Bagian Keperawatan Maternitas

Program Profesi Ners

STIKes Mega Rezky Makassar
Laporan Kasus
19 November 2012

Gangguan Sistem Reproduksi “ Carsinoma Serviks” pada Ny “S”

di Ruang Perawatan Lontara IV (GSR)
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar

Oleh :
MAHYUNI
12 3145 901 054

CI.institusi CI.Lahan

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepanitraan Klinik Ners

Bagian Keperawatan Maternitas
STIKes Mega Rezky
Makassar
2012
 PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Nama mahasiswa : Firman M, S.Kep. Tanggal pengkajian : 09 April 2012

NIM : 11 3145 201 036 Ruangan/RS : Lontara IV/RSWS
Data Umum Klien
No. Reg : 476405
Initial : Ny. R
Alamat : Kampung Beru desa Pajajakan Galesong
Tgl masuk RS : 29 maret 2012
Tgl pengkajian : 09 April 2012
Tindakan medis : Kemoterapi (10/04/2012)
I. Masalah utama
1. Keluhan utama : nyeri
2. Riwayat keluhan utama :
a. Mulai timbulnya : Sejak ± 6 bulan yang lalu
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Lokasi keluhan : Disekitar vagina
d. Faktor pencetus : Banyak gerak/aktivitas
e. Keluhan lain : Nyeri di perut bagian bawah
f. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh : Klien mengalami
keterbatasan bergerak karena khawatir nyeri semakin berat.
g. Usaha klien untuk mengatasinya : Klien berbaring dan mencari posisi
yang dapat mengurangi nyeri yang dirasakannya.
II. Pengkajian Fisik
Seksualitas
Subyektif :
Usia menarche : 12 tahun Siklus haid : 28-30 hari Durasi haid : 4-5 hari
Dismenorea Polimenorea Oligomenorea
Menometroragie Amenorea
Rabas pervagina :
Warna : Jumlah : Berapa lama :
 Metode kontrasepsi terakhir : Kontrasepsi Oral / Pil
Status obstetri :
G : VII P : VII A:0
Riwayat persalinan :
Term penuh : Ya Prematur : Tidak Multiple : Tidak
Riwayat persalinan terakhir :
Tahun : 2007 Tempat : Bidan
Lama gestasi : ± 36 Minggu Lama persalinan : ± 5 jam
Jenis persalinan : Normal Berat badan bayi : 2900 gr
Komplikasi maternal/bayi : Tidak ada
Obyektif :
PAP smear terakhir (tgl dan hasil) : Tidak pernah
Tes serologi (tgl dan hasil) : 2 April 2012 (Terlampir)

Makanan dan Cairan

Subyektif :
Masukan oral 4 jam terakhir : Nasi + Lauk + Sayur + Gorengan + Air Mineral
Mual /muntah Hilang nafsu makan Masalah mengunyah
Pola makan : Teratur
Frekuensi : 3 x/hari
Konsumsi cairan : 2.000 ml/hari
Obyektif :
BB : 43 kg Turgor kulit : Lembab
TB : 155 cm Membran mukosa mulut : Lembab
Kebutuhan cairan : 2.000 – 2.500 ml/hari
Pemeriksaan Hb, Ht : 02 April 2012
Hb : 12,6 g/dL Ht : 36,1 %
Eliminasi
Subyektif :
Frekuensi Defekasi : 1 x/hari Penggunaan Laksatif : Tidak
Waktu Defekasi terakhir : 6 jam yang lalu
Karakter feses : Padat, lunak
Frekuensi berkemih : 4-5 x/hari
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada
Penyakit kandung kemih : Tidak ada
Penggunaan Diuretik : Tidak
Obyektif :
Pemasangan kateter : tidak Urine output : tidak dikaji
Karakter urine : Berwarna kuning
Bising usus : 6 x/menit
Konsistensi feces : Lunak Warna Feces : Kuning
Palpasi Kandung kemih : Tidak teraba
Perdarahan Haemoroid Diare Inkontinensia
Urgensi Retensi
Laporan urinalisis : Tidak ada

Aktivitas/istirahat
Subyektif :
Pekerjaan : IRT
Hobby : Memasak, Nonton TV
Aktivitas yang tidak dilakukan sejak sakit :
Tidur malam (jam) : 20.00 – 05.00
Tidur siang (jam) : 13.00 – 14.00
Klien mengatakan tidurnya ± 5-6 jam perhari, klien mengeluh kurang tidur
akibat sering terbangun karena perdarahan dan jika nyeri dirasakan dan
sulit memulai tidur kembali
Obyektif :
Status neurologi : Composmentis GCS : 15
Pengkajian Neuromuskuler : Muscle Stretch refleks
Bisep Trisep Brachioradialis
Patela Achilles
Rentang pergerakan sendi (ROM) : Aktif
Derajat kekuatan otot : 5 5
5 5
Kuku (warna) : Merah muda Membran Mukosa : Lembab
Konjungtiva : Anemis Sklera : Putih

Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut (frekuensi) : rambut tidak ada
Kebersihan gigi/mulut : Gigi ada caries, mulut bersih
Kebersihan kuku tangan dan kaki : Bersih
Objektif :
Cara berpakaian : Rapi
Bau badan : Tidak ada
Kondisi kulit kepala : Bersih, tidak ada kutu

Sirkulasi
Subyektif :
Riwayat :
Peningkatan TD Penyakit Jantung Demam Reumatik
Flebitis Penyembuhan Lambat Kesemutan
Obyektif :
TD : 110/80 mmHg Nadi : 80x/menit
Distensi vena jugulalaris : Tidak ada
Bunyi jantung : Jelas, tidak ada bunyi S3 dan S4
Irama : Teratur Kualitas : Kuat
 Ektremitas
Akral : Hangat CRT : < 3 detik Varises : Tidak ada

Nyeri/ketidaknyamanan
Subyektif :
Lokasi : Perut bagian bawah (Hipogastrium)
Frekuensi : Hilang timbul
Durasi : 1- 3 menit
Intensitas : Skala Sedang (5)
Faktor pencetus : Bergerak/setelah beraktivitas
Cara mengatasi : Istirahat/cari posisi yang nyaman
Faktor yang berhubungan : Proses peradangan dan desakan pada jaringan
intra servikal.
Objektif :
Wajah meringis Melindungi area yang sakit Fokus menyempit

Pernafasan
Subyektif :
Dispnoe Batuk/sputum Riwayat Bronkhitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok
Obyektif :
Frekuensi : 20 x/menit
Irama : Eupnoe Tachipnoe Bradipnoe
Apnoe Hiperventilasi Cheynestokes
Kusmaul Biots
Bunyi nafas : Bronchovesikuler Vesikuler Bronchial
Karakteristik sputum : Tidak ada
Penggunaan alat bantu pernapasan : Tidak ada
Hasil Rontgen (Sinar-X) : Tidak ada
Interaksi sosial
Subyektif
Satus pernikahan : Kawin
Lama pernikahan : 34 Tahun
Tinggal serumah dengan : suami dan 3 anaknya
Obyektif :
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : Baik

Integritas ego
Subyektif :
Perencanaan kehamilan : Tidak ada
Perasaan klien/keluarga tentang penyakit : Cemas/takut
Status hubungan : Kawin
Masalah keuangan : Tidak ada
Cara mengatasi stres : Berdoa
Obyektif :
Status emosional (cemas,apatis, dll) : Cemas
Respon fisiologis yang teramati : Sering bertanya
Agama : Islam
Muncul perasaan : Cemas, takut

Neurosensori
Subyektif :
Pusing Sakit kepala Pingsan
Frekuensi : Tidak menentu
Kesemutan Kebas Kelembahan
Lokasi : Pada kedua kaki
Kejang : Tidak pernah Cara pengobatan : Tidak ada
Keamanan
Subyektif :
Alergi/sensitivitas : Tidak ada
Penyakit masa kanak-kanak : Demam, flu, batuk
Riwayat imunisasi : Tidak pernah
Infeksi virus terakhir : Tidak ada
Binatang peliharaan dirumah : Ayam, kucing, anjing
Masalah obstetrik sebelumnya : Tidak ada
Jarak waktu kehamilan terakhir : 13 Tahun
Riwayat kecelakaan : Tidak ada
Fraktur dislokasi Arthritis reumatoid Masalah punggung
Pembesaran kelenjar Gangguan pendengaran Prostese
Obyektif
Suhu : 36.7oC Diaforesis : Tidak
Integritas kulit :
Jaringan parut Ruam Ekimosis Lesi vagina
Cara berjalan : Baik
Parastesia Paralisis

Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif
Bahasa dominan : Makassar
Pendidikan terakhir : SD
Suami
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan suami : Petani
Faktor penyakit dari keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keturunan
Harapan akan penyakit : Agar tidak menjadi semakin parah
Sumber pendidikan tentang penyakit : Dokter
 Pertimbangan rencana pulang
Tanggal informasi diambil : 08 april 2012
Pertimbangan rencana pulang : Belum ada
Tanggal perkiraan pulang : Belum ada
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat : Puskesmas dan RSUD

Pemeriksaan diagnostik :
02 April 2012
WBC 6,81 103/ul 4,00-10,00
RBC 4,20 106/ul 4,00-6,00
HGB 12,6 g/dl 12,00-16,00
HCT 36,1 % 37,00-48,00
MCV 77,3 fl 80,00-90,00
MCH 30,0 pg 26,5-33,5
MCHC 34,9 g/dl 31,5-35,0
PLT 200 103/ul 150-400
RDW-SD 44,4 fl 37.00-54,00
RDW-CV 16,4 % 10,00-15,00
PDW 8,3 fl 10,00-18.00
MPV 8,7 fl 6,50-11,00
PCT 0,380 % 0,150-0,500

02-04-2012
pemeriksaan Hasil Nilai Normal
LDH 27 210-426

05-01-2012
CT-scan
kesan: Massa segmen bawah rahim susp.ca serviks
Terapi dan Pengobatan
Infus RL 20 tpm
Injeksi Cefotaxime 1gr/12jam/IV
injeksi dispenhidran 50 mg/IM
injeksi dexametasone 1ml/iv
injeksi ondasetron 1 ampl/8 jam/IV
injeksi ranitidine 1ampl/8 jam/iv
 KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif
- Klien mengeluh nyeri pada perut
bagian bawah
- Klien mengeluh nyeri jika perut
bagian bawah ditekan
- Klien mengatakan kurang tidur
akibat sering terbangun karena
- Klien mengatakan tidurnya ± 5-6
jam perhari
- Klien dan keluarga mengatakan
merasa cemas dan takut akan
tindakan yang akan dilakukan
- Klien dan kelurga klien mengatakan
kurang tahu tentang penyakit yang
diderita
Data Objektif
- TTV :
TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit
P : 20 x/menit S : 36,7 o
- Klien tampak meringis jika nyeri
dirasakan
- P : Adanya infeksi
Q : Tertusuk-tusuk
R : Abdomen bagian bawah
S : 5(Sedang)
T : Hilang timbul
- Klien tidur malam 20.00-05.00 (Sering
terbangun)
Tidur siang (13.00-14.00)
- Klien sesekali menguap
- Tampak bayangan hitam di sekitar
kelopak mata
- Pemeriksaan Fisik
Kongjungtiva Anemis
Bibir tampak pucat
- Klien tampak cemas
- Klien dan keluarga sering bertanya
tentang penyakit yang diderita dan
tindakan yang akan dilakukan
- Klien tampak bingung
 ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1
DS : Ca serviks Nyeri
- Klien mengeluh nyeri pada perut
bagian bawah Poliferasi jaringan berlebih
- Klien mengeluh nyeri jika perut
bagian bawah ditekan
Metastasis
DO :
- Klien tampak meringis jika nyeri
Nekrosis jaringan Pada Ca
dirasakan
Cerviks
- P : Adanya infeksi
Q : Tertusuk-tusuk
Pelepasan mediator kimia
R : Abdomen bagian bawah
oleh sel mast (bradikinin,
S : 5-6 (Sedang)
histamin, prostaglandin,
T : Hilang timbul
- TTV : serotonin)

TD :110/80 mmHg N :80 x/menit

P :20 x/menit S :36,7 o C Merangsang ujung saraf di
- Hasil Lab talamus
WBC : 19,19 103/ul
Mekanisme nyeri
(Transduksi, transmisi,

2 DS : modulasi, persepsi)
- Klien mengatakan kurang tidur Gg Istirahat
akibat sering terbangun karena Kanker serviks tidur
perdarahan dan jika nyeri
dirasakan dan sulit memulai
Nyeri
tidur kembali
- Klien mengatakan tidurnya ± 5-
Peningkatan serotonin
6 jam perhari
 DO :
- Tidur malam 20.00-05.00 Mengaktivasi RAS
(Sering terbangun)
Tidur siang (13.00-14.00) REM menurun
- Klien sesekali menguap
- Tampak bayangan hitam disekitar
Pasien terbangun
kelopak mata

DS:
3 Ansietas
- Klien dan keluarga mengatakan
Kanker serviks (Cemas)
dirinya merasa cemas dan takut
akan tindakan yang akan
dilakukan Perubahan status kesehatan

DO :
- Klien tampak cemas Kurang informasi mengenai
- Klien dan keluarga sering penyakitnya
bertanya tentang penyakit yang
diderita dan tindakan yang akan Tekanan psikologis
dilakukuan

Krisis situasi

DO: Koping tidak efektif

- Klien dan keluarga klien
4 Kurang
mengatakan kurang tahu tentang
Kanker serviks pengetahuan
penyakit yang diderita
DS :
Perubahan status kesehatan
- Klien tampak bingung
- Klien dan keluarga sering
bertanya tentang penyakit yang
Kurang informasi mengenai

diderita penyakitnya