PENGKAJIAN

Hari /tanggal

Kasus ke

Inisial klien

1. Riwayat klien/Data biografis

Nama
TTL
Jenis kelamin
Pendidikan
Alamat/no.telepon
Suku
Agama
Status
Penanggung jawab

2. Riwayat Hidup
Pasangan
Hidup
Status kesehatan
Umur
Pekerjaan
Meninggal
Tahun meninggal
Penyebaba kematian

Anak – anak
Hidup
Status kesehatan
Umur
Pekerjaan
Meninggal
Tahun meninggal
Penyebab kematian
3. Riwayat pekerjaan
Status pekerjaan saat ini

Pekerjaan sebelumnya

Sumber pendapatan saat ini

4. Riwayat tempat tinggal

Tipe tempat tinggal

Jumlah kamar
Jumlah tingkat
Tetangga terdekat
Jumlah orang yang tinggal di rumah
Derajat privasi

5. Riwayat aktivitas di waktu luang

Hobby/minat
Keanggotaan organisasi
Liburan/perjalanan

6. System pelayanan kesehatan yang digunakan

Dokter/perawat
Rumah sakit/puskesmas
Klinik
Pelayanan kesehatan di rumah
Lain –lain
7. Deskripsi aktivitas selama 24 jam

8. Riwayat kesehatan
Keluhan utama

Pengetahuan mengenai kondisi kesehatan saat ini

Pemahamannya terhadap proses penuaan

Status kesehatan umum sejak 6 bulan terakhir

Status kesehatan umum sejak 5 tahun terakhir

Penyakit masa kanak –kanak

Penyakit serius kronik

 Perawatan di rumah sakit
 Alasan masuk rumah sakit

 Tanggal masuk rumah sakit

 Tempat di rawat
 Lama perawatan
Riwayat operasi
 Jenis operasi
 Tanggal operasi
 Tempat operasi
 Alasan operasi
Status obstetric : G……..P…….A

9. Obat – obatan
Nama obat dan dosis

Bagaimana/kapan menggunakannya

Dokter yang menginstruksikan

Tanggal resep

10. Masalah – masalah yang berkaitan dengan konsumsi obat

Deficit

Efek samping yang tidak menyenangkan

Persepsi keefektifan

Kesulitan memperoleh

11. Riwayat alergi

Obat – obatan
Makanan
Alergi
Factor lingkungan
12. Nutrisi
waktu Jenis makanan

Pagi

Siang

Malam

Berat badan saat ini

Riwayat peningkatan/penurunan berat badan

Frekuensi makan
Masalah – masalah yang mempengaruhi masukan makanan
 Pendapatan tidak adekuat

 Kurang transportasi

 Masalah menelan/mengunyah

 Stress emosional
13. Riwayat keluarga

14. Tinjauan system

Tanda – tanda vital
 Pernapasan
 Nadi
 Suhu
 Tekanan darah
Hemopoetik Ya
Perdarahan/memar
Pembengkakan kelenjar limfe
Anemia
Riwayat transfuse darah

Kepala Ya
Sakit kepala
Trauma masa lalu
Pusing
Gatal kulit kepala
 Leher Ya
Kekakuan
Nyeri/nyeri tekan
Benjolan/masa
Keterbatasan gerak

Mata Ya
Perubahan penglihatan
Kacamata/lensa kontak
Nyeri
Air mata berlebihan
Pruritus
Bengkak sekitar mata
Floater
Diplopia
Kabur
Fotofobia
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan mata terakhir
Dampak pada aktivitas sehari - hari

Hidung dan sinus Ya

Rinoreaa
Rabas
epistaksis
Obstruksi
Mendengkur
Nyeri pada sinus
Alergi
Riwayat infeksi
Penampilan kemampuan olfaktori

Telinga Ya
Perubahan pendengaran
Rabas
Tinitus
Vertigo
Sesintivitas pendengaran
Alat – alat prostesa
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan paling akhir
Kebiasaan perawatan telinga
Dampak pada aktivitas sehari - hari

Payudara Ya
Benjolan/massa
Nyeri/nyeri tekan
Bengkak
Keluar cairan dari putting susu
Perubahan pada putting susu
Pola pemeriksaan payudara sendiri
Tanggal dan hasil mammogram terakhir

Mulut dan tenggorokan Ya

Sakit tenggorokan
Lesi/ulkus
Perubahan suara
Kesulitan menelan
Perdarahan gusi
Karies/sudah tanggal
Gigi palsu
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan gigi terakhir
Frekuensi menggosok gigi
Masalah dan kebiasaan

Kardiovaskuler Ya
Nyeri dada
Palpitasi
Sesak napas
Dyspnea pada aktivitas
Dyspnea noktural paroksimal
Murmur
Edema
Varises
Kaki timpang
Parestesia
Perubahan warna kaki
 Pernafasan Ya
Batuk
Sesak napas
Hemoptysis
Sputum
Mengi
Asma/alergi pernapasan
Tanggal dan hasil pemeriksaan dada
terakhir

Gastrointestinal Ya
Disfagia
Tidak dapat mencerna
Nyeri ulu hati
Mual muntah
Hematemesis
Perubahan nafsu makan
Intoleran makanan
Ulkus
Nyeri
Ikterik
Benjolan/massa
Perubahan kebiasaan defekasi
Diare
Konstipasi
Melena
Hemoroid
Perdahan rectum
Pola deefekasi biasanya

Perkemihan Ya
Dysuria
Menetes
Ragu - ragu
Hematuria
Polyuria
Oliguria
Nokturia
Inkontinensia
Nyeri saat berkemih
Batu
Infeksi

Genotiore produksi wanita Ya

Lesi
Rabas
Dyspareunia
Perdarahan pasca sanggama
Nyeri pelvic
Sistokel/rektokel/prolaps
Penyakit kelamin
Infeksi
Masalah aktivitas seksual
Riwayat menopause (usia, gejala, masalah
pasca menopause
Tanggal dan hasil pap paling akhir

Musculoskeletal Ya
Nyeri persendian
Kekakuan
Pembengkakan sendi
Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan otot
Masalah cara berjalan
Nyeri punggung
Protesa
Kebiasaan latihan/olahraga
Dampak pada aktivitas sehari - hari

Saraf Ya
Sakit kepala
Kejang
Sinkope/serangan jantung
Paralisis
Paresis
Masalah koordinasi
Tie/tremor/spasme
Parestesia
 Cedera kepala
Masalah memori

Psikososial Ya
Cemas
Depresi
Insomnia
Menangis
Gugup
Takut
Masalah dalam pengambilan keputusan
Kesulitan berkonsentrasi
Mekanisme koping
Stres saat ini
Persepsi tentang kematian
Dampak pada aktivitas sehari - hari

 Tingkat kemandirian melakukan aktivitas dasar sehari – hari

Index ADL Katz

No Kegiatan Mandiri Bantuan Sebagian Bantuan Penuh

1. Mandi
2. Berpakaian
3. Ke Kamar Kecil
4. Berpindah Tempat
5. BAK/BAB
6. Makan/Minum

Keterangan : kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan

pribadi aktif.

Hasil :
  Skala depresi

Skala Depresi Geriatrik Yesavage

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ?
2 Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari – hari ?
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ?
4 Apakah anda sering bosan ?
5 Apakah anda selalu bersemangat ?
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda ?
7 Apakah anda selalu merasa bahagia ?
8 Apakah anda sering merasa putus asa ?
9 Apakah anda lebih suka tinggl di rumah pada malam hari
daripada keluar dan melakukan sesuatu yang baru ?
10 Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah
dengan ingatan di banding dengan orang lain ?
11 Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat
menyenangkan ?
12 Apakah anada merasa tak berguna ?
13 Apakah anda merasa berenergi ?
14 Apakah anada berpikir bahwa situasi anda tidak ada
harapan ?
15 Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik
daripada anda ?

Keterangan :

a. Skor 1 point untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban ya atau tidak
setelah pertanyaan
b. Skor 5 atau lebih menunjukan adanya depresi

hasil :
  Fungsi intelektual/memori

ISAACS – Walkey Impairment Measurement

No Pertanyaan Jawaban Benar Salah

1 Apa nama tempat ini ?
2 Ini hari apa ?
3 Ini bulan apa ?
4 Tahun berapa sekarang ?
5 Berapa umur anda ?
6 Tahun berapa anda lahir ?
7 Bulan berapa anda lahir ?
8 Tanggal berapa anda lahir ?
9 Berapa lama anda tinggal di rumah ini ?

Keterangan :

Kesalahan 0 – 2 : fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3 – 4 : kerusakan intelektual ringan

Kesalahan 5 – 7 : kerusakan intelektual sedang

Kesalahan 8 – 9 : kerusakan intelektual berat

Hasil :

 Masalah – masalah kesehatan lain yang ditemukan

……………, ………………………..2015

Yang melakukan pengkajian

Willem tahalele