FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2020
Ruangan :-
Diagnosa Medis :

I. Identitas
A. Nama : Ny. M
B. Umur : 76 tahun
C. Alamat : Jl. Sektor XI Rt 01/09 Ciledug, Tangerang
D. Pendidikan : SD
E. Tanggal masuk panti: -
F. Jenis Kelamin : Perempuan
G. Suku : Betawi
H. Agama : Islam
I. Status perkawinan : Cerai Mati

II. Status kesehatan saat ini

Klien mengatakan lututnya sakit , terasa nyeri dan kadang untuk berdiri susah ,
NYERI SKALA 4, Asam Urat : 6,8

III. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan memiliki riwayat gula sekitar 10 tahun lalu namun sekarang
tidak pernah tinggi lagi, klien mengatakan mengalami sakit di sendi lutut kurang
lebih sekitar 5 tahun lalu

IV. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan kalau ayah dan ibunya memiliki riwayat DM dan Hipertensi

( Genogram )
 Keterangan :
: Laki-laki : Tinggal serumah
: Perempuan : Klien
: Meninggal

V. Pengkajian persistem ( jelaskan kondisi klien lanjut usia sesuai system di bawah
meliputi pernyataan, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya )
a. Keadaan umum
1) Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
2) GCS : 15 (E 4, M 6, V 5)
3) TTV : TD: 140/60 mmHg, N: 78x/m, RR: 20x/m, S: 36,5ºC
4) BB/TB : BB: 63kg, TB: 170cm
5) Bagaimana postur tulang belakang Lansia :
 Tegap
 Bungkuk (√)
 Kifosis
 Skoliosis
 Lordosis
6) Keluhan :
Klien mengatakan badannya terasa ngilu, apalagi di bagian persendian.

b. Indeks Massa Tubuh

1) BMI : BB(kg) = 63 = 21,7 (Normal)

(TB(m) x TB(m)) (1,7) x (1,7)
 Klasifikasi nilai :
a) Kurang : < 18.5
b) Normal : 18.5 – 24.9
c) Berlebih : 25 – 29.9
d) Obesitas : > 30

c. Head to Toe
1) Kepala :
a) Kebersihan : kotor/bersih
b) Kerontokan rambut : ya/tidak
c) Keluhan : ya/tidak
d) Jika ya, jelaskan : -

2) Mata
a) Konjungtiva : anemis/tidak
b) Sklera : ikterik/tidak
c) Stabismus : ya/tidak
d) Penglihatan : kabur/tidak
e) Peradangan : ya/tidak
f) Katarak : ya/tidak
g) Penggunaan kacamata : ya/tidak
h) Keluhan : ya/tidak
i) Jika ya , jelaskan :
Klien mengatakan kalau melihat tulisan seperti berbayang, kalau
membaca terlalu lama mata terasa pegal dan berair
3) Hidung
a) Bentuk hidung : simetris/tidak
b) Peradangan : ya/tidak
c) Penciuman : terganggu/tidak
d) Keluhan : ya/tidak
e) Jika ya , jelaskan : -

4) Mulut, Tenggorokan
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Mukosa : kering/lembab
c) Peradangan : ya/tidak
d) Gigi : karies/tidak, ompong/tidak
e) Radang gusi : ya/tidak
f) Kesulitan mengunyah : ya/tidak
g) Keluhan lain : ya/tidak
h) Jika ya , jelaskan : -
5) Telinga
a) Kebersihan : bersih/tidak
b) Peradangan : ya/tidak
c) Pendengaran: terganggu/tidak
d) Jika ya , jelaskan : -

6) Leher
a) Pembesaran kelenjar tyroid : baik/tidak
b) JVD(Jugularis Vena Distensi) : ya/tidak
c) Kaku kuduk : ya/tidak
d) Keluhan : ya/tidak
e) Jika ya , jelaskan :

7) Dada
a) Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest
b) Payudara : ya/tidak
c) Retraksi dinding dada : ya/tidak
d) Suara nafas : vesikuler/tidak
e) Wheezing : ya/tidak
f) Ronchi : ya/tidak
g) Suara jantung tambahan : ada/tidak
h) Keluhan : ya/tidak
i) Jika ya , jelaskan : -

8) Abdomen
a) Bentuk : distended/flat/lainnya
b) Nyeri takan : ya/tidak
c) Kembung : ya/tidak
d) Supel : ya/tidak
e) Bising Usus : ada/tidak , frekuensi : 12x/menit
f) Massa : ya/tidak , regio
g) Keluhan : ya/tidak
h) Jika ya , jelaskan : -

9) Genetalia
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Frekuensi BAK : 5 x/hari
c) Frekuensi BAB : 1 hari sekali
d) Haemoroid : ya/tidak
e) Hernia : ya/tidak
 f) Keluhan : ya/tidak
g) Jika ya , jelaskan : -

10) Ekstremitas
a) Kekuatan otot (skala 1-5 ) :
Ket : 5555 5555
0 = Lumpuh 4444 4444
1 = Ada Kontraksi
2 = Melawan gravitasi dengan sokongan
3 = Melawan gravitasi tetapi tidak ada tahanan
4 = Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 = Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

b) Rentang gerak : maksimal/terbatas

c) Deformitas : ya/tidak
d) Tremor : ya/tidak
e) Edema : ya/tidak , pitting edema/tidak
f) Penggunaan alat bantu : ya/tidak , jenis ......
g) Nyeri persendian : ya/tidak
h) Paralysis : ya/tidak
i) CRT : <3 detik
j) Keluhan : ya/tidak
k) Jika ya , jelaskan :
Klien mengatakan lulutnya sakit saat beraktivitas

11) Integumen
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Warna : pucat/tidak
c) Kelembapan : kering/lembab
d) Lesi/Luka : ya/tidak
e) Perubahan tekstur : ya/tidak
f) Gangguan pada kulit : ya/tidak
g) Keluhan : ya/tidak
h) Jika ya , jelaskan : -

12) Pemeriksaan penunjang ( jika dilakukan )

a) GDS : mg/dL
b) Asam Urat : mg/dL
c) Kolestrol : mg/dL

VI. Pola aktifitas sehari – hari

 Aktifitas sehari-hari klien yaitu menjaga warung dan berternak ayam , klien
mengatakan tidak betah hanya diam saja dirumah tetapi kalau terlalu banyak
beraktivitas juga membuat lututnya sakit

VII. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Psikososial ( kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap klien terhadap orang
lain, harapan klien dalam berhubungan dan kepuasan klien dalam membina
hubungan )
PENGKAJIAN PSIKOSOIAL
Hubungan dengan orang lain dalam rumah :
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi (√)
(4) Mampu kejasama
Hubungan dengan orang lain diluar rumah
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi (√)
(4) Mampu kejasama
Kebiasaan lansia berinteraksi dengan tetangga
(1) Selalu
(2) Sering (√)
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
Stabilitas emosi
(1) Labil
(2) Stabil (√)
(3) Iritabel
(4) Datar
Jelaskan : klien tampak tenang dan kooperatif saat berkomunikasi
Motivasi penghuni panti
(1) Kemampuan sendiri
 (2) Terpaksa
Frekwensi kunjungan keluarga
(1) 1 kali/bulan
(2) 2 kali/bulan
(3) Tidak pernah

b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan :

Pertanyaan tahap satu :
 Apakah klien mengalami sulit tidur ? : Tidak
 Apakah klien sering gelisah : Tidak
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? : Tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir : Tidak
( lanjut kepertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “ya” satu atau lebih
dari satu )
Pertanyaan tahap dua
 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan? :
Tidak
 Ada banyak masalah atu fikiran ? : Tidak
 Ada masalah dengan keluarga ? : Tidak
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ? : Tidak
 Cendrung mengurung diri ? : Tidak
Bila lebih atau sama dengan satu jawaban “ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

c. Spiritual
Agama, kegiatan keagamaan, konsep dan keyakinan klien tentang kematian
dan harapan klien terhadap kehidupan spiritualnya.
Klien mengatakan melakukan shalat 5 waktu, klien yakin bahwa kematian itu
ada dan dia akan menerima kapanpun waktunya ia akan di panggil.

VIII. Pengkajian status fungsional klien

 KATZ Indeks :
Termasuk katagori yang manakah klien
 A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri, semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas. (√)
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain.

Keterangan : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ? (lingkari)

NO. KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 2x
(√) sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : padat
2 Minum 5 10 Frekuensi : Sering
(√) Jumlah : 1,5 – 2
liter sehari
Jenis: air putoh
3 Berpindah dari kursi roda 5 – 10 15
ke tempat tidur, sebaliknya (√)
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : 2x
menyisir rambut, gosok gigi (√)
)
 5 Keluar masuk toilet 5 10
( mencuci pakaian, (√)
menyeka tubuh dan
menyiram )
6 Mandi 5 15 (√) Frekuensi : 2x
sehari
7 Jalan di permukaan datar 0 5 (√)
8 Naik turun tangga 5 (√) 10
9 Mengenakan pakaian 5 10 (√)
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :1x/hari
(√) Konsistensi: lunak
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi: 5x/hari
(√) Warna : jernih
12 Olah raga / latihan 5 10 (√) Frekuensi:2x
seminggu
Jenis : Jalan
santai
13 Rekreasi / pemanfaatan 5 10 (√) Jenis : menonton
waktu luang tv
Frekuensi : setiap
hari
Total : 124
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 - 129 : Ketergantungan sebagian
c. < 65 : Total Care

IX. Pengkajian Status Mentas Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Shorf Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
 BENAR SALAH NO PERTANYAAN
(√) 01 Tanggal berapa hari ini ? 29 juni
(√) 02 Hari apa sekarang ini ? senin
(√) 03 Apa nama tempat ini ? rumah umi
(√) 04 Dimana alamat anda ? jl. Sektor xi
(√) 05 Berapa umur anda ? 76 tahun
(√) 06 Kapan anda lahir ? 1944
(√) 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Jokowi
(√) 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? SBY
(√) 09 Siapa nama Ibu anda ? ibu hj. N
(√) 10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
20 – 3 = 17
17 – 3 = 14
14 – 3 = 11
11 – 3 = 8
8–3=5
5–3=2

Score = 1

Interprestasi :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam) :
 Orientasi.
 Registrasi.
 Perhatian.
 Kalkulasi.
 Mengingat kembali.
 Bahasa.

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
(Sekarang)  Tahun (√)
 Musim (√)
 Tanggal (√)
 Hari (√)
 Bulan (√)
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
(Sekarang  Negara (√)
ada dimana)  Propinsi (√)
 Kota (√)
 Kecamatan (√)
 Kelurahan (√)
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 benda (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
benda. Masing-masing benda
mendapatkan nilai 1.
 Kursi (√)
 Meja(√)
 Kertas (√)
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga tadi. (Untuk disebutkan)

3 Perhatian 5 4 Minta klien untuk memulai dari

dan kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat (Nilai 1
untuk jawaban benar, hentikan
setelah 5 jawaban)93,86,79,72,65
 93 (√)
 86 (√)
 79 (√)
 72 (√)
 65 (X)
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
kembali ketiga benda pada No. (registrasi)
(Recall) tadi. Bila benar, 1 point untuk
 masing-masing benda
 Kursi (√)
 Meja (√)
 Kertas (√)
5 Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada
klien.
 (misal jam tangan) (√)
 (misal pensil) (√)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut :
 “tanpa kalau dan atau
tetapi”.0
Bila benar, nilai satu point. (√)

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah:Ambil kertas ditangan
Anda, lipat dua dan taruh di lantai.
 Ambil kertas ditangan kanan.
(√)
 Lipat dua. (√)
 Taruh dilantai. (√)

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut(Bila aktifitas sesuai dengan
perintah nilai 1 point.
 Pejamkanlah mata anda.0 (√)

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat secara
spontan
 Tulis satu kalimat. (√)

Responden diminta menyalin

gambar
 Menyalin Gambar. (X)
Total :28

Interprestasi hasil :
Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

Morse Fall Scale

No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat Jatuh apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
25
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2 Diagnosa Sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0
25
Lebih dari satu penyakit ? Ya 25
3 Alat Bantu Jalan :
0
 Bedrest/dibantu perawat
 Kruk/tongkat/walker 15 0
 Berpegangan pada benda-benda disekitar
30
(kursi, lemari, meja)
4 Terapi Intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0
0
Terpasang infuse ? Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah :
 Normal/Bedrest/Immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri) 0
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
6 Status mental
0 0
 Lansia menyadari kondisi dirinya
 Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 50

Keterangan :
Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakan
Tidak Resiko 0 - 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar.
Resiko Tinggi >51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko
tinggi.
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS : klien mengatakan lututnya Agen cedera Nyeri akut
sakit semenjak 5 tahun lalu fisiologis
DO : skala nyeri 4
Klien tampak meringis

2 DS : klien mengatakan susah untuk Kelemaha fisik Hambatan mobilitas fisik

beraktivitaskarena lutut kadang
susah untuk berdiri
DO : TD 140 / 60 mmhg
Kekuatan otot
5555 5555
4444 4444

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
PERENCANAAN KEPERAWATAN

N Diagnose keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Rencana Tindakan

O
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1.1 Kaji nyeri secara
berhubungan dengan intervensi keperawatan komprehensif meliputi lokasi,
agen cedera selama 2 x24 jam karakteristik, durasi, frekuensi,
fisiologis diharapkan nyeri dapat kualitas, intensitas/ beratnya
berkurang dengan kriteria nyeri
hasil: 1.2 Berikan posisi yang nyaman
1. Melaporkan nyeri dan relaksasi nafas dalam jika
berkurang dengan merasa nyeri
menggunakan manajemen 1.3 Berikan kompres hangat
nyeri. untuk mengurangi intensitas
2. Skala nyeri berkurang 2- nyeri
3. 3. menyatakan rasa 1.4 Cek dan pantau kadar asam
nyaman setelah nyeri urat
berkurang. 1.5 Berikan obat asam urat (k/p)
1.6 Berikan obat nyeri (k/p)
1.7 Monitor vital sign

2 Hambatan mobilitas Klien mampu menyadari 2.1. Kaji adanya gangguan cara
fisik berhubungan keterbatasan gerak, serta berjalan atau tehnik berjalan
dengan kelemahan mengatur keengganan yang baik atau
fisik untuk begerak. mendemonstrasikan cara
Kriteria Hasil: berjalan yang baik.
1. Individu akan 2.2 Bantu klien untuk bangkit ke
mengungkapkan akan posisi duduk secara perlahan
bertambahnya kekuatan Anjurkan latihan ambulasi
dan daya tahan ekstremitas dengan jalanjalan yang sering
2. Menunjukkan status dan singkat (sedikitnya tiga kali
yang adekuat dengan sehari), dengan dampingan jika
indikator: kondisi klien tidak stabil.
3. Mendemonstrasikan 2.3. Terapi latihan aktifitas
cara menggunakan alat mobilitas fisik ekstremitas
adaptif untuk misalnya latihan ROM pasif atau
meningkatkan mobilitas ROM aktif(frekuensi
4. Melakukan langkah- disesuaikan dengan kondisi
langkah untuk klien):
pengamanan untuk 2.4. Lakukan ROM aktif pada
meminimalkan ekstremitas yang sakit. Lakukan
kemungkinan cedera latihan secara perlahan guna
memberi kesempatan
2.5. Untuk mencegah
ketegangan pada persendian dan
jaringan klien
PELAKSANAAN DAN EVALUASI
N Diagnose keperawatan
O