1-Tidak ada Tidak terpenuhi Tidak terpenuhi Tidak terpenuhi Tidak terpenuhi Tidak terpenuhi
2-Minimal Diragukan Diragukan Diragukan Diragukan Diragukan
3-Ringan Sedikit agitatif Sedikit agitatif Sedikit khawatir Sarkasme, tidak sabar Mudah
marah/frustasi
(jarang impulsif)
4-Sedang Irritable Sikap Gugup Hostilitas, defensif, tapi Provokasi minimal
bermusuhan masih bisa diatasi mudah marah &
nyata, irritable konfrontasi fisik
5-Agak Berat Hiperaktivitas Mudah marah & Gemetar, keringat Defensif, irritable. Tidak Impulsif berulang
memaki berlebih mau ditanya
6-Berat Gelisah mencolok Tidak Terus bergerak, Menolak patuh pada Agresif, impulsif,
kooperatif, tidak tenang tuntutan & wawancara tidak berfikir
mengancam konsekuensi
7-Sangat berat Gelisah, interaksi Penyerangan Panik, percepatan Resistensi aktif, menolak Membunuh,
personal terganggu fisik pada orang motorik kasar, semua aktivitas & menyerang,
lain (episodik) tidak meneruskan wawancara merusak diri
percakapan sendiri
Surakarta, …………………………………………..
(Nama Pemeriksa)