ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM DIGESTIVE PADA

KLIEN Ny. “R” DENGAN POST-OP.APPENDYCTOMY

DI BAJI KAMASE I RSU. LABUANG BAJI MAKASSAR

Nama Mahasiswa : Sisilia Resti L. D. Sarira

Ruangan : Baji Kamase I
Tanggal Pengkajian : 04 Januari 2012
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Ny.”R” Tgl masuk RS : 03/01/2012
Tempat/Tgl Lahir : Makassar, 02/05/12 Sumber Info : klien dan keluarga
Umur : 39 Thn
Alamat : Jl. Manuruki 2 Lr.2 no. 52A
Pendidikan : SMP
Status Perkawian : Kawin
Pekerjaan :IRT
Agama :ISLAM
Suku : Makassar
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan Kunjungan : Nyeri perut kanan bawah
2. Keluhan Utama pada saat dikaji : Nyeri pada luka bekas operasi
3. Riwayat Keluhan : diawali sejak 3 hari yang lalu, awalnya pada ulu hati
kemudian pindah ke perut kanan bawah, disertai dengan mual(+),
muntah(+), demam(+), dan BAB sekitar 8 kali selama 2 hari dengan
konsistensi yang encer. Lalu klien ke RS dan setelah dilakukan
pemeriksaan klien di diagnose Appendisitis Akut, kemudian dokter
menganjurkan untuk diopname dan dilakukan penatalaksaan operasi
Appendiktomi.
4. Faktor Pencetus : Terputusnya kontinuitas jaringan
5. Lamanya Keluhan :
6. Timbulnya Keluhan : ( ) bertahap ( ) mendadak .
7. Faktor yang memperberat : jika klien bergerak
 8. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : membatasi gerakannya
9. Diagnosa Medik : Post-Appendictomy
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak-kanak : demam
b. Kecelakaan : --
c. Pernah dirawat : Ya thn 2010 Dx : Susp. Gagal Ginjal
2. Operasi : - Alergi : - tipe…………….reaksi………….tindakan……..
3. Imunisasi : lengkap tipe…………….reaksi………….tindakan……..
4. Kebiasaan :.merokok/kopi/obat/alkohol/dll
5. Obat-obatan :
Sendiri : -
Orang lain (resep) :
6. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
 Berat Badan : Kg Tinggi Badan : Cm LLA : Cm
 Jenis Makanan : nasi + lauk-pauk(sayur,ikan,tahu dan tempe)
 Makanan yang disukai : semua makanan yang bercita rasa pedas
 Makanan yang tidak disukai : -
 Makanan pantangan : -
 Nafsu makan :
(  ) Baik
( ) Sedang – alasan : Mual/Muntah/Sariawan
( ) Kurang – alasan : Mual/Muntah/Sariawan
 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :
(  ) Bertambah : Kg ( ) Tetap : Kg ( ) Berkurang : Kg
Perubahan Setelah Sakit :
 Jenis diet : diet lunak
 Nafsu makan : Baik
 Rasa mual/muntah : -
 Porsi makan : pada saat pengkajian klien belum makan
7. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
 Frekuensi : 1xsehari Penggunaan pencahar : -
 Waktu : pagi
 Konsistensi : lunak
b. Buang Air Kecil
 Frekuensi : 5-6x/hari Warna : kuning jernih Bau : Amoniak
 Keluhan lain : -
Perubahan Setelah Sakit :
a. Buang Air Besar :
Frekuensi : Sejak klien masuk RS sampai saat pengkajian klien belum
BAB
Waktu : -
Konsistensi : -
b. Buang Air Kecil :
Frekuensi : (klien mengunakan kateter) Warna : kuning kemerahan
Bau : -
Keluhan lain : -
8. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit
 Waktu Tidur (jam) : 21.30-05.30
 Lama tidur perhari : ±8-9 jam
 Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
 Kebiasaan saat tidur : Tidak ada
 Kesulitan dalam tidur : Tidak ada kesulitan dalam tidur
( -) Menjelang tidur
( -) Sering/mudah terbangun
( -) Merasa tidak puas setelah bangun tidur
 Perubahan Setelah Sakit
Selama sakit klien mengatakan susah tidur, dan mudah terbangun, waktu
tidurnya hanya sekitar ±4-5 jam sehari. Klien mengatakan badannya terasa
lemah.
9. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit
a. Kegiatan dalam pekerjaan : kegiatan ibu rumah tangga
b. Olahraga : tidak ada
c. Kegiatan diwaktu luang : main game
Perubahan Setelah Sakit
Selama sakit klien tampak melakukan aktivitasnya dengan dibantu oleh
keluarganya.tampak berhati-hati bila bergerak.
10. Pola Pekerjaan : Tidak ada.
Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : masak,mencuci,dan membersihkan rumah
b. Jumlah jam kerja :
c. Jadwal kerja :
Perubahan Setelah Sakit :
Semua pekerjaan rumah yang menjadi tugasnya dibebankan pada
keluarganya yang tinggal dirumah.
IV. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :
: laki-laki : meninggal : satu rumah : klien
 : perempuan : kawin ? : tidak diketahui
GI : GI meninggal akibat proses penuaan
GII: GII meninggal karena sakit yang tidak diketahui penyebabnya
GIII : klien tinggal bersama suami dan kelima orang anaknya.
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : menurut klien rumahnya terletak di daerah
yang cukup dapat. Rumahnya juga cukup jauh dari jalan raya.
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : kacamata/alat pendengar/dll
b. Kesulitan yang dialami :
(-) Menurunnya sensitivitas terhadap sakit
(-) Menurunnya sensitivitas terhadap panas atau dingin
(-) Membaca & menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : keadaan kesehatannya saat ini. Tampak
klien sering menanyakan tentang penyakitnya.
Harapan setelah perawatan : klien menyatakan dia berharap cepat sembuh
dan bisa pulang ke rumah, dia juga berharap ini adalah sakit terakhir yang
dia alami, klien juga mengungkapkan tidak mau di operasi lagi.
3. Suasana hati :
Rentang perhatian :
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
() Sendiri
( ) Bersama, yaitu : -
b. Bicara
() Jelas Bahasa utama : Indonesia
( ) Relevan Bahasa Daerah: Makassar
( ) Mampu mengerti orang lain
c. Kehidupan keluarga
1. Adat istiadat yang dianut : Klien menganut adat istiadat makassar
 2. Pembuat keputusan keluarga : Sesekali klien dianggap sebagai
pembuat keputusan keluarga jika diperlukan.
3. Pola komunikasi : Komunikasi klien setiap hari bersama keluarga
menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa dearah Makassar.
d. Kelukitan dalam hubungan keluarga
(baik) Hubungan dengan orang tua
(baik) Hubungan dengan sanak saudara
(baik) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
(-) Fertilitas (-) Menstruasi
(-) Libido (-) Kehamilan
(-) Ereksi (-) Alat Kontrasepsi
Lainnya :
b. Pemahaman tentang seksual :
Klien cukup tabuh untuk membicarakan masalah seksual dengan
perawat, dia hanya menanyakan tentang masalah keputihan yang klien
alami.
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Sesekali klien dianggap sebagai pembuat
keputusan keluarga jika diperlukan, namun terutama oleh Suaminya
b. Yang disukai tentang diri sendiri :
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ingin hidup yang selalu bersama
dengan keluarga dan selalu dalam keadaan baik.
d. Yang dilakukan jika stres :
( ) Pemecahan () Makan
( ) Tidur ( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan () Lain (diam/marah,dll)
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : menemani
klien untuk berbicara tentang keluhannya.
7. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan Keluarga
 b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : (  ) Ya
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : sholat 5
waktu.
d. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : sholat
8. Tingkat perkembangan
Usia :
Karakteristik :
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis Keadaan umum : KU baik
Tanda-tanda Vital :
TD : 100/70 mmHg N : 84x/i
P : 24 x/I S : 36,8 º C
2. Kepala :
a. Inspeksi :
 Bentuk kepala : mesochepal
 Kesimetrisan muka : muka simetris kiri/kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : warna rambut hitam
berombak/distribusi merata/kulit kepala nampak bersih
b. Palpasi :
 Massa : tidak teraba massa nyeri tekan (-)
c. Keluhan yang berhubungan :
 Pusing/sakit kepala : klien tidak mengeluh pusing
3. Mata :
a. Inspeksi :
 Kelopak mata : kelopak mata normal, tidak ada edema palpebra,
tidak ada nyeri tekan, menutup dengan sempurna.
 Konjungtiva : Nampak anemis
 Sklera : tidak tampak ikterus
 Ukuran pupil : 3mm(ki/ka) Isokor, (+) visus : 6/6
 Lapang pandang mengikuti arah kanan dan kiri 90 + 90 derajat : 180
derajat. Pergerakan bola mata mengikuti ke 8 arah.
  Reaksi terhadap cahaya :
a) Miosis bila kena cahaya.
b) Midriasis bila tidak terkena cahaya
b. Palpasi :
 TIO : tidak ada
 Massa/ Tumor : tidak teraba massa/tumor
 Nyeri tekan (-)
c. Lain-lain :
Fungsi penglihatan :
 Baik / kabur / tidak jelas :penglihatan baik
 Rasa sakit : tidak ada Pemeriksaan mata terakhir : baik
 Operasi : tidak ada
 Lain-lain : tidak ada
4. Hidung :
a. Inspeksi
 Bentuk/kesimetrisan :simetri ki/ka bengkak (- )
 Septum : normal Secret (-)
b. Palpasi
 Sinus : tidak ada nyeri tekan
 Nyeri tekan/bengkak (-)
c. Lain-lain :
 Pasase udara : baik ki/ka
 Reaksi alergi : tidak ada
 Cara mengatasinya : -
5. Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : tidak ada
 Jumlah gigi : 32 buah
M3 P2 C1 I2 I2 C1 P2 M3
M3 P2 C1 I2 I2 C1 P2 M3
 Caries : terdapat karies
 Gangguan bicara : tidak ada
 Kesulitan menelan : tidak ada
  Pemeriksaan gigi terakhir : normal
6. Leher :
a. Inspeksi :
 Bentuk/kesimetrisan : simetri ki/ka
 Mobilisasi leher : baik
b. Palpasi :
 Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan/tidak ada nyeri tekan
 Kelenjar limfe : tidak teraba kelenjar limfe
 Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis
c. Auskultasi :
7. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
 Bentuk dada : normochest kesimetrisan : simetri ki/ka
 Ekspansi dada : normal ki/ka Retraksi dada : tidak ada
b. Palpasi :
 Nyeri tekan (-), Massa/ tumor ( -)
 Taktil fremitus (-), denyut apeks (-)
c. Auskultasi :
 Suara napas vesikuler, suara napas tambahan (-), Ronkhi (-),
Wheezing (-), Gallop (-), Bunyi jantung I dan II murni reguler.
d. Perkusi :
 Paru-paru : resonan
 Jantung : pekak
8. Abdomen :
a. Inspeksi :
 Kesimetrisan dan warna sekitar : abdomen tampak simetris,
pembengkakan/edema (-), laserasi/peradangan (-), tampak perut
naik turun mengikuti gerak napas. Tampak luka post operasi
appendektomy pada perut kanan bawah tertutup verband. Terdapat
11 jahitan, luka nampak bersih.
 Warna sekitar abdomen : sama disekitarnya
 b. Auskultasi :
 Peristaltik usus : (+) kesan normal (3-15x/menit)
c. Perkusi :
 Identifikasi batas organ : Pekak pada perut kanan dan kiri atas
(hepar dan lien) dan tympani pada perkusi lambung.
d. Palpasi :
 Hepar/Lien/Ginjal/Kandung kemih : tidak ada nyeri tekan pada
palpasi hepar/lien/ginjal/V.urinary.
 Terdapat nyeri perut kanan bawah pada area luka operasi
9. Genitalia dan Status Reproduksi :
 Kehamilan : -
 Buah dada : tampak simetri ki/ka, nyeri tekan(-), dan kulit payudara
tampak normal.
 Perdarahan : -
 Fluor Albus : -
 Prostat : -
 Penggunaan Kateter : tampak penggunaan kateter
10. Status Neurologis :
 GCS : 15 E: 4 M: 6 V:5 Syncope (-)
 Reflex Patologis : Kernig Sign (-), Laseq Sign (-), Brunsinzky Sign
( -), Babinsky Sign (- ), Chaddock Sign (-)
 Reflex Fisiologis : Bisep (+). Trisep (+), Patella (+)
11. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas : Rentang gerak baik, deformitas (-), Atropi (-)
Pembengkakan/edema (-) peradangan (-), sianosis (-), Akral teraba
hangat, kekuatan otot baik, nadi perifer teraba, capillary refilling 2 detik,
nyeri pada sendi lutut (-), palpitasi (-), perubahan warna (kulit, kuku,
bibir,dll) (-), clubbing (-), Baal (-).Tampak pemasangan infuse pada tangan
kanan dan kaki kiri.
VIII. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium (Tgl 03 Januari 2012)
WBC : 10,4 (N : 4,0 – 12,0)
RBC : 5,02 (N : 2,0 – 8,0)
HGB : 13,2 (N: 12-14%)
HCT : 39,7% (N:37%-43%)
PLT : 176x103 (N: 200.000-500000/mm3)
MCV : 79,1 (N: 82-92 U)
LYM % : 13,4 (N : 25,6 – 50)
MXD% :7,8%
2. USG (Tgl 03 Januari 2012) :
Tampak peradangan di Mc. Burney
Tidak tampak perforasi saluran cerna
Hepar, Ginjal, pancreas, lien, dan vesika urinaria tampak normal
Uterus normal
IX. TERAPI MEDIS
 IVFD : RL : dextrose 1/1 (28 tetes/menit)
 Ceftriaxone : 1gr/12 jam/iv
 Ranitinide : 1 amp/8 jam/iv
 Ketorolac : 1 amp/8 jam/iv
 Asam mefenamat : 3x500mg
 Ciprofloxacin : 2x100mg