FORMAT PENGKAJIAN

GANGGUANSISTEM REPRODUKSI
KEPERAWATAN MATERNITAS

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : 06 Juni 208, Jam 12.00 WIT
Diagnosa Medis : Miom Geburt

1. Identitas Istri/Suami

Pasien Penanggung jawab

Nama : Ny. Y.L Nama : Indira Elwarin
Umur : 45 thn Umur : 18 thn
Agama : Kristen Protestan Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Nania Neg. Lama Alamat : Nania Neg. Lama
Kawin ke berapa : Pertama Kawin ke berapa : Belum Kawin
Lama menikah : 3 thn Lama menikah : -

B. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS
1. Keluhan utama dan keluhan yang menyertai : Nyeri perut bagian bawah, yang
disertai dengan adanya perdarahan dan demam

2. Riwayat keluhan utama :(mulai timbulnya,sifat keluhan,lokasi keluhan,faktor

predisposisi,keluhan yang lain menyertai,pengaruh keluhan terhadap fungsi
tubuh,usaha klien untuk mengatasi keluhan) : Pasien datang ke IRD dengan keluhan
nyeri pada perut bagian bawah dan perdarahan, dan kemudian pasien di bawah ke
ruangan Kebidanan

3. Riwayat kesehatan masa lalu:

Penyakit yang pernah diderita adalah: DM

4. Riwayat obstetri : P: III A: 0

5. Riwayat abortus
a. Pernah abortus : tidak
b. Abortus disertai nfeksi : tidak
c. Kuretage : tidak
d. Ditolong oleh :-

6. Riwayat seksio sesarea : Tidak pernah

7. Riwayat Ginekologi
a. Penyakit tumor yang pernah diderita : tidak
b. Riwayat haid
1) Menarce usia : 13 tahun
2) Siklus haid : kurang dari 28 hari
3) Lama Haid : 7 – 8 hari
4) Ganti pembalut : 7 – 8 kali/hari
5) Dismenore : ya, kapan: saat sebelum, saat dan sesudah haid
6) Tidak dapat haid : tidak
7) Menopause : tidak
8) Perdarahan diluar haid : ya, sudah berlama ± 3 thn
8. Riwayat KB:
1) Pernah ber KB : ya
2) Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan : suntik
3) Efek samping penggunaan kontrasepsi : Tidak ada
4) Alasan berhenti menggunakan kontrasepsi : Suami meninggal
9. Riwayat keluarga : (gambarkan genogram 3 generasi)
Riwayat penyakit Keturunan : DM

X
X

Keterangan Genogram :

: Laki – laki : Garis keluarga

: Perempuan : Tinggal serumah

: Pasien X : Meninggal

10. Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mmHg Suhu.: 38.20C P : 25 x/menit N : 88 x/menit
Keadaan umum : Gizi cukup. Kesadaran Compos Mentis dengan GCS 15
11. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1) Hematom/post trauma: tidak ada
2) Tipe rambut : Ikal
3) Distribusi rambut : Merata
4) Warna rambut : Hitam
5) Alopesia (kebotakan) : tidak ada

b. Mata
1) Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya
2) Reflek cahaya (normal jika pupil miosis/mengecil) : (+/+)
3) Sklera ikterik (kekuningan) : tidak
4) Conjungtiva anemis (pucat) : (+/+)

c. Telinga
1) Cerumen : tidak ada
2) Terpasang alat bantu dengar : tidak.
d. Pipi
1) Hiperpigmentasi : tidak ada
2) Acne (jerawat) : tidak ada

e. Hidung :
1) Nafas cuping hidung : tidak
2) Pilek : tidak
3) Terpasang alat bantu nafas : tidak.

f. Bibir dan Mulut

1) Sianosis : tidak
2) Sariawan : tidak
3) Gigi palsu : tidak ada
4) Mukosa bibir : Kering
5) Gangguan gigi dan gusi : tidak ada

g. Leher
1) Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) : tidak ada
2) Limfonodi (kelenjar limfe) : tidak teraba

h. Thorak
1) Simetris kanan dan kiri : Ya
2) Ekspansi dada kanan dan kiri sama : Ya
3) Wheezing/mengi : tidak
4) Ronchi : tidak
5) Vesikuler (normal) : Ya
6) Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) : Reguler

i. Mamae
1) Kemerahan di areola/badan mamae : tidak
2) Simetris kanan dan kiri : Ya
3) ASI keluar : tidak
4) Retraksi puting (puting tenggelam) : tidak
5) Peau de orange (Kulit mamae seperti kulit jeruk) : tidak
6) Nyeri saat palpasi : tidak
7) Benjolan : tidak ada

j. Abdomen
1) Datar : Ya
2) Bekas operasi Sectio Caesaria : tidak ada
3) Stretch mark (guratan pada abdomen wanita hamil) : Ada
4) Linea nigra (garis memanjang dari pusar sampai simfisis pubis): Ada
5) Peristaltik : 5 - 30 x/menit
6) Massa : Ada/tidak
7) Turgor kulit : Elastis
8) Nyeri tekan di lapang abdomen : ya, palpasi didapatkan ada
benjolan di daerah perut bagian bawah dengan konsistensi padat, kenyal
Lamanya nyeri 1-2 menit sangat nyeri dan hilang timbul. Pasien terlihat
meringis saat nyeri dan dapat mengontrol
k. Ekstremitas
1) Superior (atas):
a) Edema : tidak
b) Infus
 Terpasang : Di lengan dextra
 Jenis infus : RL
  Faktor tetesan : 20 tetes/menit
 Nyeri di area tusukan infus : tidak

c) Palmar (telapak tangan) : kemerahan

d) Kekuatan otot : Kuat
e) CRT (capilarry refill time) < 3 detik : tidak, < 2 dtk
f) Deformitas (kelainan bentuk) : tidak.
2) Inferior (bawah):
a) Edema : tidak
b) Akral (bagian kaki paling bawah) : Hangat
c) Kekuatan otot : Kuat
d) Refleks patela : (+/+)

l. Vulva
1) Oedema : tidak
2) Varices : tidak ada
3) Luka : Tidak ada
4) Keputihan : tidak ada

m. Rectum
Varises : tidak

12. Riwayat pola aktivitas sehari-hari :

a. Tidur dan istirahat
1) Apakah ada gangguan tidur : Tidak ada
2) Jenis gangguan :-
3) Istirahat di siang hari : 1 – 2 Jam
4) Hal yang mengganggu : tidak ada
b Personal hygiene
1) Cara mandi Pasien : mandiri
2) Frekwensi mandi : 1 – 2 x sehari.
3) Cara perawatan gigi : menyikat gigi, 1 – 2 x sehari
4) Frekwensi sikat gigi : 1 – 2 x sehari
5) Vulva hygiene : 1 – 2 x sehari
6) Berpakaian : Rapih dan bersih
c. Aktifitas
1) Gangguan dalam pergerakan : tidak ada
2) Kegiatan sehari-hari : Membaca

d. Makan dan minum

1) Perubahan pola makan :  Meningkat √ Menurun
2) Makanan yang disukai : sayur dan Ikan
3) Minuman yang disukai : Air mineral
4) Pantangan : tidak ada
5) Tujuan pantangn :-
6) Diet khusus yang dilakukan : TKTP
7) Kesulitan dalam diet : tidak ada
e. Eliminasi
1) BAB :
a) Frekuensi : 1 x/hari
b) Konsistensi : Lembek
 c) Bau : Khas
d) Warna : Coklat kekuningan
2) BAK :
a) Frekuensi : 2 – 3 x/hari
b) Bau : amoniak
c) Warna : Kuning

13. DATA PSIKOLOGI

a. Harapan pasien dan keluarga : pasien ingin sembuh
b. Reaksi penerimaan : Baik
c. Masalah psikologis : tidak ada

14. DATA SOSIAL

Hubungan dengan suami/anak/keluarga : Hubungan baik

15. LABORATORIUM
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hari/tgl/bln/thn
06 – 06 - 2018 Hematologi :
Jumlah eritrosit 4.46 3.5 – 5.5
Hemoglobin 9.2 14.0–18.0 (P),12-15 (W)
Hematokrit 29.1 40-52 (P),37-43 (W)
MCV 65 80-100
MCH 20.6 27-32
MCHC 31.6 32-36
RDW 22.7 11-16
Jumlah trombosit 180 15-400
MPV 14.7 6-11
PCT 0.264 0.150-0.500
PDW 32.3 11-18
Jumlah leukosit 14.7 5.0-10.0
LED 58 <10 (P),<15 (W)
Hitung jenis
Neutrofil - 50-70
Limfosit 20.4 20-40
Monosit - 2-8
Eosinofil 2.7 1-3
Basofil 1.9 0-1
Masa perdarahan 2’ 1-3
Masa pembekuan 7’ 2-6
Golongan darah

Kimia Klinik :
Glukosa sewaktu 142 < 140
Ureum 42 10 50
Kreatinin 0.7 0.7 - 1.2
Asam Urat 3.8 < 7 (P), < 6 (W)
SGOT 45 < 33
SGPT 29 < 50
Bilirubin total 4.7 < 1.5
 Protein total 6.8 5.5 – 8.0
Albumin 2.8 3.5 – 5.0

16. THERAPI /PENGOBATAN

Hari/tgl/bln/thn Therapy yang Dosis Rute
diberikan
06 – 06 - 2018 Parasetamol 1 x 10 mg/ml drip
As. Traneksamat 3 x 500 mg Iv
Neurobion 5000 1 amp drip
Vit. Albumin 3 x 2 tab oral

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO
Analisa data Etiologi Masalah

1 DS : - Nyeri perut bagian bawah Agen pencedera Nyeri akut

fisiologis

DO : - Nyeri tekan pada perut bagian

bawah
- Skala nyeri 7
- Palpasi abdomen ada benjolan,
konsisten padat dan kenyal
- Nyeri hilang timbul
- Lamanya nyeri 1-2 menit
- Ekspresi wajah meringis saat
nyeri

2 DS : - Demam Perdarahan Resiko

- Perdarahan pervaginam ketidakseimbangan
- Perdarahan diluar haid sudah cairan
berlangsung sejak ± 3 thn
- Lamanya haid 7 – 8 hari
- Ganti pembalut 7 – 8 x/hari

DO : - mukosa bibir kering

- HB 9.5 g/dl
- Hematokrit 30.3%
- Konjungtiva anemis (+/+)
- TTV : TD 110/70 mmHg, P
25x/m, N 88 x/m, s 38,2°C
 3 Ketidakadekuatan Resiko Infeksi
DS : - Demam pertahanan tubuh
- Perdarahan pervaginam sekunder akibat
penurunan
DO : - TTV TD 110/70 mmHg, N 88 hemoglobin
x/m, S 38,2°C, P 25 x/m

1. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis

2. Resiko ketidakseimbangan cairan b.d. perdarahan
3. Resiko infeksi b.d. ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder akibat
penurunan hemoglobin

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi

No
Keperawatan (Kriteria NOC) (Kriteria NIC)
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
dengan agen keperawatan selama 3 x 24 yang meliputi lokasi, karakteristik,
pencedera jam diharapkan nyeri akut onset/durasi, frekuensi, kualitas,
fisiologis teratasi dengan kriteria hasil : intensitas, atau beratnya nyeri dan faktor
Kontrol Nyeri pencetus
1. Melaporkan nyeri 2. Bantu pasien mengatur posisi senyaman
berkurang mungkin
2. Mampu 3. Ajarkan penggunaan nonrfarmakologi
menggambarkan faktor seperti relaksasi napas dalam dan terapi
penyebab nyeri music.
3. Melaporkan nyeri yang 4. Mengukur TTV
terkontrol 5. Kolaborasi dengan SPOG untuk
Tingkat Nyeri pemberian analgesik sesuai indikasi dan
1. Nyeri yang dilaporkan tindakan pembedahan
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
2. Ekspresi wajah pada
nyeri tidak ada

2 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda – tanda kekurangan cairan

ketidakseimba keperawatan selama 3 x 24 2. Monitor kehilangan cairan/perdarahan
ngan cairan jam tidak terjadi 3. Berikan cairan yang sesuai
 b.d. ketidakseimbangan cairan, 4. monitor TTV
perdarahan dengan kriteria : 5. Kolaborasi untuk pemberian cairan
1. Tidak ditemukan tanda- parenteral dan sesuai indikasi
tanda kekurangan cairan
seperti tugor kult kurang
membran mukosa kering,
demam
2. Perdarahan berkurang
3. TTV dalam batasan
Normal

1. Kaji tanda-tanda infeksi

3 Resiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan
2. Lakukan cuci tangan yang baik sebelum
b.d. keperawatan selama 3 x 24
tindakan keperawatan
Ketidakadekua jam infeksi tidak terjadi,
3. Gunakan teknik aseptik pada prosedur
tan pertahanan dengan kriteria :
perawatan
tubuh 1. Tidak ditemukan tanda –
4. Monitor TTV dan kadar HB serta leukosit
sekunder tanda infeksi seperti
5. Anjurkan pasien untuk menjaga
akibat rubor, color, dolor, tumor
kebersihan diri dan lingkungan
penurunan dan fungsiolesia
6. Batasi pengunjung
hemoglobin 2. Kadar hemoglobin dalam
7. Kolaborasi dengan SPOG untuk
batas normal
pemberian antibiotika
3. Pasien tidak
demam/menggigil, suhu
36 - 37°C
A. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
B. EVALUASI KEPERAWATAN