SISTEM IMUN

DAN
RESPON INFLAMASI

dr . Sujud Zainur Rosyid

1
Imunitas : Daya tahan tubuh untuk melawan penyakit 
melawan infeksi.

Semua sel dan molekul yang terlibat dalam imunitas

tubuh, merupakan suatu kesatuan fungsional disebut :
sistem imun.

Tanggap (respon) terhadap substansi asing yang masuk

ke dalam tubuh, secara kolektif disebut respon imun .

Definisi spesifik :
Imunitas adalah reaksi untuk melawan substansi asing
yang masuk ke dalam tubuh seperti mikroorganisme
(bakteri, virus, parasit) & molekul besar (protein,
polisakharida). Reaksi yang terjadi meliputi reaksi
seluler dan molekul.
Manfaat imunologi untuk kesehatan / kedokteran

1. Sistem imun dapat dimanipulasi agar fungsi sistem

imun dapat dikontrol untuk melawan penyakit.
Manipulasi sistem imun dapat dilakukan dengan:
- memanipulasi antigen asing yang masuk – vaksinasi
- memanipulasi pertemuan substansi asing dengan
sel/molekul sistem imun – imunoterapi.

Contoh : vaksinasi terhadap smallpox oleh Edward

Jenners (1758).
Observasi Jenners  pemerah susu yang menderita
smallpox setelah sembuh jarang/tidak pernah terkena
smallpox untuk kedua kalinya.
- Suntikkan cairan dari lesi cowpox ke anak umur 8 th
beberapa minggu.
- Setelah selesai, anak tersebut diinfeksi virus smallpox
 tidak sakit (kebal terhadap smallpox).

Metoda Jenners disebut vaksinasi (vaccine – dari sapi)

 metoda vaksinasi dipakai secara luas untuk mengin-
duksi imunitas terhadap bermacam-macam penyakit.
2. Reaksi imun in vitro dan in vivo dapat dimanfaatkan
untuk : diagnosis & terapi penyakit infeksi dan/atau
terpapar toksin.

Contoh : antibodi terhadap virus/bakteri dalam darah

dipakai sebagai indikator perkembangan
penyakit.

Antibodi terhadap toksin/bisa digunakan untuk

mengobati penderita terpapar toksin/bisa i.e
pasien digigit ular, dsb.
Komponen imunitas tubuh :

1. Innate/natural immunity
- imunitas yang sudah ada sejak fetus/dilahirkan.
- bersifat nonspesifik  imunitas nonspesifik
- berperan sebagai garis pertahanan pertama
terhadap invasi substansi asing ke dalam tubuh.

2. Acquired/adaptive immunity
- imunitas yang didapat
- bersifat spesifik  imunitas spesifik
- berkembang karena diinduksi/distimulasi oleh
intervensi substansi asing yang masuk ke dalam
tubuh.
- substansi asing yg menginduksi imunitas spesifik
disebut antigen.
Elemen/struktur yang mendukung imunitas tubuh.

Innate / natural Adaptive/acquired

immunity immunity

Resistensi Resistensi tidak Resistensi menjadi

berubah pada infeksi lebih baik pada infeksi
berikutnya berikutnya
Soluble Lisozim, komplemen, Antibodi
factors interferon

Cells Epitel permukaan & Limfosit T

mukosa, fagosit, sel
NK
Patogen (infectious agents) bila mengintervensi tubuh
mula-mula akan berhadapan dengan elemen sistem
imun natural (innate).

Bila sistem imun natural dapat dirusak, patogen akan

berhadapan dengan sistem imun adaptif  bereaksi
secara spesifik untuk mengeliminasi & menghancurkan
patogen.

Sistem imun adaptif menghasilkan imun memory 

memberi reaksi sejenis yang lebih baik pada infeksi/
intervensi patogen yang sama berikutnya.
Elemen/unsur yang terlibat dalam innate immunity

1. Permukaan luar tubuh

- epidermis kulit adalah barier efektif untuk mencegah
penetrasi mikroorganisme.
- mukosa nasofaring, saluran pencernaan, saluran
pernafasan dan genitourinarius dilengkapi barier fisik
(silia) dan kimia (enzim) untuk melawan/ mengham
bat masuknya mikroorganisme.

2. Fagosit
sel yang memfagosit mikroorganisme/partikel yang
melewati epitel  sistem retikuloendotelial 
diproduksi oleh sel-sel primordia (stem cells) dalam
sumsum tulang: sel makrofag dlm jaringan
netrofil & monosit dalam darah
3. Sel NK  leukosit yg dapat mengenali perubahan-
perubahan permukaan sel yg diinfeksi virus  NK
akan berkontak (bind) dan membunuh sel terinfeksi.

4. Soluble factors
- interferon  protein diproduksi sel terinfeksi virus &
limfosit  mengaktifkan sel NK & menginduksi
resistensi sel yang berdekatan dg sel terinfeksi.
- komplemen  protein serum
aktifasi komplemen dpt menyelubungi bakteri shg
menarik (ready) utk difagosit  opsonisasi.
menyebabkan lisis membran sel bakteri 
lytic pathway
Inflamasi

Adalah reaksi respon tubuh terhadap injury (cedera)

karena invasi mikroorganisma/partikel asing atau jejas
lain. Reaksi inflamasi menyebabkan elemen sistem imun
dikerahkan ke situs infeksi

Reaksi inflamasi meliputi :

1. Peningkatan suplai darah ke tempat infeksi.
2. Peningkatan permeabilitas kapiler darah karena
retraksi endotel kapiler darah  menyebabkan
molekul besar (protein serum) keluar menuju ke
tempat infeksi.
3. Leukosit terutama neutrofil dan monosit keluar dari
kapiler menuju ke situs infeksi karena chemotaksis.
Simulus eksogen & endogen → jejas sel
→ rx kompleks pd jar ikat yang
memiliki vaskularisasi :
INFLAMASI
12
INFLAMASI :
respon protektif yang ditujukan untuk
menghilangkan penyebab awal jejas
sel serta membuang sel & jar nekrotik
yang disebabkan oleh kerusakan asal

13
Inflamasi → mengencerkan
menghancurkan /
menetralkan
agen berbahaya
menggerakkan kejadian →
menyembuhkan → menyusun kembali
tempat terjadinya jejas.

14
Inflamasi proses perbaikan

Membersihkan infeksi
Penyembuhan luka

15
Yg berperan pada respon radang :

 sel & prot plasma dl sirkulasi

 sel ddg pemb darah
 sel ECM & jar ikat sekitarnya

16
Komponen respon radang akut dan kronik; sel dan protein dalam sirkulasi, sel dinding
pembuluh darah dan sel serta elemen matriks ekstraseluler.
17
Respon inflamasi :
memicu
stimulus awal radang p’lepasan
mediator kimiawi dr plasma / sel jar
ikat bekerja bersama / scr b’urutan
m’perkuat respon awal radang &
m’pengaruhi perub dg m’atur respon
vask & selular berikutnya stimulus
m’ghilang & mediator radang hilang
dikatabolisme / diinhibisi
18
 Pola dasar
inflamasi
Singkat, eksudat, netrofil>>

Akut

Kronis

Lama, limfosit, makrofag,

proliferasi pemb darah, jar.
parut

19
INFLAMASI AKUT
 respon segera & dini
 leukosit → membersihkan mikroba
→ memulai proses
penguraian jar nekrotik

20
INFLAMASI AKUT
 Reaksi initial jaringan thd berbagai agen
yg menyebabkan jejas
 Dari bbrp jam – bbrp hari
 Respon inflamasi akut sama, apapun agen
penyebabnya

21
Penyebab Inflamasi Akut

 Infeksi (bakteri, virus, parasit) dan toksin

mikroba
 Trauma
 Agen fisik dan kimia
 Nekrosis jaringan
 Benda asing
 Reaksi imun (reaksi hipersensitivitas)
22
Gambaran Makroskopik Inflamasi Akut:
(Celcus +Virchow)
 RUBOR ok dilatasi pembuluh darah kecil pada
area yg rusak
 KALOR ok pe↑ aliran darah ke daerah yg terlibat
 dilatasi vaskular & membawa darah yg
hangat ke daerah yg sakit
 TUMOR ok udema, akumulasi cairan di ruang
ekstravask sebagai bagian dr eksudasi cairan
 DOLOR ok regangan & distorsi jar krn udem
inflamasi
 FUNCTIO LAESA ok nyeri & bengkak

23
• Perubahan vaskular
- Vasodil → aliran drh ↑
- ↑ permeabelitas
Kalor
Rubor
Tumor
Kaskade inlamasi akut →
pelepasan mediator kimiawi

• Kejadian pada sel

Perluasan mediator & kerusakan
yg diperantarai leukosit →
- Emigrasi leukosit →
akumulasi di fokus jejas
Functio laesa
(rekrutmen & aktivasi
Dolor seluler) 24
•Perubahan vaskular
- perub pd kaliber & aliran pemb darah
segera setelah jejas t’jadi
 vasokonst sementara (bbrp detik)
→ vasodil arteriol → hiperemia pd
aliran drh kapiler selanjutnya
 mikrovaskulatur jd lebih permeabel
Jar. Ekstravask ← Cairan plasma Viskositas darah ↑ → stasis

 leukosit (tu. Netrofil) → marginasi →

melekat pd endotel → menyelip diantara sel
endotel → b’migrasi ke jar interstitial 25
-↑ Permeabelitas kapiler
vasodil arteriol + aliran drh ↑ → ↑ tek.
hidrost intravask → transudat (prot<)
→ ↑ permeabelitas vask → eksudat
(prot >)
→ tek osmot intravask↓
Edema
tek osmot cairan interst↑

26
↑ permeab kap pd inflamasi akut ok
kebocoran selapis endotel, caranya :

  kontraksi endotel → intercelluler gap

pd venula
(Histamin, bradikinin, leukotrien & mediator kimiawi lain)
+ reseptor spesifik  respon segera sementara

27
 retraksi sel endotel

TNF & IL-1 → reorganisasi struktural pd sitoskeleton

endotel → sel retraksi & cell junction terganggu

Jejas endotel lgs → nekrosis & lepasnya

sel endotel → kebocoran vask

28
 jejas sel yg bergtg leuko ok akumulasi
leuko selama respons inflamasi terjd
Leuko melepaskan spesies oksigen toksik & enzim proteolitik
→ cidera / lepasnya endotel

29
 pe↑ transitosis mel jalur vesikular intrasel
→ ↑ permeab venula / khususnya setelah
pajanan mediator tertentu (VEGF)
Transitosis terjd dg melintasi kanal -
kanal yg dibtk oleh fusi vesikel yg tanpa
selubung

30
 Kebocoran dr angiogenesis

Bakal pemb drh baru masih bocor spi sel

endotel yg mengalami proliferasi
b’proliferasi scr memadai utk m’btk
intercellular junction

Sel endotel baru jg me ↑ p’geluaran

reseptor utk mediator vasoaktif & fc
angiogenik tertentu ( mis: VEGF) yg scr
lgs menginduksi pe ↑ permeab vask mel
transitosis 31
VEGF → endotel → transitosis

permeab kap ↑

32
•Peristiwa yg terjadi pd sel
urutan ekstravasasi leuko dr lumen
pemb drh ke ruang ekstravask
Marginasi & rolling
Diperentarai ikatan molekul
adhesi komplementer pd leuko &
permukaan endotel

Adhesi & transmigrasi antar sel endotel

Migrasi pd jar intersitial thdp

Suatu rangsang kemotaktik 33
34
•Marginasi & rolling
Darah mengalir dr kapiler → venula
pascakapiler :
- aliran laminar
- erit (diskoid, lebih <) bergerak lebih
cepat dr leuko (sferis, lebih >)

leuko t’dorong dr sumbu sentral

pemb drh → b’integrasi dg endotel
35
Interaksi ini dibantu oleh :
- ↑ permeab vask
- aliran drh yg melambat

Marginasi → rolling
adhesi (semantara, longgar) dibantu :
molekul selektin (resept yg dikeluarkan
leuko & endotel)
36
Selektin :E (CD62E) pd endotel
P (CD62P) pd endotel, tromb
L (CD62L) pd leuko

Selektin mengikat oligosakarida

bersialat (mis : Sialil-Lewis X pd leuko)
yg menghasilkan glikoprot yg mirip
musin pd sel target.

37
Selektin-E :

- scr khusus dikeluarkan pd kadar rendah /

tdk muncul sama sekali pd sel normal
- diatur setelah adanya rangasangan oleh
mediator spesifik → derajat & spesifisitas
pengikat terbatas pd tempat yg terus
mengalami cidera
- diinduksi setelah adanya perangsangan
oleh mediator inflamasi IL-1 & TNF
38
Selektin-P :

- dlm badan Wiebel-Palade intrasel

- dlm bbrp menit setelah terpajan mediator
(mis : histamin / trombin), selektin P
disebar ke permukaan sel, tempat selektin
P m’fasilitasi pengikatan leuko

39
Molekul adhesi endotel/leukosit

40
Regulasi molekul adhesi endotel
dan leukosit. A. Redistribusi
Selektin-P. B. Aktivasi sitokin
endotel. C. Peningkatan aviditas
ikatan 41
•Adhesi & transmigrasi
rolling → adhesi kuat → diapedesis

TNF & IL-1

Menginduksi pengeluaran

molekul superfamili
imunoglobulin

(ICAM-1 & VCAM-1)

Diperantarai molekul superfamili imunoglobulin pd sel endotel yg

berintegrasi dg integrin yg muncul pd permukaan sel leukosit
42
Integrin :

- glikoprotein heterodimer (tersusun atas

rantai α dan β yg berbeda) transmembran
- berfgs sbgi reseptor sel utk ECM

ICAM-1 utama yg mengikat integrin :

LFA-1 (Leukocyte Function associated-
Antigen) (CD11a/CD18) & Mac-1
(CD11h/CD18)

VCAM-1 berikatan pd integrin VLA-4 43

Proses diapedesis diperantarai PECAM-
1 (CD31) (suatu mol adhesi sel - sel
superfam imunoglobulin). Stlh m’lintasi
endothelial junction, leuko menembus
MB dg m’dagradasinya scr fokal
m’ggunakan kolagenase yg disekresi

44
45
46
•Kemotaksis & aktivasi
setelah ekstravasasi → kemotaksis

Zat yg dpt b’sifat kemotaktik thdp leuko

1. produk bakteri yg dpt larut
2. komponen sist komplemen tu C5a
3. produk metab AA jalur lipoksigenase
tu leukotrien B4 (LTB4)
4. sitokin,tu klp kemokin (IL-8)
47
•Fagositosis & degranulasi

Langkah2 fagositosis :
1. p’kenalan & p’lekatan partikel pd leuko
yg menelan → difasilitasi opsonin
2. p’nelanan dg p’btkan vakuola fagositik
3. p’bunuhan & degra material yg ditelan

Oleh ROS

48
Fagositosis merangsang
suatu pembakaran
Oksidatif yg ditandai dg
 Pe ↑ konsumsi O2 yg

tiba2
 Glikogenolisis

 ↑ oksidasi glukosa

 Produksi metabolit

oksigen reaktif
MO yg † → didegradasi
oleh hidrolase & lisosom
49
Mediator Kimiawi Inflamasi Akut

Prinsip umum :
1. Mediator dpt bersirkulasi di dlm plasma
(khususnya yg disintesis oleh hati) / dpt
dihasilkan scr lokal oleh sel di tempat
t’jdnya inflamasi
2. Sbgn besar mediator m’induksi efeknya
dg berikatan pd reseptor spesifik pd sel
target. Bbrp mediator m’miliki aktivitas
enzimatik lgs / aktivitas toksik (mis :
protease lisosom / ROS) 50
3. Mediator dpt m’rangsang sel target utk
m’lepaskan mol efektor sekunder.

4. Mediator hy dpt b’kerja pd satu / sgt memp

sedikit target / dpt memp aktivitas luas

5. Fgs mediator umumnya diatur scr ketat. Sekali

teraktivasi & dilepaskan dr sel, sbgn >
mediator cepat rusak / hilang, diaktivasi oleh
enzim, dieliminasi / diinhibisi

6. Sbgn > mediator m’miliki potensi utk

m’sebabkan efek yg b’bahaya 51
52
Efek inflamasi dan mediator utamanya

53
54
55
Akibat Inflamasi Akut

56
R
E
S
O
L
U
S
I

57
 Gamb Makros Khusus pd Inflamasi Akut

 Inflamasi serosa: tdp banyak cairan eksudat yg kaya prot

namun rendah kandungan selular. Cont: inflamasi pd
ruang serosa (peritonitis, synovitis)
 Inflamasi catarrhal: hipersekresi mukus pd inflamasi akut
membran mukosa. Cont: common cold
 Inflamasi fibrinosa: eksudat inflamasi mengandung
banyak fibrinogen yg berpolimerisasi menjadi lap fibrin
tebal. Cont: perikarditis akut
 Inflamasi hemorragik: menunjukkan jejas vaskular yg
berat / deplesi fc koagulasi. Cont: pancreatitis akut ok
kerusakan proteolitik dr dinding vask & meningitis
septikemia ok DIC

58
 Inflamasi suppurativa (purulenta): inflamasi yg
meghasilkan pus.
 Inflamasi membranosa: pd inflamasi membranosa
akut maka epitel dilapisi oleh fibrin, sel epitel yg
deskuamasi & sel-sel inflamasi. Cont: membran abu-
abu pd faringitis / laringitis ok C. diphtheriae
 Inflamasi pseudomembranosa: ulserasi superfisial
mukosa yg dilapisi oleh mukosa yg rusak, fibrin,
mukus & sel-sel radang. Cont: kolitis
pseudomembranosa ok C. difficile
 Inflamasi nekrotisasi (gangrenosa): tek yg tinggi thd
jar ok udema → oklusi vask & trombosis → nekrosis
septik dr organ. Kombinasi dr nekrosis & bakteri →
gangren. Cont: apendisitis gangrenosa.

59
Efek Inflamasi :
1. Menguntungkan
 Dilusi toksin → dibawa ke sist limfatik
 Memasukkan Ab: ok ↑ permeabilitas kapiler
maka Ab dpt masuk ke ruang ekstravask shg dpt
melisis MO
 Transpor obat-obatan seperti AB ke tempat
bakteri yg sdg bermultiplikasi
 Pembentukan fibrin dr fibrinogen →
menghalangi gerakan MO → terperangkap →
memudahkan fagositosis. Fibrin jg tersedia sbgi
matriks u/ pembentukan jar granulasi

60
 Membawa nutrien & O2 yg penting bg sel
spt netrofil yg memiliki aktivitas metabolik
yg tinggi
 Rangsangan respon imun ok drainase
eksudat cair ke dlm limfatik → Ag terlarut
dapat mencapai KGB lokal → rangsangan
respon imun

61
2. Merugikan

 Digesti jar N: enzim-enzim spt kolagenase

& protease dpt mencerna jar N →
kerusakan
 Pembengkakan : epiglotitis akut pd anak
→ obstruksi jalan nafas
 Respon inflamasi yg tidak sesuai. Cont pd
rx hipersensitivitas tipe 1 pd kasus hay
fever yg alergi thd Ag pd lingk. Respon
inflamasi alergi dpt mengancam nyawa
seperti asma ekstrinsik

62
63
INFLAMASI KRONIK
 Dapat dianggap sebagai inflamasi
memanjang (minggu – bulan – tahunan)
 Terjadi inflamasi aktif, jejas jar &
penyembuhan secara serentak

64
Penyebab Inflamasi Kronik

 Infeksi yg persisten oleh MO tertentu

(mikobakterium, T pallidum, serta virus, jamur &
parasit tertentu). Respon inflamasi kadang
m’bentuk suatu pola spesifik: reaksi
granulomatosa.
 Pajanan yg lama thdp agen yg berpotensi toksik
(eksogen: mis silika → silikosis, endogen: mis
komponen lipid → aterosklerosis).
 Penyakit autoimun.
65
Gambaran Morfologik Inflamasi Kronik

 Infiltrasi sel MN ( makrofag, limfosit, sel

plasma)
 Destruksi jar, sebagian besar diatur oleh
sel radang
 Repair, melibatkan angiogenesis dan
fibrosis

66
Sel-sel yg Berperan pada Radang Kronik

 Makrofag
- Sel yg dominan
- Berasal dr monosit yg beremigrasi pd tahap awal
terjadinya radang akut, & telah mendominasi daerah
radang dlm waktu 48 jam.
- Ketika monosit keluar & mencapai jar ekstravask, monosit
makrofag.
- Diaktivasi oleh berbagai stimulus seperti sitokin, toksin
bakteri & mediator kimiawi lainnya.

67
- Bila proses fagositosis memanjang tu pd
insoluble/indigestible bakteri/partikel, makrofag
→ epitelioid
- Kemampuan fagositosis epiteloid me↓
dibandingkan monosit, namun kemampuan
merusak mikroba disekitarnya me↑, & dapat
menjadi barrier antara Ag perusak & host pd
radang granulomatosa. Epitelioid seringkali
membentuk sel datia melalui fusi bbrp sel, yg
bisa terdiri dari 20 / > sel epitelioid (diinduksi
oleh IL-4 / INF-γ)
68
69
 Limfosit T & B
- Dimobilisasi oleh adanya rangsang imun
spesifik (infeksi) & pd inflamasi yg
diperantarai nonimun (infark / trauma jar)
- Limfosit T mempunyai hub timbal balik dg
makrofag pd inflamasi kronik
- Limfosit B  sel plasma  Ab utk melawan Ag
 Eosinofil
- Lebih banyak pd rx imunitas yg
diperantarai IgE & pd infeksi parasit

70
71
 Sel Mast
- Terdistribusi pd jar penyambung, dapat
berperan pd radang akut maupun kronik
- Menghasilkan sitokin yg berperan dalam
fibrosis

72
 Radang akut & kronik dapat saling berubah
 Radang akut → kronis & radang kronik → akut
 Radang kronis tidak selalu merupakan kelanjutan
dr radang akut yg gagal mengatasi penyebab
radang. Namun pada radang granulomatosa, sejak
awal terjadi memang akan berlangsung lama &
membentuk ciri-ciri radang khronik, seperti yg
terjadi pd infeksi tuberkulosa, siphilis, lepra &
lainnya.

73
Inflamasi Granulomatosa
 Merupakan suatu pola inflamasi kronik khusus,
yg ditandai dg agregasi makrofag teraktivasi yg
gambarannya menyerupai sel epitel (epitelioid)
 Granuloma dpt terbentuk pd keadaan respon sel
T persisten thdp mikroba tertentu ( M. tb, T.
pallidum)
 Granuloma jg dpt berespon thdp benda asing yg
relatif inert (benang, serpihan, implan
payudara), membentuk Granuloma benda asing
74
75
Saluran & KGB pada Inflamasi
 Berfungsi menyaring & mengatur cairan
ekstravask
 Bersama dg sist fagosit mononuklear,
merupakan lini pertahanan sekunder yg
berperan saat rx radang lokal gagal mengatasi &
menetralkan jejas
 Selama peradangan, aliran sal limfe ↑ &
membantu mengalirkan cairan edema dr ruang
ektravask (leukosit & debris sel jg masuk ke sal
limfe)
76
 Pd inflamasi luas, bs terjd limfangitis,
limfadenitis ok aliran limfe jg mengangkut agen
penyerang
 Pembesaran KGB ok proliferasi limfosit &
makrofag pd folikel & sinus limfoid serta
hipertrofi sel fagositik
 Bila organisme infeksius mengalir secara
progresif mel sal limfe yg lebih besar & sampai
ke sirkulasi vask  bakterimia
77
Efek Sistemik Inflamasi
 Demam: netrofil & makrofag menghasilkan
pirogen endogen yg bekerja pd hipotalamus
mengatur mekanisme termoregulator pd
temperatur yg lebih tinggi. IL-2 memiliki efek yg
plg besar. Pelepasan pirogen endogen
dirangsang oleh fagositosis, endotoksin, &
komplek imun
 Gejala konstitusional: malaise, anoreksia, nausea
 ↓ BB: ok keseimbangan negatif nitrogen , tu pd
inflamasi kronik yg ekstensif.

78
 Hiperplasia reaktif dari RES
 Perubahan hematologi :
- ↑ LED ok perub protein plasma,
- leukositosis → netrofilia pd infeksi piogenik &
destruksi jar, eosinofilia pd peny alergi & infeksi
parasit, limfositosis pd infeksi kronik, infeksi
virus, monositosis pd infeksi mononukleosiosa
dan bbrp infeksi bakteri spt tbc, thypoid
- Anemia : ok hilangnya darah dlm eksudat
inflamasi, hemolisis dll
- Amiloidosis : infeksi kronik yg lama dg pe↑
amiloid serum → deposit amiloid pd berbagai jar

79
Daftar Pustaka
 Kumar, Abbas, Fausto (eds) in Robbin’s and
Cotran Pathologic Basis Of Disease. Elsevier
Saunder, Philadelpia, Pennsylvania. 7 th ed. 2005
 Constantinides,P. General Pathobiology. Appleton
& Lange, Norwalk, Connecticut.1993
 Underwood JCE. General and Systemic
Pathology. Churchill Livingston, 2004

80
81