersonal selama wawancara.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Biasanya kurang inisiatif dan sekali-sekali mungkin menunjukkan

22
 minat yang kurang terhadap peristiwa-peristiwa di sekitarnya.

4. Sedang – Pasien pada umumnya mengambil jarak secara emosional

dengan lingkungan dan tantangannya, tetapi dengan dorongan masih

dapat dilibatkan.

5. Agak berat – Pasien secara nyata memutuskan kontak emosional

dari orang dan peristiwa-peristiwa dilingkungan, resisten terhadap

semua usaha untuk melibatkannya. Pasien tampak mengambil jarak,

patuh dan tanpa tujuan tetapi dapat dilibatkan dalam komunikasi,

setidak-tidaknya secara singkat dan cenderung untuk kebutuhan

pribadi, kadang-kadang dengan bantuan.

6. Berat – Berkurangnya minat dan keterlibatkan emosional yang

mencolok yang mengakibatkan terbatasnya percakapan dengan orang

lain dan sering mengabaikan perawatan diri, sehingga pasien

memerlukan supervise.

7. Sangat berat – Pasien hampir secara keseluruhan menarik diri tidak

komunikatif dan mengabaikan kebutuhan pribadi sebagai akibat dari

sangat berkurangnya minat dan keterlibatan emosional.

N 3. Kemiskinan Rapport.

Berkurangnya empati interpersonal, kurangnya keterbukaan dalam percakapan dan rasa

keakraban, minat, atau keterlibatan dengan pewawancara. Ini ditandai oleh adanya jarak

interpersonal dan berkurangnya komunikasi verbal dan nonverbal.

Dasar penilaian : Perilaku interpersonal selama wawancara.

23
 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – percakapan ditandai oleh kekakuan, ketegangan, atau nada

yang dibuat-buat, mungkin kurangnya kedalaman emosional atau

kecenderungan untuk tetap pada taraf impersonal dan intelektual.

4. Sedang – Secara khas pasien tampak bersikap menjauhkan diri, serta

mengambil jarak interpersonal yang cukup jelas. Pasien mungkin

menjawab pertanyaan secara mekanis, bertingkah bosan atau

menunjukkan tidak berminat.

5. Agak berat – Ketidak terlibatan nyata dan jelas menghambat

produktifitas wawancara. Pasien mungkin cenderung untuk

menghindari kontak mata atau tatap muka.

6. Berat – Pasien sangat tidak perduli disertai adanya jarak

interpersonal yang mencolok. Jawaban-jawaban asal saja dan ada

sedikit bukti keterlibatan nonverbal. Kontak mata dan tatap muka

sering dihindari.

7. Sangat berat – Pasien secara total tidak terlibat dengan pewawancara.

Pasien tampak sepenuhnya tidak perduli serta terus menerus

menghindari interaksi verbal dan nonverbal selama wawancara.

N 4. Penarikan Diri Dari Hubungan Sosial Secara Pasif/ Apatis.

24
Berkurangnya minat dan inisiatif dalam interaksi social, yang disebabkan oleh

pasivitas, apatis, anergi atau tidak ada dorongan kehendak. Hal ini mengarah pada

berkurangnya keterlibatan interpersonal dan mengakibatkan aktivitas kehidupan sehari-

hari.

Dasar penilaian : Laporan perilaku social dari perawat atau keluarga.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan : Sekali-sekali menunjukkan minat dalam aktivitas social,

tetapi inisiatif sangat kurang. Biasanya keterlibatan dengan orang

lain hanya bila “didekati” oleh orng lain tsb.

4. Sedang – Secara pasif ikut dalam sebagian besar aktivitas social tetapi

dengan cara “ogah-ogahan” (disinterested) atau secara mekanis

cenderung untuk ada di baris belakang.

5. Agak berat – Secara pasif berpartisipasi dalam hanya sedikit

aktivitas social dan menunjukkan jelas tidak ada minat atau inisiatif.

Umumnya menyendiri.

6. Berat – Cenderung menjadi apatis dan terisolasi, sangat jarang

berpartisipasi dalam aktivitas social dan sekali-sekali mengabaikan

kebutuhan pribadi. Kontak social yang spontan sangat sedikit.

7. Sangat berat – Sangat apatis, terisolasi secara social dan sangat

25
mengabaikan perawatan diri.

26
N 5. Kesulitan Dalam Pemikiran Abstrak.

Hendaya dalam penggunaan cara berfikir abstrak atau simbolik yang dibuktikan

kesulitan mengklarifikasikan, membentuk generalisasi dan berpikir secara konkrit

atau egosentrik dalam memecahkan masalah.

Dasar penilaian : Respons terhadap pertanyaan mengenai interpretasi persamaan dan

peribahasa, dan penggunaan cara berpikir konkrit vs abstrak selama wawancara.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Cenderung menginterpretasikan secara harafiah atau

semaunya sendiri tentang peribahasa yang lebih sulit dan mungkin

mendapat kesulitan dengan konsep yang agak abstrak atau yang mirip.

4. Sedang – Sering menggunakan cara piker konkrit. Sulit mengartikan

sebagian besar peribahasa dan beberapa pengelompokan . Cenderung

dialihkan oleh aspek fungsional dan gambaran yang mencolok.

5. Agak berat – Berfikir terutama dengan cara konkrit,

mempertlihatkan kesulitan dalam sebagian besar peribahasa dan

banyak pengelompokan.

6. Berat – Tidak mampu mengartikan peribahasa atau ekspresi

figurative apa pun dan hanya dapat mengelompokkan persamaan yang

sangat sederhana. Proses piker terpusat atau terpaku pada aspek

 fungsional, gambaran yang mencolok dan interpretasi idiosinkratik.

7. Sangat berat – Hanya dapat berpikir konkrit. Tidak ada pemahaman

peribahasa, persamaan-persamaan atau kiasan-kiasan yang umum dan

pengelompokan sederhana. Bahkan tanda-tanda yang mencolok dan

fungsional pun tidak dapat dijadikan dasar untuk klarifikasi. Penilaian

ini dapat diterapkan untuk mereka yang tidak dapat berinteraksi

sedikitpun dengan pemeriksa, karena hendaya kognitif yang sangat

mencolok.
N 6. Kurangnya Spontanitas dan Arus Percakapan.

Berkurangnya arus normal percakapan yang disertai dengan apatis, avolisi (tidak ada

dorongan kehendak), defensive atau deficit kognitif. Ini dimanifestasikan oleh

berkurangnya kelancaran dan produktivitas dalam proses interaksi verbal.

Dasar penilaian : Proses kognitif verbal yang dapat diobservasi selama wawancara.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Menunjukkan sedikit inisiatif dalam percakapan. Jawaban

pasien cenderung sengkat dan tanpa tambahan, membutuhkan

pertanyaan langsung dan pengarahan dari pewawancara.

4. Sedang – Arus percakapan kurang bebas dan tidak lancer atau terhenti-

henti. Pertanyaan terarah sering dibutuhkan untuk mendapatkan

respons yang adekuat dan untuk melanjtkan percakapan.

5. Agak berat – Pasien menunjukkan berkurangnya spontanitas dan

keterbukaan yang mencolok, menjawab pertanyaan pewawancara

dengan hanya 1 atau 2 kalimat singkat.

6. Berat – Respons pasien hanya terbatas terutama pada beberapa kata

atau kalimat pendek untuk menghindari atau mempersingkat

komunikasi (misalnya “ Saya tidak tahu “, “Saya sedang tidak bebas

berbicara”). Akibatnya terdapat hendaya berat dalam percakapan, dan

 wawancara sangat tidak produktif.

7. Sangat berat – Kata-kata yang diucapkan sangat terbatas, paling banter

sekali-sekali ada ungkapan sehingga percakapan tmungkin terjadi.

N 7. Pemikiran Stereotipik.

Berkurangnya kelancaran, spontanitas dan fleksibilitas proses piker yang terbukti

dari kekakuan, pengulangan atau isi piker yang miskin.

Dasar penilaian : Proses kognitif verbal yang diobservasi selama wawancara.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Adanya kekakuan yang ditunjukkan dalam sikap atau

keyakinan. Pasien mungkin menolak untuk mempertimbangkan

alternative atau sulit untuk mengalihkan satu id eke ide yang lain.

4. Sedang – Percakapan berkisar seputar tema yang itu-itu saja, yang

berakibat kesulitan untuk mengalihkan ke topic baru.

5. Agak berat – Proses pikir kaku dan berulang-ulang sedemikian rupa

sehingga walaupun pewawancara berusaha, percakapan hanya

terbatas pada 2 atau 3 topik yang mendominasi.

6. Berat – Pengulangan yang tidak terkendali tentang tuntunan-tuntunan,

pernyataan-pertanyaan, ide-ide atau pertanyaan-pertanyaan yang

sangat mengganggu percakapan.

7. Sangat berat – Proses pikir, perilaku dan percakapan didominasi oleh

 pengulangan yang terus menerus dari ide yang terpaku atau kalimat-

kalimat pendek yang itu-itu saja sehingga komunikasi pasien

menjadi sangat kaku, tidak serasi dan terbatas.

SKALA PSIKOPATOLOGI UMUM (G)

G 1. Kekhawatiran Somatik.

Keluhan-keluhan fisik atau keyakinan tentang penyakit atau malfungsi tubuh. Ini

mungkin berkisar dari rasa yang samar tentang perasaan tidak sehat sampai pada waham

yang jelas tentang penyakit fisik yang parah.

Dasar penilaian : Isi pikiran yang diekspresikan dalam wawancara.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Kekhawatiran yang nyata mengenai kesehatan atau hal ihwal

somatic, sebagaimana dibuktikan oleh pertanyaan-pertanyaan yang

sekali-sekali timbul atau keinginan kuat untuk mendapatkan

penentraman.

4. Sedang – Keluhan mengenai kesehatan yang buruk atau malfungsi

tubuh, tetapi tidak ada keyakinan yang bersifat waham, dan

kekhawatiran yang berlebihan dapat diredakan dengan penenteraman.

5. Agak berat – Pasien mengekspresikan berbagai keluhan atau sering

mengeluh mengenai penyakit fisik atau malfungsi tubuh atau pasien

 megungkapkan satu atau dua waham jelas yang mengandung tema-

tema ini tetapi tidak dipreokupasi olehnya.

6. Berat – Pasien dipreokupasi oleh satu atau beberapa waham yang jelas

tentang penyakit fisik atau malfungsi organic, tetapi afek tidak

tenggelam sepenuhnya dalam tema-tema ini, dan pikiran dapat

dialihkan oleh pewawancara dengan usaha.

7. Sangat berat – Waham somatik yang dilaporkan banyak dan sering,

atau hanya beberapa waham somatic yang parah, yang sepenuhnya

mendominasi afek dan pikiran pasien.

G 2. Anxietas.

Pengalaman subyektif tenteng kegelisahan, kekhawatiran, ketakutan (apprehension) atau

ketidaksenangan yang berkisar dari kekhawatiran yang berlebihan tentang masa kini

atau masa depan sampai perasaan panic.

Dasar penilaian : Laporan lisan selama wawancara dan manifesrasi fisik yang terkait.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – mengekspresikan kecemasan, kekhawatiran yang

berlebihan atau ketidaktenangan yang bersifat subyektif, tetapi tidak

ada konsekuensi somatic dan perilaku yang dilaporkan atau terbukti.

4. Sedang – Pasien melaporkan gejala yang jelas tentang kegelisahan yang

 tercermin dari manifestasi fisik ringan seperti tremor tangan yang halus

dan keringat yang berlebihan.

5. Agak berat – Pasien melaporkan problem serius tentang anxietas yang

mempunyai konsekuensi fisik dan perilaku yang bermakna, seperti

ketegangan yang mencolok, konsentrasi buruk, palpitasi atau tidur

yang terganggu.

6. Berat – Pernyataan subyektif akan ketakutan yang hamper terus

menerus yang disertai oleh fobia, kegelisahan yang mencolok atau

pelbagai manifestasi somatik.

7. Sangat berat – Kehidupan pasien terganggu berat oleh anxietas, yang

terjadi hamper terus menerus dan sewaktu-waktu mencapai derajat

panic atau dimanifestasikan dalam serangan panic yang sebenarnya.

G 3. Rasa Bersalah.

Rasa penyesalan yang mendalam atau menyalahkan diri sendiri terhadap perbuatan

salah atau bayangan kelakuan buruk pada masa lampau.

Dasar penilaian : Laporan lisan mengenai perasaan bersalah selama wawancara dan

pengaruhnya terhadap sikap dan pikiran.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Pertanyaan-pertanyaan, mengungkapkan rasa bersalah yang

 samara tau menyalahkan diri sendiri untuk kejadian sepele tetapi

pasien tidak tampak tertlalu khawatir.

4. Sedang – Pasien mengekspresikan rasa khawatir yang jelas atas

tanggungjawabnya untuk suatu kejadian nyata dalam kehidupannya

tetapi tidak berpreokupasi dengan hal tersebut, dan sikap serta

perilakunya sama sekali tidak terpengaruh.

5. Agak berat – Pasien mengekspresikan rasa bersalah yang kuat yang

disertai dengan mencela diri sendiri atau keyakinan bahwa dirinya

patut dihukum. Perasaan-perasaan bersala tersebut mungkin

mempunyai dasar waham, mungkin diungkapkan secara spontan,

mungkin merupakan sumber dari preokupasi dan/atau alam perasaan

yang depresi, dan tidak dapat diredakan dengan mudah oleh

pewawancara.

6. Berat – Ide bersalah kuat yang mempunyai kualitas waham dan

mengarah sikap putus asa atau rasa tidak berharga. Pasien yakin

bahwa ia seharusnya mendapat hukuman yang berat untuk perbuatan

salahnya dan bahkan menganggap situasi kehidupannya sekarang

sebagai hukuman.

7. Sangat berat – Kehidupan pasien didominasi oleh waham rasa

bersalah yang tidak tergoyahkan, untuk mana ia merasa patut

mendapat hukuman yang drastic, seperti hukuman penjara seumur

hidup, peniksaan atau kematian. Mungkin disertai oleh pikiran-pikiran

bunuh diri atau yang berhubungan dengan itu, atau persoalan-

 persoalan lain yang terkait dengan kesalahannya di masa lampau.

G 4. Ketegangan.

Manifestasi fisik yang jlas tentang ketakutan, anxietas dan agitasi, seperti ketakutan,

tremor, keringat berlebihan dan ketidaktenangan.

Dasar penilaian : Laporan lisan membuktikan adanya anxietas dan karenanya derajat

keparahan manifestasi fisik ketegangan dapat dilihat selama wawancara.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Postur dan gerakan-gerakan menunjukkan kekhawtiran

ringan seperti rigiditas yang ringan, ketidak tenangan yang sekali-

sekali, perubahan posisi, atau tremor tangan yang halus dan cepat.

4. Sedang – Suatu penanmpilan yang nyata-nyata gelisah yang terbukti

dari adanya pelbagai manifestasi, seperti perilaku tidak tenang, tremor

ringan yang nyata, keringat berlebihan, atau manerisme karena gugup.

5. Agak berat – Ketegangan yang berat yang dibuktikan oleh pelbagai

manifestasi seperti gemetar karena gugup, keringat sangat

berlebihan dan ketidaktenangan, tetapi perilaku selama wawancara

tidak terpengaruh secara bermakna.

6. Berat – Ketegangan berat sedemikian rupa sehingga taraf interaksi

interpersonal terganggu. Misalnya pasien mungkin terus-menerus

 bergerak seperti cacing kepanasan, tidak dapat duduk untuk waktu

lama atau menunjukkan hiperventilasi.

7. Sangat berat – Ketegangan sangat mencolok yang

dimanifestasikan oleh tanda-tanda panik atau percepatan gerakan

motorikkasar, seperti langkah cepat yang gelisah dan ketidakmampuan

tetap duduk untuk waktu lebih lama dari semenit, yang menyebabkan

percakapan tidak mungkin diteruskan.

G 5. Manerisme dan Posturing.

Gerakan atau sifat tubuh yang tidak wajar seperti yang ditandai oleh kejanggalan, kaku,

disorganisasi atau penampilan yang bizar.

Dasar penilaian : Observasi tentang manifestasi fisik selama wawancara dan juga

laporan dari perawat atau keluarga.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Kejanggalan ringan dalam pergerakan atau kekakuan

sifat tubuh yang ringan.

4. Sedang – Gerakan janggal yang putus-putus atau sikap tubuh tidak

wajar yang dipertahankan untuk suatu periode yang singkat.

5. Agak berat – Sekali-sekali tampak ritual bizar, atau sikap tubuh yang
 berubah-ubah (contorter), atau posisi abnormal yang

dipertahankan terus menerus untuk waktu yang agak lama.

6. Berat – Sering tampak pengulangan bizar, mannerisme, atau gerakan-

gerakan stereotipik, atau sikap tubuh yang berubah-ubah yang

diertahankan terus menerus untuk waktu yang agak lama.

7. Sangat berat – Fungsi terganggu berat oleh keterlibatan terus

menerus yang jelas dalam ritual, mannerisme, atau gerakan-gerakan

stereotipik atau suatu sikap tubuh tidak wajar tertentu yang

dipertahankan terus menerus dalam sebagian besar waktu.

G 6. Depresi.

Perasaan sedih, putus asa, rasa tidak berdaya, dan pesimisme.

Dasar penilaian : Laporan lisan tentang alam perasaan depresi selama wawancara

dan yang teramati pengaruhnya terhadap sikap dan perilaku.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Mengekspresikan kesedihan atau putus asa hanya bila

ditanya, tetapi tidak terdapat bukti dalam sikap keseluruhan atau

cara bertindak.

4. Sedang – Perasaan sedih atau tidak ada harapan yang jelas, yang

mungkin secara spontan diutarakan, tetapi alam perasaan depresi tidak

 berdampak besar terhadap perilaku atau fungsi social, dan pasien

biasanya masih dapat dibuat ceria.

5. Agak berat – Alam perasaan depresi yang jelas disertai kesedihan

yang nyata, pesimisme, kehilangan minat social, retardasi

psikomotor dan sedikit pengaruhnya terhadap nafsu makan dan

tidur. Pasien tidak mudah dibuat ceria.

6. Berat – Alam perasaan depresi yang mencolok disertai dengan

perasaan duka nestapa terus menerus, kadang – kadang

menangis,tidak ada harapan, dan rasa tidak berharga. Sebagai

tambahan terdapat pengaruh yang besar terhadap nafsu makan

dan/atau tidur juga dalam fungsi motorik normal dan social, dengan

kemungkinan tanda-tanda mengabaikan diri sendiri.

7. Sangat berat – Perasaan depresi yang sangat mengganggu sebagian

besar fungsi utama. Manifestasinya termasuk sering menangis,

keluhan- keluhan somatic yang jelas, gangguan konsentrasi, retardasi

psikomotor, tidak ada minat social, mengabaikan diri sendiri,

kemungkinan waham depresi atau nihilistic, dan/atau kemungkinan

pikiran atas tindakan bunuh diri.

G 7. Kelambanan Motorik.

Penurunan aktivitas motorik seperti tampak dalam perlambatan atau kurangnya

gerakan dan pembicaraan, penurunan respons terhadap stimulasi dan pengurangan tonus

tubuh.
Dasar penilaian : Manifestasi selama wawancara dan juga laporan oleh perawat atau

keluarga

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Pengurangan gerakan dan pembicaraan yang ringan namun

nampak. Pasien mungkin kurang produktif dalam percakapan dan

gerak gerik.

4. Sedang – Pasien jelas lambat dalam gerakan, pembicaraan mungkin

ditandai oleh kurang produktif, termasuk respons yang lambat,

berhenti yang lama atau lambatnya arus pembicaraan.

5. Agak berat – Pengurangan aktivitas motorik mencolok, mengakibatkan

komunikasi sangat tidak produktif atau membatasi fungsi dalam

situasi social dan pekerjaan. Pasien biasanya dapat dijumpai sedang

duduk atau berbaring.

6. Berat – Gerakan-gerakan sangat lambat berakibat aktivitas dan

pembicaraan yang minim. Pokoknya, hari dihabiskan dengan duduk

bermalas-malasan atau tiduran.

7. Sangat berat – Pasien hamper tidak bergerak sama sekali dan

benar- benar tidak bereaksi terhadap stimuli dari luar.

G 8. Ketidakkooperatifan.
Aktif menolak untuk patuh terhadap keinginan tokoh bermakna termasuk

pewawancara, staf rumah sakit, atau keluarga, yang mungkin disertai dengan rasa

tidak percaya, defensive, keras kepala, negativistic, penolakan terhadap otoritas,

hostilitas atau suka membangkang.

Dasar penilaian : Perilaku interpersonal yang diobservasi selama wawancara, dan juga

dilaporkan oleh perawat atau keluarga.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batas- batas normal.

3. Ringan – Patuh tetapi disertai sikap marah, tidak sabar, atau sarkasme.

Mungkin ada penolakan yang tidak mengganggu terhadap

penyelidikan yang sensitive selama wawancara.

4. Sedang – Kadang-kadang terdapat penolakan langsung untuk patuh

terhadap tuntunan-tuntunan social yang normal seperti merapikan

tempat tidur, mengikuti acara yang telah dijadwalkan dsb. Pasien

mungkin memproyeksikan hostilitas, defensive, atau bersikap

negative, tetapi biasanya masih dapat diatasi.

5. Agak berat – Pasien seringkali tidak patuh terhadap tuntutan

lingkungannya dan mungkin dijuluki orang sebagai “orang

buanagn” atau “ oaring yang mempunyai problem sikap yang serius”.

Ketidakkooperatifan tercermin dalam jelas-jelas defensive, atau

iritabilitas terhadap pewawancara dan mungkin tidak bersedia

 menghadapi banyak pertanyaan.

6. Berat – Pasien sangat tidak kooperatif, negativistic dan mungkin juga

suka membangkang. Menolak untuk patuh terhadap sebagian besar

tuntutan social dan mungkin tidak mau memulai atau mengikuti

wawancara sepenuhnya.

7. Sangat berat – Resistensi aktif yang jelas berdampak serius terhadap

benar-benar seluruh bidang fungsi utama. Pasien mungkin menolak

untuk ikut dalam aktifitas social apapun, mengurus kebersihan diri,

bercakap- cakap dengan keluarga atau staf dan bahkan untuk

berpartisipasi dalam wawancara singkat sekali pun.

G 9. Isi Pikiran Yang Tidak Biasa.

Proses pikir ditandai ole hide-ide yang asing, fantastic atau bizar, berkisar dari yang

ringan atau atipikal sampai distorsi, tidak logis dan sangat tidak masuk akal.

Dasar penilaian : Isis pikiran yang diekspresikan selama wawancara.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Isi pikiran ganjil atau idiosinkratik atau ide yang lazim

dalam konteks yang aneh.

4. Sedang – Ide-ide seringkali mengalami distorsi dan sekali-sekali

 cukup bizar.

5. Agak berat – Pasien mengekspresikan banyak pikiran-pikiran asing dan

fantastic (misalnya menjadi anak angkat raja, orang yang berhasil

lolos dari kematian) atau beberapa pikiran yang sangat tidak masuk

akal (misalnya mempunyai ratusan anak, menerima pesan radio dari

angkasa luar melalui sebuah tambalan gigi).

6. Berat – Pasien mengekspresikan banyak ide yang tidak logis atau

tidak masuk akal atau beberapa ide yang jelas berkualitas bizar

(misalnya mempunyai 3 kepala, menjadi seorang pengunjung dari

planet lain).

7. Sangat berat – Proses pikir dipenuhi dengan ide-ide yang tidak

masuk akal (absurd), bizar dan aneh sekali (grotesque).

G 10. Disorientasi.

Kurang menyadari (awareness) hubungan seseorang dengan lingkungannya,

termasuk orang, tempat dan waktu yang mungkin disebabkan oleh kekacauan atau

penarikan diri.

Dasar penilaian : Respons terhadap pertanyaan tentang orientasi.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Orientasi umum adekuat, tetapi ada kesulitan tentang hal-

 hal yang spesifik. Sebagai contoh, pasien mengetahui lokasinya tetapi

tidak mengetahui alamatnya; mengetahui nama-nama staf rumah sakit

tetapi tidak mengetahui fungsi-fungsi mereka; mengetahui bulan tetapi

kacau tentang hari-hari dalam minggu dan urutan hari, atau salah

tanggal yang lebih dari 2 hari. Mungkin ada penyempitan minat

terbukti dari hanya mengenal lingkungan sempit tetapi tidak

mengenal lingkungan yang lebih luas, misalnya kemampuan untuk

mengenali staf tetapi tidak tahu nama Walikota, Gubernur atau

Presiden.

4. Sedang – Hanya mengenal sebagian orang, tempat dan waktu.

Contohnya pasien mengetahui dia ada di rumah sakit tetapi tidak tahu

nama rumah sakitnya; tahu nama kota tetapi tidak tahu wilayahnya atau

provinsinya; tahu nama terapis utama tetapi banyak tidak tahu perawat-

perawat langsung lainnya; tahu tahun dan musim tetapi tidak yakin

tentang nama-nama bulan.

5. Agak berat – Jelas terdapat kegagalan dalam mengenal orang, tempat

dan waktu. Pasien hanya mempunyai ide yang samara dimana ia ada

dan nampaknya tidak kenal dengan sebagian besar orang di

lingkungannya. Ia mungkin mengenal tahun dengan benar atau

hamper benar, tetapi tidak tahu bulan yang sekarang, hari dalam

minggu atau bahkan musim.

6. Berat – Kegagalan yang mencolok dalam mengenal orang, tempat dan

waktu. Contoh, pasien tak tahu di mana ia ada, kacau menyebut

tanggal yang lebih dari 1 tahun, hanya dapat menyebutkan satu atau
 dua orang dalam kehidupannya sekarang.

7. Sangat berat – Pasien tampak mengalami disorientasi menyeluruh

tentang orang, tempat dan waktu. Sangat kacau atau tidak mengenal

sama sekali tentang lokasi, tahun sekarang, dan bahkan orang yang

sangat dekat seperti orang tua, suami/isteri dan terapis utamanya.

G 11. Perhatian Buruk.

Gagal dalam memusatkan perhatian yang ditandai oleh konsentrasi yang buruk,

perhatian mudah teralih oleh stimulasi eksternal dan internal dan kesulitan dalam

mengendalikan (harnessing), mempertahankan, atau mengalihkan (shifting) focus pada

stimuli baru.

Dasar penilaian : Manifestasi-manifestasi selama wawancara.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Konsentrasi terbatas yang dibuktikan dengan sekali-sekali

peka terhadap gangguan atau perhatian goyah menjelang akhir

wawancara.

4. Sedang – Percakapan dipengaruhi oleh kecenderungan untuk

mudahteralih, kesulitan dalam mempertahankan konsentrasi yang

lama atas topic tertentu atau ada masalah dalam mengalihkan perhatian

ke topic yang baru.

5. Agak berat – Percakapan sangat terganggu oleh konsentrasi yang

buruk, mudah teralih, dan kesulitan dalam mengalihkan focus secara

tepat.

6. Berat – Perhatian pasien hanya dapat dikendalikan untuk waktu yang

singkat atau dengan usaha yang keras, disebabkan oleh sangat

 mudahnya terganggu oleh stimuli internal dan eksternal.

7. Sangat berat – Perhatian sangat terganggu bahkan percakapan yang

singkat pun tidak mungkin.

G 12. Kurangnya Daya Nilai dan Tilikan.

Hendaya kesadaran (awarness) atau pemahaman atas kondisi psikiatrik dan situasi

kehidupan dirinya. Dibuktikan oleh kegagalan untuk mengenali penyakit atau gejala-

gejala psikiatrik yang lalu atau sekarang, menolak perlunya perawatan atau pengobatan

psikiatrik, keputusan ditandai oleh buruknya antisipasi terhadap konsekuensi, serta

rencana jangka pendek dan jangka panjang yang tidak realistic.

Dasar penilaian : Isi pikiran yang diekspresikan selama wawancara.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Mengetahui mempunyai gangguan psikiatrik tetapi dengan

jelas meremehkan keseriusannya, maksud pengobatan atau pentingnya

memperkirakan gejala untuk mencegah kekambuhan. Perencanaan

masa depan mungkin disusun dengan buruk.

4. Sedang – Pasien hanya menunjukkan pengenalan yang samara-

samar atau dangkal tentang penyakitnya. Mungkin ada fluktuasi

dalam pengertian bahwa ia sakit atau sedikit menyadari adanya gejala

utama seperti waham, proses pikir yang kacau, kecurigaan dan

penarikan diri dari lingkungan social. Pasien mungkin

 merasionalisasikan kebutuhan akan pengobatan dalam bentuk untuk

meredakan gejala-gejala yang lebih ringan seperti anxietas,

ketegangan dan kesulitan tidur.

5. Agak berat – Mengakui gangguan psikiatrik yang lampau tetapi

menyangkal yang sekarang. Bila ditantang pasien mungkin mengakui

adanya beberapa gejala yang tidak ada hubungannya atau tidak

bermakna, yang cenderung untuk diterangkannya dengan

misinterpretasi yang parah atau yang bercorak waham. Kebutuhan

akan pengobatan psikiatrik juga tidak diketahuinya.

6. Berat – Pasien menyangkal telah mengalami gangguan psikiatrik. Ia

mengingkari adanya gejala psikiatrik apa pun di masa lampau atau

sekarang dan meskipun patuh, sebenarnya menyangkal perlunya

pengobatan dan perawatan.

7. Sangat berat – Tegas-tegas menyangkal adanya penyakit psikiatrik

di masa lampau dan sekarang. Perawatan dan pengobatan saat ini

diberi interpretasi bersifat waham (contoh sebagai hukuman untuk

perbuatan salah, penyiksaan oleh algojo dsb), dan dengan

demikian mungkin pasien menolak bekerjasama dengan terapis,

menolak obat atau aspek pengobatan yang lain.

G 13. Gangguan Dorongan Kehendak.

Gangguan dalam dorongan kehendak, makan dan minum dan pengendalian pikiran,

perilaku, gerakan-gerakan, serta pembicaraan.

Dasar penilaian : Isi pikiran dan perilaku yang dimanifestasikan selama wawancara.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Terdapat bukti keragu-raguan dalam percakapan dan

berpikir yang mungkin secara ringan menghambat verbalisasi dan

proses kognitif.

4. Sedang – Pasien seringkali ambivalen dan menunjukkan kesulitan

yang nyata dalam mengambil keputusan. Percakapan mungkin

terganggu oleh perubahan dalam berpikir dan konsekuensinya

verbalisasi serta fungsi kognitif jelas terganggu.

5. Agak berat – Gangguan dorongan kehendak mempengaruhi proses

pikir dan juga perilaku. Pasien menunjukkan keraguan jelas yang

mengganggu untuk memulai serta melanjutkan aktivitas motorik

dan social, dan yang juga dibuktikan oleh pembicaraan yang terhenti-

henti.

6. Berat – Gangguan dorongan kehendak mempengaruhi pelaksanaan

 fungis motorik otomatis yang sederhana seperti berpakaian dan

berhias, dan secara mencolok mempengaruhi pembicaraan.

7. Sangat berat – Kegagalan kehendak yang hamper menyeluruh yang

dimanifestasikan dalam inhibisi nyata pada gerakan dan pembicaraan

yang mengakibatkan immobilitas dan atau mutisme.

G 14. Pengendalian Impuls yang Buruk.

Gangguan pengaturan dan pengendalian impuls yang mengakibatkan pelepasan

ketegangan dan emosi yang tiba-tiba, tidak teratur sewenang-wenang, atau tidak terarah

tanpa merisaukan konsekuensinya.

Dasar penilaian : Perilaku selama wawancara dan yang dilaporkan oleh perawat dan

keluarganya.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Pasien cenderung mudah marah dan frustasi bila

menghadapi stress atau pemuasannya ditolak tetapi jarang bertindak

impulsive.

4. Sedang – Dengan provokasi yang minimal pasien menjadi marah dan

mencaci maki. Mungkin sekali-sekali mengancam, merusak atau

terdapat satu atau dua episode yang melibatkan konfrontasi fisik atau

perselisihan ringan.
5. Agak berat – Pasien memperlihatkan episode impulsive yang

berulang- ulang, termasuk mencaci maki, pengrusakan harta benda

atau ancaman fisik. Mungkin ada satu atau dua episode yang

melibatkan serangan serius, sehingga pasien perlu diisolasi, difiksasi

dan bila perlu diberi sedasi.

6. Berat – Pasien sering agresif secara impulsive, mengancam, menuntut

dan merusak, tanpa pertimbangan yang nyata tentang konsekuensinya.

Menunjukkan perilaku menyerang dan mungkin juga serangan

seksual, dan kemungkinan berperilaku yang merupakan respons

terhadap perintah-perintah yang bersifat halusinasi.

7. Sangat berat – Pasien memperlihatkan serangan yang dapat membunuh

orang, penyerangan seksual, kebrutalan yang berulang, atau perilaku

merusak diri sendiri. Membutuhkan pengawasan langsung yang terus

menerus atau fiksasi karena ketidakmampuan mengendalikan

impuls yang berbahaya.

G 15. Preokupasi.

Terpaku pada pikiran dan perasaan yang timbul dari dalam diri dan disertai

pengalaman autistic sedemikian rupa sehingga terjadi gangguan orientasi realita dan

perilaku adaptif.

Dasar penilaian : Perilaku interpersonal yang tampak selama wawancara.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Keterlibatan yang berlebihan dalam kebuthan-kebutuhan atau

masalah-masalah pribadi, seperti percakapan yang selalu kembali ke

tema-tema egosentris dan ada pengurangan kepedulian yang

diperlihatkan terhadap orang-orang lain.

4. Sedang – Pasien sekali-sekali kelihatan terpaku sendiri seolah-olah

melamun atau sedang terlibat dalam pengalaman internal yang sedikit

mempengaruhi komunikasi.

5. Agak berat – Pasien sering terlihat terikat dalam pengalaman

autistic seperti yang dibuktikan oleh perilaku yang secara

bermakna mengganggu fungsi social dan komunikasi, seperti

terdapatnya pandangan kosong, mengguman, atau berbicara sendiri

atau adanya pola-pola gerakan stereotipik

6. Berat – Preokupasi yang mencolok dengan pengalaman autistic, yang

 secara serius membatasi konsentrasi, kemampuan untuk bercakap-

cakap dan orientasi lingkungan. Pasien mungkin sering tampak

tersenyum, tertawa, menggumam, berbicara atau berteriak sendiri.

7. Sangat berat – Keterpakuan yang parah dengan pengalaman autistic,

yang sangat mempengaruhi seluruh bidang utama perilaku pasien.

Pasien mungkin terus menerus berespons secara verbal dan perilaku

terhadap halusinasi dan menunjukkan sedikit kesadaran

(awareness) akan orang lain atau lingkungan eksternal.

G 16. Penghindaran Sosial Secara Aktif.

Penurunan keterlibatan social yang disertai adanya ketakutan yang tidak beralasan,

permusuhan atau ketidak percayaan.

DAsar penilaian : Laporan fungsi social oleh perawat atau keluarga.

1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi.

2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari

batasan normal.

3. Ringan – Pasien tampak tidak enak dengan kehadiran orang lain

dan lebih suka menghabiskan waktu sendirian meskipun dia masih

mengambil bagian dalam fungsi social bila diperlukan.

4. Sedang – Pasien dengan malas mengikuti semua atau sebagian besar

aktivitas social tetapi mungkin perlu dibujuk atau mungkin mengakhiri

lebih awal sehubungan dengan anxietas, kecurigaan atau permusuhan.

5. Agak berat – Pasien dengan ketakutan atau marah, menjauhi banyak

interaksi social walaupun orang-orang lain berusaha melibatkan dia.

Cenderung menghabiskan waktu sia-sia sendirian.

6. Berat – Pasien mengambil bagian dalam sangat sedikit aktivitas social

karena rasa takut, permusuhan atau tidak percaya. Bila didekati, pasien

menunjukkan kecenderungan yang kuat untuk memutuskan

interaksi, dan umumnya ia cenderung mengisolisasi diri dari orang

lain.
7. Sangat berat – Pasien tidak dapat dilibatkan dalam aktivitas social

karena adanya ketakutan yang hebat, dan rasa permusuhan atau

adanya waham kejaran. Bila mungkin, ia menghindari semua interaksi

dan tinggal terisolasi dari orang lain.

 Daftar Pustaka

Montoya A, Valladares A, Lizán L, San L, Escobar R, Paz S. (2011). Validation of the

Excited Component of the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS-EC)

in a naturalistic sample of 278 patients with acute psychosis and agitation in a

psychiatric emergency room. Health Qual Life Outcomes;9:18.

Vieta E, Garriga M, Cardete L, Bernardo M, Lombraña M, Blanch J, et al. (2017).

Protocol for the management of psychiatric patients with psychomotor agitation.

BMC Psychiatry, 6 (2).

Van den Oord EJCG, Rujescu D, Robles JR, Giegling I, Birrell C, Bukszár J, et al.

(2006). Factor structure and external validity of the PANSS revisited. Schizophr.

Res, 82:213–23.

Bauer JØ, Stenborg D, Lodahl T, Mønsted MM. (2016). Treatment of agitation in the

acute psychiatric setting An observational study of the effectiveness of

intramuscular psychotropic medication. Nord. J. Psychiatry;70:599–605.

Garriga M, Pacchiarotti I, Kasper S, Zeller SL, Allen MH, Vázquez G, et al. (2016).

Assessment and management of agitation in psychiatry: Expert consensus. World

J. Biol. Psychiatry Off. J. World Fed. Soc. Biol. Psychiatry;17:86–128.

Sacchetti E, Amore M, Di Sciascio G, et al. (2017). Psychomotor Agitation in Psychiatry

: An Italian Expert Consensus. EB Psy Care,. 3:1-24.

 LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN JIWA

“RUFA”

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Keperawatan Jiwa

Oleh :

MEGA DWI ANGGRAENI

NIM. 201920461011089

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2020
A. Definisi

RUFA (Respons Umum Fungsi Adaptif)/ GAFR (General Adaptive Funtion

Response) merupakan modifikasi dari skor GAF, karena keperawatan menggunakan

pendekatan respons manusia dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan

fungsi respons yang adaptif (Stuart &Laraia, 2005).

Keperawatan meyakini bahwa kondisi manusia selalu bergerak pada rentang

adaptif dan maladaptif. Kondisi adaptif dan maladaptive ini dapat dilihat atau diukur dari

respons yang ditampilkan. Dari respon sini kemudian dirumuskan diagnosa skor RUFA

dibuat  berdasarkan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada pasien. Sehingga setiap

diagnosa keperawatan memiliki kriteria skor RUFA tersendiri. Pengkajian

Kegawatdaruratan Jiwa berdasarkan RUFA (Mahardika, 2013) yaitu:

Table 1. RUFA Perilaku Kekerasan

Domain Intensif I Intensif II Intensif III

1 - 10 11 - 20 21 – 30

Pikiran Orang lain / makhluk Orang lain / Orang lain /

lain mengancam makhluk lain makhluk lain

mengancam mengancam

Perasaan Marah dan jengkel Marah dan jengkel Kadang marah dan

terus-menerus (seringkali) jengkel, sering

tenang

Tindakan Terus-menerus Hanya mengancam Kadang-kadang

mengancam orang lain secara verbal masing

(verbal) mengancam secara

Tidak ada tindakan
 Terus-menerus kekerasan fisik verbal.

berusaha mencederai
Komunikasi kacau Komunikasi cukup
orang lain (fisik)
koheren

Komunikasi sangat

kacau

Table 2. RUFA Waham

Domain Intensif I Intensif II Intensif III

1 - 10 11 - 20 21 – 30

Pikiran Terus menerus terfiksasi Pikiran Pikiran kadang-

dengan wahamnya didominasi oleh kadang

isi waham, dikendalikan

kadang masih wahamnya

memiliki pikiran

yang rasional

Perasaan Sangat dipengaruhi oleh Lebih Kadang masih

wahamnya dipengaruhi dipengaruhi

wahamnya wahamnya

Tindakan Komunikasi sangat kacau, Komunikasi Komunikasi

selalu dipengaruhi oleh masih kacau. sering terganggu

waham. waham
Tidak

Mungkin mengancam mencederai

orang lain orang lain

 Mencederai orang lain

Table 3. RUFA Risiko Bunuh Diri

(Skor: 1-10 Skala (Skor: 11-20 Skala (Skor: 21-30 Skala RUFA

RUFA) RUFA
Percobaan Bunuh Diri Ancaman Bunuh Isyarat Bunuh Diri

1. Aktif mencoba bunuh Diri 1. Mungkin sudah

diri dengan cara: 1. Aktif memiliki ide untuk

a. gantung memikirkan mengakhiri hidupnya,

diri rencana bunuh namun tidak disertai

b. minum diri, namun tidak dengan ancaman dan

racun disertai dengan percobaan bunuh diri

c. memoton percobaan bunuh 2. Mengungkapkan

g urat nadi diri perasaan seperti rasa

d. menjatuh 2. Mengatakan bersalah / sedih / marah /

kan diri dari ingin bunuh diri putus asa / tidak berdaya

tempat yang namun tanpa 3. Mengungkapkan hal-

tinggi rencana yang hal negatif tentang diri

2. Mengalami depresi spesifik sendiri yang

3. Mempunyai rencana 3. Menarik diri menggambarkan harga diri

bunuh diri yang dari pergaulan rendah

spesifik sosial 4. Mengatakan: “Tolong

4. Menyiapkan alat jaga anak-anak karena saya

untuk bunuh diri akan pergi jauh!” atau

(pistol, pisau, silet, “Segala sesuatu akan lebih

 dll) baik tanpa saya.”

Table 4. RUFA Halusinasi

Domain Intensif I Intensif II Intensif III

1 - 10 11 – 20 21 – 30

Penilaian  Penilaian realitas  Mulai dapat  Pasien sudah

realitas terganggu, pasien membedakan mengenal

tidak bisa yang nyata dan halusinasinya

membedakan yang tidak nyata.  Berfikir logis

yang nyata dan  Kadang-kadang  Persepsi

yang tidak nyata. mengalami adekuat

 Halusinasi gangguan pikiran

dianggap nyata
Perasaan  Panik  Cemas berat  Cemas sedang

 Reaksi emosinal  Emosi sesuai

berlebihan atau dengan

berkurang, mudah kenyataan

tersinggung
Perilaku  Pasien  PK secara verbal  Perilaku sesuai

kehilangan  Bicara, senyum  Ekspresi

control diri, dan tertawa tenang

melukai diri sendiri  Frekwensi

sendiri, orang  Mengatakan munculnya

lain dan mendengar suara, halusinasi

 lingkungan melihat, jarang

akibat mengikuti mengecap,

isi halusinasinya mencium dan atau

 PK secara verbal merasa sesuatu

 Kegiatan fisik yang tidak nyata.

yang  Sikap curiga dan

merefleksikan isi permusuhan

halusinasi seperti  Frekwensi

amuk, agitasi, munculnya

memukul atau halusinasi sering

melukai orang

secara fisik, serta

pengerusakan

secara

lingkungan

 Gejala di atas

ditemukan secara

terus-menerus

pada pasien

Table 5. RUFA Panik

Domain Intensif I Intensif II Intensif III

1 - 10 11 – 20 21 – 30

Respon Napas pendek, rasa Napas pendek, Napas

 fisik tercekik dan palpitasi, berkeringat, tekanan pendek, mulut

nyeri dada, sakit darah naik kering,

kepala, pucat dan anoreksia,

gemetar diare/konstipa

si

Persepsi Persepsi sangat kacau, Persepsi sangat sempit, Hanya

takut menjadi gila, merasa tidak mampu berfokus pada

takut kehilangan menyelesaikan masalah masalahnya

kendali

Perilaku Agitasi, mengamuk, Marah Sering merasa

marah gelisah,

gerakan

tersentak-

sentak

(meremas

tangan)

Emosi Ketakutan Tegang Adanya

perasaan

tidak aman

Verbal Blocking atau berteriak Bicara cepat terkadang Banyak

blocking bicara dan

cepat

Table 6. RUFA Isolasi Sosial

Domain Intensif I Intensif II Intensif III

1 - 10 11 – 20 21 – 30

Respon terhadap Apatis Apatis Ada tapi jarang

lingkungan

Respon motorik Stupor Mulai ada Pergerakan tubuh

pergerakan tubuh lambat

Kataton

Komunikasi Tidak ada Ada respon non Respon verbal

dengan orang lain verbal seperlunya

Kemampuan Total care Pertial care Minimal care

perawatan diri :

 Makan dan
Tidak mampu Dibantu Dimotivasi
minum

 Berhias

 Toileting Tidak mampu Dibantu Dimotivasi

 Kebersihan
Tidak mampu Dibantu Dimotivasi
diri
Tidak mampu Dibantu Dimotivasi

Afek Datar Tumpul Sesuai

Kontak mata Tidak ada Ada tapi jarang ada

Table 7. RUFA Overdosis Opioid

Domain Intensif I Intensif II Intensif III

1 - 10 11 – 20 21 – 30

Tingkat koma Somnolen Compos mentis

kesadaran

Komunikasi Tidak ada Non verbal dan Koheren baik

bicara kacau verbal maupun

non verbal serta

gelisah

TTV Respirasi Respirasi normal, Respirasi normal,

hipoventilasi heart rate takikardia, suhu

kurang dari 12 kali bradikardi, suhu tubuh fluktuatif,

permenit, Heart rate badan fluktuatif, tekanan darah

bradikardi, hipotensi meningkat dari

hipotermi, normal

hipotensi

Respon fisik Pupil miosis (pin Pupil dilatasi Pupil dilatasi,

point pupil), bibir goose flesh,

dan tubuh membiru yawning,

lakrimasi,

berkeringat,

rhinore,
 emosilabil, nyeri

abdomen, diare,

mual dan atau

muntah dan tremor

Table 8. RUFA Putus Zat Golongan Opioid

Domain Intensif I Intensif II Intensif III

1 - 10 11 – 20 21 – 30

Mual dan Mual menetap Mual ringan tanpa Tidak mual dan

muntah kadang muntah muntah tidak muntah atau

mual yang hilang

timbul

Berdirinya Goose flesh jelas Goose flesh jelas dan Kadang-kadang

bulu-bulu pada tubuh dan dapat diraba Goose flesh jelas

badan / tangan pada tubuh dan

merinding / tangan

goose flesh

TTV Respirasi Respirasi normal, Respirasi normal,

hipoventilasi heart rate bradikardi, takikardia, suhu

kurang dari 12 suhu badan fluktuatif, tubuh fluktuatif,

kali permenit, hipotensi tekanan darah

Heart rate meningkat dari

bradikardi, normal
 hipotermi,

hipotensi

Respon fisik Pupil miosis (pin Pupil dilatasi Pupil dilatasi,

point pupil), bibir gooseflesh,

dan tubuh yawning,

membiru lakrimasi,

berkeringat,

rhinore,

emosilabil, nyeri

abdomen, diare,

mual dan atau

muntah dan tremor

Penanganan pasien amuk di RS terdiri dari Managemen Krisis dan Managemen

Perilaku Kekerasan. Managemen krisis adalah penanganan yang dilakukan pada saat

terjadi perilaku amuk oleh pasien. Tujuannya untuk menenangkan pasien dan mencegah

pasien bertindak membahayakan diri, orang lain dan lingkungan karena perilakunya yang

tidak terkontrol. Sedangkan managemen perilaku kekerasan adalah penanganan yang

dilakukan setelah situasi krisis terlampaui, di mana pasien telah dapat mengendalikan

luapan emosinya meski masih ada potensi untuk untuk meledak lagi bila ada

pencetusnya.

Pada saat situasi krisis, di mana pasien mengalami luapan emosi yang hebat,

sangat mungkin pasien melakukan tindak kekerasan yang membahayakan baik untuk diri

pasien, orang lain, maupun lingkungan. Walaupun sulit sedapat mungkin pasien diminta
untuk tetap tenang dan mampu mengendalikan perilakunya. Bicara dengan tenang, nada

suara rendah, gerakan tidak terburu-buru, sikap konsisten dan menunjukkan kepedulian

dari petugas kepada pasien biasanya mampu mempengaruhi pasien untuk mengontrol

emosi dan perilakunya dengan lebih baik.

Bila pasien tidak bisa mengendalikan perilakunya maka tindakan pembatasan

gerak (isolasi) dengan menempatkan pasien di kamar isolasi harus dilakukan. Pasien

dibatasi pergerakannya karena dapat mencederai orang lain atau dicederai orang lain,

membutuhkan pembatasan interaksi dengan orang lain dan memerlukan pengurangan

stimulus dari lingkungan. Pada saat akan dilakukan tindakan isolasi ini pasien diberi

penjelasan mengenai tujuan dan prosedur yang akan dilakukan sehingga pasien tidak

merasa terancam dan mungkin ia akan bersikap lebih kooperatif. Selama dalam kamar

isolasi, supervisi dilakukan secara periodik untuk memantau kondisi pasien dan

memberikan tindakan keperawatan yang dibutuhkan termasuk memenuhi kebutuhan

dasarnya seperti nutrisi, eliminasi, kebersihan diri, dsb.

Bila tindakan isolasi tidak bermanfaat dan perilaku pasien tetap berbahaya,

berpotensi melukai diri sendiri atau orang lain maka alternatif lain adalah dengan

melakukan pengekangan/pengikatan fisik. Tindakan ini masih umum digunakan petugas

di RS dengan disertai penggunaan obat psikotropika. Untuk menghindari ego pasien

terluka karena pengikatan, perlu dijelaskan kepada pasien bahwa tindakan pengikatan

dilakukan bukan sebagai hukuman melainkan pencegahan resiko yang dapat ditimbulkan

oleh perilaku pasien yang tidak terkendali. Selain itu juga perlu disampaikan pula

indikasi penghentian tindakan pengekangan sehingga pasien dapat berpartisipasi dalam

memperbaiki keadaan. Selama pengikatan, pasien disupervisi secara periodik untuk

mengetahui perkembangan kondisi pasien dan memberikan tindakan keperawatan yang

diperlukan. Selanjutnya pengekangan dikurangi secara bertahap sesuai kemampuan

 pasien dalam mengendalikan emosi dan perilakunya, ikatan dibuka satu demi satu,

dilanjutkan dengan pembatasan gerak (isolasi), dan akhirnya kembali ke lingkungan

semula.

Pasien yang melakukan kekerasan dan melawan paling efektif ditenangkan

dengan obat sedatif dan atau antipsikotik yang sesuai. Obat sedatif yang biasa digunakan

misalnya Valium injeksi 5 - 10 mg atau lorazepam (Ativan) 2 -4 mg yang bisa diberikan

secara intramuskuler atau intravaskuler. Pada umumnya obat antipsikotik yang paling

bermanfaat untuk pasien jiwa yang melakukan kekerasan adalah injeksi Haloperidol 5

-10 mg yang diberikan secara intra muskuler

B. Kesimpulan

Post Traumatic Stress Disorder adalah gangguan kecemasan yang dapat terbentuk

dari sebuah peristiwa atau pengalaman yang menakutkan/mengerikan, sulit dan tidak

menyenangkan dimana terdapat penganiayaan fisik atau perasaan terancam. Terdapat 2

model keperawatan jiwa yang relevan untuk mengatasi masalah PTSD, yaitu model

keperawatan jiwa psychoanalytical dari Freud dan Erickson dan Social dari Caplan dan

Szasz. Beberapa tindakan keperawatan yang bisa dilakukan diantaranya tercantum dalam

label NIC Abuse Protection Support, Active Listenin, Anger Control Assistance, dan

Environmental Management.

Pasien dengan PTSD memiliki mekanisme koping yang tidak efektif sehingga

terkadang pasien memiliki keinginan unutk bunuh diri. Risiko bunuh diri ini bisa

diketahui melalui karakteristiknya melalui aspek psikologis, biologis dan sosiologis.

Selain itu perilaku bunuh diri bisa diketahui melalui Executive Functioning: Cognitive

Rigidity, Dichotomous thinking, dan Deficient Problem-Solving, Hopelessness, alasan

untuk hidup, Perfectionism, konsep diri, Ruminative Response Style, dan

Autobiographical Memory. Kegawatdaruratan keperawatan jiwa bisa dikaji melalui

respon pasien dengan menggunakan skor RUFA. Setiap diagnosa memiliki skor RUFA

tersendiri. Pada keadaan kegawatdaruratan Jiwa untuk mengatasi krisis misalkan perilaku

kekerasan seorang perawat bisa melakukan tindakan managemen krisis dan management

perilaku kekerasan.

DAFTAR PUSTAKA

Corr, Charless A, Clyde Nabe, Clyde M. Nabe, Donna M. Corr. (2003). Death and

Dying, Life and Living. Brooks: Cole

Dochtermen, joanne M & Bulecheck, Gloria N. (2004). Nursing Intervention

Classification. Fourth Edition. United States Of America: Mosby

Ellis,T.E. & Rutherford,B. (2008). Cognition and Suicide: Two Decades od Progress.

International Journal Of Cognitive Therapy, 1; 47-68

Kaplan & Saddock. (1997). Sinopsis Psikiatri .Jakarta: Bina Rupa Aksara

Mahardika, M. (2013). Pengkajian Kegawatdaruratan Jiwa. Diakses melalui

http://www.scribd.com/doc/154394539/pengkajian-baru-RUFA tanggal 29

September 2014

McCloskey, J.C. (2004). Nursing Interventions Classification (NIC). Fourth Edition.

Missouri: Mosby Elsevier.

Stuart, G.W &Laraia, M. T. (2005). Principels And Practice Of Psychiatric Nursing (8

thed). Philadelphia: Elseiver Mosby 

Yosep, Iyus. (2011). Keperawatan Jiwa. Bandung: PT Refika Aditama