ASKEP KASUS NYATA

3.1 Identitas
Nama : Ny W
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat : gresik
Golongan Darah :-
Genogram :
Diagnosa Medis : CF Clavicula Sinistra + CF Radius Ulna Sinistra
Tindakan Medis : ORIF Clavicula + Reposisi Ulna

34

Keterangan :
Laki - laki
Perempuan
Pasien
Tinggal Dalam satu rumah
Meninggal

1
3.2 Riwayat Sakit dan Kesehatan
 Keluhan Utama : Nyeri

 Riwayat Penyakit saat ini : Pasien mengatakan terpeleset dari tangga dan
mengalami nyeri pada bahu serta mengalami nyeri pada lengan sebelah kiri
pada tanggal 17 juli 2022 pukul 08.00. setelah kejadian tersebut px di bawa
oleh keluarga ke IGD Rs Royal pukul 10.00, di igd px di sarankan untuk
foto x - rey dan didapatkan hasil x - rey (adaya fraktur pada clavicula dan
radius ulna), saran dari dokter orthopedi dilakukan tindakan orif + reposisi
pada tanggal 18 juli 2022 jam 08.00. pasien pindah rungan pada pukul
12.00. Pengkajian dilakukan tanggal 18 juli 2022 jam 15.00. px mengatakan
nyeri pada bekas operasi dan susah bergerak, pasien tampak meringis dan
mengerakan bagian yang nyeri saat disentuh, tampak pasien mengunakan
arm sling pada lengan kiri, kekuatan otot pada lengan kiri 3 dan skala nyeri
4, tampak ada kasa balutan pada bahu kiri paska operasi serta tampak gips
pada lengan kiri, tampak tidak terdapat pus, kemerahan, bengkak, pada bahu
kiri
 Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Pernah dirawat : Tidak, disebabkan : -
b. Penyakit kronik dan menular : Tidak ada
c. Alergi : Tidak. Jenis obat : -
d. Operasi : Tidak
 Penyakit yang pernah diderita keluarga : HT
3.3 Observasi dan Pemeriksaan Fisik (ROS)
Keadaan Umum : cukup
Tanda-tanda vital
Tensi : 135/98 mmHg Suhu : 37OC Nadi : 104 x/mnt
RR : 20 x/mnt SpO2 : 98 % Skala Nyeri : 4
Kesadaran :Composmentis Apatis Somnolen Sopor Koma
Masalah Keperawatan : Nyeri
B1 Pernafasan
a) Bentuk dada :  normochest
Keluhan : Sesak Nyeri dada saat bernafas
Batuk : Produktif Tidak Produktif
Sekret : - Warna :-. Konsistensi :-
b) Ekspansi paru : Simetris
c) Irama nafas : Teratur Tidak Teratur
d) Jenis : Dipsnoe Kusmaul Chyene Stoke
e) Suara nafas : VesikulerBronkho Vesikuler

2
 Ronkhi Wheezing
f) Alat bantu nafas : Ya, Jenis: - Flow: - .lpm Tidak
g) Deviasi Trakea : Ya Tidak
h) Pernapasan cuping hidung : Ya Tidak
i) Retraksi supraclavicular : Ya Tidak
j) Retraksi otot intercostalis : Ya Tidak
k) Perkusi dada : Sonor
l) Vocal fremitus : Simetris
m) Sianosis : Ya Tidak
n) Peningkatan vena jugularis : Ya Tidak
o) Clubbing fingers : Ya Tidak
p) Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
B2 Kardiovaskuler
a) Keluhan nyeri dada : Ya Tidak
b) Irama Jantung : Reguler Irreguler
c) S1/S2 Tunggal : Ya Tidak
d) Suara Jantung : Normal Mur-Mur
e) Palpitasi : Ya Tidak
f) Edema : Ya Tidak
g) Syncope : Ya Tidak
h) Hipotensi orthostatic/orthopnoe : Ya Tidak
i) CRT : 2 detik
j) Akral : Hangat Panas Dingin Kering Basah
k) JVP : Normal Meningkat Menurun
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
B3 Persyarafan
a) GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 4
b) Reflek fisiologis : Patella Trisep Biseps
c) Reflek Patologi : Babinsky Budzinky Kernig
d) Keluhan pusing : Ya Tidak
e) Pupil : Isokor Anisokor Diameter : 2mm
f) Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus
g) Gangguan pandangan : Ya Tidak
h) Gangguan pendengaran : Ya Tidak
i) Istirahat/Tidur : ± 8 jam
j) Gangguan Tidur :-
k) Gangguan Syaraf Kranialis : Ya Tidak
l) Afiasi motorik/sensorik : Ya Tidak
m) Gangguan penciuman/pembauan/pengecapan : Ya Tidak
n) Neuropati : Ya Tidak jelaskan : -
o) Kejang : Ya Tidak Flacid : Ya Tidak
p) Battle Sign : Ya Tidak

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B4 Perkemihan
a) Kebersihan : Bersih Kotor
b) Keluhan kencin g : Nokturia Inkontinensia urine Gross Hematuria

3
 Poliuria Disuria Oliguria Retensi Urine Hesistensi
Anuria Normal
c) Produksi urine : ± 1000ml/hari Warna : Kuning pekat Bau : Khas
d) Alat bantu (Kateter,dll) :Ya Tidak
e) Kandung kencing membesar :Ya Tidak
f) Nyeri tekan :Ya Tidak
g) Intake cairan oral : ± 1000 ml/hari
h) Parenteral : 1000 ml/hari
i) Lain-lain :-

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawata

B5 Pencernaan
a) Mulut : Bersih Kotor Berbau
b) Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
c) Gigi : Lengkap
d) Tenggorokan : Sakit Menelan Kesulitan Menelan Pembesaran
 Tonsil Nyeri Tekan  Tidak
e) Abdomen : Tegang Kembung Asites
f) Nyeri Tekan : Ya Tidak
g) Luka Operasi : Ya Tidak ada
h) Jenis Operasi : -
i) Lokasi : -
j) Keadaan Drain :  Ya Tidak
k) Peristaltic : 14 x/mnt
l) BAB : 1 x/hari Terakhir tanggal : 18 juli 2022
m) Konsistensi : Lunak Cair Keras Lendir/Darah
n) Diit : Padat Lunak Cair Jenis :
o) Nafsu Makan : Baik Menurun
p) Frekuensi : 3x/hari Keterangan : 1 porsi
q) Porsi Makan : Habis Tidak Habis
r) NGT : Ya Tidak
s) Mual/muntah : Ya Tidak
t) Strie : Ya Tidak
u) Psoas Sign : Ya Tidak
v) Obstrutrator signg : Ya Tidak
w) Lain lain :-

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B6 Muskuloskeletal / Integumen
a) Kemampuan pergerakan sendi :Bebas Terbatas
b) Kekuatan otot : 3 5
c) 5 5
d) Kelainan extremitas : Ya Tidak
e) Kelainan tulang belakang : Ya Tidak
f) Fraktur : Ya Tidak
g) Traksi/ Spalk/Gips : Ya Tidak
h) Kompartemen syndrome : Ya Tidak
i) Kulit : Hiperpigmentasi Sianosis
Kemerahan Ikterus
j) Turgor : Baik Kurang Jelek
k) Luka : Ya, jelaskan terdapat luka bekas operasi

4
 pada bahu kiri Tidak
l) Oedem : Ya, Lokasi angkel kiri  Tidak
m) Lain-lain : px tampak sulit melakukan aktivitas dengan tangan kiri disebabkan
terpasangnya gips pada lengan kiri, px tampak menggunakan arm sling

Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik, Resiko Infeksi

 Endokrin
a) Tiroid membesar :Ya Tidak:
b) Pembesaran kelenjar getah bening :Ya Tidak
c) Hiperglikemia :Ya Tidak
d) Hipoglikemia :Ya Tidak
e) Luka ganggren :Ya Tidak
f) Lain-lain : -

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 Personal Higiene

No Personal Higiene Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Mandi 2 Kali/hari Di seka keluarga

2 Sikat gigi 2 Kali/hari 2 Kali/hari
3 Keramas 2 Kali/ minggu -
4 Memotong kuku Bila panjang -
5 Ganti pakaian 3 Kali/hari 3 Kali/hari

a. Merokok : Tidak
b. Alkohol : Tidak
c. Lain-lain : ---
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 Psiko-Sosio-Spiritual
a) Persepsi klien terhadap penyakitnya : Cobaan Tuhan Hukuman Lainnya
b) Ekspresi klien terhadap penyakitnya : Murung/Diam Gelisah
Marah/Menangis TegangTenang
c) Reaksi saat interaksi : Kooperatif Tidak Kooperatif Curiga
d) Orang yang paling dekat : Suami
e) Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : pasien terlibat aktif dalam
lingkungan rumah
f) Kegiatan ibadah sebelum sakit : Sering Kadang-Kadang Tidak Pernah
g) Kegiatan ibadah setelah sakit : Sering Kadang-Kadang Tidak Pernah

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5
Data Penunjang
 Hasil swab AG Covid 19 : Negatif
 Thorax foto : tampak fraktur pada clavicula dan radius ulna
 Laboratorium :
Tanggal 17 / 07 / 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 13,1 12,3 – 15,3

Hemotrokit 38,4 36,0 – 45,0
Leukosit 8,3 4,4 – 11,3
Trombosit 240 160 - 450
Gula darah / Gds puasa 88 74-106
HbsAg Reaktif
Antigen Negative
HIV Non reaktif

Terapi / Tindakan Lain

No. Obat Dosis Golongan Fungsi
1. Infus Sodium 1000ml/24jam Cairan Memenuhi kebutuhan
Chloride 0.9% (14tpm) elektrolit cairan pasien
2. Santagesik 3 x 1 amp Anti Obat untuk meredakan nyeri
inflamasi dan peradangan
3. Anbacin 2 x 1gr Antibiotik Mengatasi berbagai infeksi
bakteri yang terjadi pada tubuh
4. Injeksi 3 x 8mg Antitimetik Mengatasi rasa mual
ondansentron dan muntah

3.4 Daftar Masalah

a. Nyeri Akut
b. Gangguan Mobilitas Fisik
c. Resiko Infeksi

6
 3.5 Analisa Data

Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH

18 Ds : px mengatakan nyeri pada bekas Cidera Nyeri akut

/ operasi dan susah bergerak ↓
7 Do : Luka terbuka
 Pasien tampak meringis kesakitan
/ ↓
 Pasien tampak gelisah
22  Pasien tampak mengerakan Kerusakan jaringan
bagian yang nyeri saat disentuh ↓
 Skala nyeri 4 Nyeri akut
TD:135/98mmHg,Nadi:105 x/mnt
18 Ds :px mengatakan tangan sulit Trauma Gangguan
/ digerakan ↓ Mobilitas Fisik
7 Do : Fraktur
 Tampak kekuatan otot menurun ↓
/
22  ROM 3 Terbatasnya
 Tampak pergerakan lengan Pergerakan
terbatas ↓
 Tampak terpasang gips Gangguan Mobilitas
 Tampak px mengunakan arm Fisik
sling
18 Ds : - Fraktur tertutup Resiko infeksi
/ Do : ↓
 Tampak luka insis pada bahu kiri
7 Tindakan operasi
 Tampak balutan pada bahu kiri
/  Tampak kemerahan pada luka ↓
22 bekas operasi (bahu kiri) Adanya luka operasi
 Leokosit 8,3 ↓
Resiko infeksi

3.6 Diagnosa Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d agen pencedra fisik d.d px mengatakan nyeri pada bekas operasi
dan susah bergerak, Pasien tampak meringis kesakitan, Pasien tampak gelisah,
Pasien tampak mengerakan bagian yang nyeri saat disentuh , Skala nyeri 4,
TD:135/98mmHg,Nadi:105 x/mnt.
2 Gangguan mobolitas fisik b.d Efek agen farmakologi d.d Ds :px mengatakan
tangan sulit digerakan, Tampak kekuatan otot menurun, ROM 3, Tampak
pergerakan lengan terbatas, Tampak px mengunakan arm sling
3 Resiko infeksi b.d efek prosedur invasif

7
3.7 Intervensi Keperawatan

NO HARI/ DIAGNOSA PERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TANGGAL DAN DATA PENDUKUNG
Dx1 Senin Nyeri akut b.d agen pencedra
18/07/22 fisik d.d Pasien mengatakan
Jam :15.00
nyeri pada jari kaki sebelah
kiri, terasa cekot- cekot dan
terus menerus, K/u Cukup,
Pasien tampak meringis
kesakitan, Pasien tampak
gelisah, Klien tampak
mengerakan bagian yang nyeri
saat disentuh kakinya,
Terdapat nyeri tekan di daerah
kaki yang luka, Skala nyeri 7
TTV : TD :121/98 mmHg,
Suhu : 37.OC, Nadi : 105
x/mnt, RR: 18 x/mnt , SpO2:98
%
Setelah dilakukan tindakan Managemen nyeri (1.08238)
keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi dan mengelola
jam diharapkantingkat pengalaman sensoridan emosional
nyeri menurun dengan yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan
Kriteria Hasil : 2. Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri,
 Tidak ada keluhan durasi,frekwensi, intesitas skala nyeri.
nyeri 3. Berikan terapi non farmakologi untuk
 Tanda – tanda vital megurangi rasa nyeri
4. Fasilitasi istirhat dan tidur
dalam batas normal
5. Jelaskan strategi meredahkan nyeri
 Skala nyeri menurun
6. Anjurkan analgetic secara tepat
7. Kolaborasi pemberian analgetik
Edukasi teknik nafas dalam(1.12452)
8. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
9. Berikan kesempatan untuk bertanya
10. Jelaskan tujuan dan mamafaat teknik
nafas dalam
11. Jelaskan prosedur teknik nafas dalam
12. Anjurkan memposisikan tubuh
senyaman mungkin
13. Demonstrasikan menarik napas dalam
1. R/ untuk mengetahui persepsi
nyeri terhadap rangsan nyeri
2. R/ untuk mengetahui lokasi
nyeri, karateristik, durasi,
frekwensi, dan intensitas skala
nyeri sehingga dapat dicegah
3. R/ untuk relaksasi dan distraksi
untuk mengurangiatau
mengalikan rasa nyeri
4. R/ dapat medistaksi nyeri
5. R/ Untuk mencegah saat nyeri
timbul
6. R/ Untuk mengurangi rasanyeri
7. R/ Untuk mengatasi rasa nyeri
8. R/ Untuk mengetahui siap
tidaknya dalam pemberian
informasi
9. R/ untuk meningkatkan kualitas
informasi bila dirasa kurang
10. R/ untuk mengalikan
rangsangan nyeri
11. R/ Infotrmai prosedur dalam
tindakan sesuai sop
12. R/ dapat medistaksi nyeri
13. R/ Memberikan arahan untuk
tindakan yang akan dilakukan

8
3.8 Intervensi Keperawatan
NO HARI / DIAGNOSA PERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL DAN DATA PENDUKUNG
Dx 2 Senin Gangguan mobolitas fisik b.d Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi (1.05173) 1. R/ untuk mengatahui
18/07/22 kerusakan Intergritas tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya nyeri atau adanya nyeri maupun
Jam :15.00 selama 3 x 24 jam keluhan fisik lainnya keluhan lain di pasien
Struktur Tulang d.d Pasien
diharapkan pasien 2. Identifikasi toleransi fisik 2. R/ untuk mengetahui
Mengatakan nyeri saat
meningkatkan dalam melakukan pergerakan batas toleransi fisik
digerakan, Px tampak sulit mobilitas dengan 3. Monitoring frekwensi jantung dalam pergerakan
menggerakan tangan kiri, dan tekakan darah sebelum pasien
Pasien tampak menggunakan Kriteria Hasil : memulai mobilikasi 3. R/ Agar frekwensi
spalk, Kekuatan otot 3 pada 1. Mengeti tujuan dari 4. Fasilitasi melakukan pergerakan jantung dan tekanan
tangan kiri, Edema (+) peningkatatan 5. Jelaskan tujuan dan prosedur darah pasien teratasi
mobilitas dalam mobilisasi 4. R/ untuk memfasilitasi
memverbalisasikan 6. Anjurkan melakukan mobilisasi fisik pasien
perasaan untuk dini 5. R/ agar dapat
meningkatkan 7. Ajarkan tehnik pernafasan yang mengetahui manfaat
kekuataan dan tepat untuk memaksimalkan Kesehatan dan efek
kemampuan penyerapan oksigen selama fisiologis
mobilitas Latihan fisik 6. R/ untuk mengetahui
2. Kekuatan otot cukup jenis laitihan yag sesuai
meningkat dengan kondisi
3. Rentang gerak Kesehatan
meningkat 7. R/ pemilihan tehnik
4. Nyeri menurun. relaksisi yang benanr
dapat memaksimalkan
penyerpan oksigen
selama laitihan fisik

9
10
 Intervensi Keperawatan
NO HARI/ DIAGNOSA PERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL DAN DATA PENDUKUNG
Dx 3 Senin Resiko infeksi b.d efek Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi (1.14539) 1. R/ Untuk mengetahui tanda-tanda
18/07/22 keperawataselama 3 x 24 1. Monitor tanda dan gejala infeksi resiko infeksi
prosedur invasif jam diharapkan tidak lokaldan sistematik
Jam :15.00 2. R/ Untuk pembersihan luka
adanya resiko infeksi 2. Berikan perawatan kulit pada area 3. R/ 5 moment untuk mengurangi resiko
edema infeksi
Kriteria Hasil : 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah 4. R/ Untuk memberikan informasi yang
 kemampuan kontak dengan pasien dan adekuat terhadap resiko yang akan
menidentifikasiresiko lingkungan pasien
timbul
 Kemampuan mencari 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5. R/ untuk edukasi terhadap pasien
mencari informasi 5. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
terkait luka yang diderita
tentangfactor resiko Perawatan Luka (1.14564)
6. monitoring karakteristikluka (mis: 6. R/ Untuk mengetahui karakteristik
 kemampuan
drainase, warna, ukuran, bau) luka
melakukan stratesi
7. lepaaskan balutan dan plester secara 7. R/ Pengganitan balutan dapat
control resiko
perlahan meminimalkan resiko infeksi
 kemampuan mengenali
8. bersihkan dengan cairanNacl atau 8. R/ Penggunaan Nacl sangat baikuntuk
perubahan status pembersihan luka, dikarnakan nacl
kesehatan pembersih nontosik sesuai
kebutuhan bersifat isotonic sehingga tidak
9. pasang balutan sesuai jenis luka mengaggu proses penyembuhan luka
10. jadwalkan perubahan posisi setiap 2 9. R/ Untuk mengurangi luka tekanpada
jam atausesuai kondisi paisen bekas operasi
11. ajarkan prosedur perawatan luka 10. R/ Penjadwalan perubahan posisi
secara mandiri dapat mempengaruhi mobilisasipasien
12. kolaborasi dalam pemberian 11. R/ Untuk pembersihan luka pada saat
antibiotik dirumah secara mandiri
12. R/ Pemeberian antibiotic dapat
menekan infeksi

11
 3.10 Implementasi Keperawatan
No HARI
MASALAH WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
TANGGAL
Dx Senin Nyeri Akut 15.30 1. Mengidentifikasi lokasi
1 18/07/22 nyeri,karakteristik, durasi,
Jam :15.30 frekuensi, Intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi faktor yang
15.35 YR
mempengaruhi perberat nyeri
3. Menjelaskan tujuan dan mamafaat
15.40 tehnik nafas dalam
4. Menjelaskan prosedur teknik nafas
15.50 dalam
16.00 5. Demonstrasikan menarik napas
dalam

16.05 6. Memberikan terapi non

farmakologi untuk mengurang
nyeri ( Tehnik Relaksasi Nafas
dalam)
19.00 7. Memfasilitasi istirahat tidur
19.00 8. Berkolaborasi pemberian
Analgetik (santagesik 1amp/iv)

No HARI
MASALAH WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
TANGGAL
Dx Senin Gangguan 16.15 1. Mengidentifikasi adanya nyeri
18/07/22 mobilitas atau keluhan fisik lainnya
2
Jam :16.15 fisik 2. Memonitoring frekuensi jantung
17.00 dan tekanan darah
16.30 3. Memfasilitasi melakukan YR
pergerakan
16.45 4. Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
5. Menganjurkan melakukan
16.50 mobilisasi dini
17.00 6. Menganjurkan tehnik
pernafasan yang tepat untuk
memaksimalkan penyerapan
oksigen selama Latihan fisik

12
No HARI
MASALAH WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
TANGGAL
Dx Senin Resiko 16.30 1. Memonitoring tanda-tanda
3 18/07/22 Infeksi infeksi
Jam :16.30 2. Memonitoring karakteristik luka
17.00 (mis : drainase, warna, ukuran,
bau) YR
17.10 3. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
17.15 4. Menjelaskan tanda dangejala
infeksi
17.30 5. Mengajarkan prosedur
perawatan luka secara mandiri
6. Membersihkan dengan cairan
17.40 Nacl atau pembersih nontosik
sesuai kebutuhan
17.50 7. memasang balutan sesuai jenis
luka
8. Berkoaborasi dalam pemberian
19.00
antibiotik Anbacin 1gr /iv)

13
3.11 Evaluasi

HARI
MASALAH EVALUASI
TANGGAL
Senin Nyeri Akut S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
18/07/22 setelah minum obat
Jam :19.00
O:
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Pasien tak tampak gelisah
 Pasien tampak mengerakan bagian yang
nyeri saat disentuh
 Skala nyeri 3
 TD: 120/89mmHg, Nadi: 96 x/mnt
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervesi keperawatan
1. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Mengajarkan tehnik relaksasi
3. Mengobservasi TTV dan skal nyeri
4. Memfasilitasi istirahat tidur
5. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik
(injeksi santagesi 1 amp/ iv)

HARI
TANGGAL MASALAH EVALUASI
Senin Gangguan Ds : px mengatakan tangan masih sulit
18/07/22 mobilitas fisik digerakan
Jam :19.00
Do :
 Tampak kekuatan otot masih menurun
 ROM 3
 Tampak pergerakan lengan terbatas
 Tampak terpasang gips
Tampak px mengunakan arm sling
A: masalah belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
2. memfasilitasi Melakukan pergerakan
(Diabntu untuk menggerakan)
3. mengajurkan tehnik relaksasi bila perlu
(pada saat nyeri)

14
 HARI
MASALAH EVALUASI
TANGGAL
Kamis Resiko Infeksi Ds : -
21/07/22 Do :
Jam :11.00  Tampak luka insis pada bahu kiri
 Tampak balutan pada bahu kiri
 Tampak kemerahan pada luka bekas
operasi (bahu kiri)
 Leokosit 8,3
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervesi keperawatan
1. Memonitoring tanda-tanda infeksi
2. Memonitoring karakteristik luka (mis :
drainase, warna, ukuran, bau)
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
4. Membersihkan dengan cairanNacl atau
pembersih nontosik sesuai kebutuhan
5. memasang balutan sesuai jenis luka
6. Berkoaborasi dalam pemberian antibiotik
(Anbacin 1gr /iv)

15
 3.12 CATATAN PERKEMBANGAN Nyeri Akut

HARI
MASALAH EVALUASI
TANGGAL
Selasa Nyeri Akut S : Pasien mengatakan nyeri pada bahu dan
19/07/22 pergelangan sudah mulai berkurang
Jam :11.00 O:
 Pasien tak tampak meringis kesakitan
 Pasien tak tampak gelisah
 Pasien tak tampak mengerakan bagian yang nyeri
saat disentuh
 Skala nyeri 2
TD: 116/80mmHg, Nadi: 87 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervesi keperawatan
1. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Mengobservasi TTV dan skal nyeri
3. Memfasilitasi istirahat tidur
4. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik (injeksi
santagesi 1 amp/ iv)
R/ pasien mengatakan nyeri berkurang dan sedikit
sakit bila lengan dan bahu terlalu lama digerakan
Rabu Nyeri Akut S : Pasien mengatakan nyeri pada bahu dan
20/07/22 pergelangan sudah mulai berkurang
Jam :11.00 O:
 Pasien tak tampak meringis kesakitan
 Pasien tak tampak gelisah
 Pasien tak tampak mengerakan bagian yang nyeri
saat disentuh
 Skala nyeri 1
TD: 116/76mmHg, Nadi: 88 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervesi dirumah :
1. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Memfasilitasi istirahat tidur
3. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik(Bila
perlu)
E : masalah teratasi sebagian
R/ pasien mengatakan nyeri berkurang

16
 CATATAN PERKEMBANGAN Gangguan Mobilitas Fisik

HARI
MASALAH EVALUASI
TANGGAL
Selasa Gangguan Ds : px mengatakan tangan sudah bisa sedikit
19/07/22 mobilitas digerakan
Jam :11.00 fisik Do :
 Tampak kekuatan otot sudah mulai naik
 ROM 4
 Tampak pergerakan sendi mulai sedikit bebas
 Pasien tampak terpasang gips
 Pasien tampak px mengunakan arm sling
A: masalah belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
2. memfasilitasi Melakukan pergerakan (Diabntu
untuk menggerakan)
3. mengajurkan tehnik relaksasi bila perlu (pada saat
nyeri)
E : masalah teratasi sebagian
R/ paseien mengatkan tangan sudah bisa diangkat
walaupun masih sedikit sakit pada lengan dan bahu
Rabu Gangguan Ds : Pasien mengatakan tangan sudah bisa diangakt
20/07/22 mobilitas dan bahu sudah bisa digerkan walaupun masih sedikit
Jam :11.00 fisik sakit
 Tampak kekuatan otot sudah mulai naik
 ROM 4
 Tampak pergerakan sendi mulai bebas terbatas
 Pasien tampak terpasang gips
 Pasien tampak px mengunakan arm sling
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervesi keperawatan
1. Meeganjurkan untuk melakukan pergerakan
secara mandir atau Diabntu untuk menggerakan
lengan dan bahu secara bertahap
2. Mengajurkan tehnik relaksasi bila perlu (pada saat
nyeri)
E : masalah teratasi sebagian
R/ paseien mengatkan badan sudah tidak lemas

17
 CATATAN PERKEMBANGAN RESIKO INFEKSI

HARI
MASALAH EVALUASI
TANGGAL
Selasa RESIKO Ds : -
19/07/22 INFEKSI
Do :
Jam :11.00  Tampak luka insis pada bahu kiri
 Tampak balutan pada bahu kiri
 Tak Tampak kemerahan pada luka bekas operasi
(bahu kiri)
 Leokosit 8,3
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervesi keperawatan
1. Memonitoring tanda-tanda infeksi
2. Memonitoring karakteristik luka (mis : drainase, warna,
ukuran, bau)
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
4. Membersihkan dengan cairanNacl atau pembersih
nontosik sesuai kebutuhan
5. memasang balutan sesuai jenis luka
6. Berkoaborasi dalam pemberian antibiotik (anbacin/iv)
E : masalah teratasi sebagian
R/ Tak tampak resiko infeksi
Rabu RESIKO Ds :
20/07/22 INFEKSI Do :
Jam :11.00  Tampak luka insis pada bahu kiri
 Tampak balutan pada bahu kiri
 Tak Tampak kemerahan pada luka bekas operasi
(bahu kiri)
 Leokosit 8,3
A : Masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi dirumah :
1. Mengajurkan rawat luka 2 hari sekali
2. Membersihkan luka menggunakan nacl
3. Menganjurkan pasien agar luka tetap kering
4. Menganjurkan pasien untuk tetap minum obat
antibiotik
E : Masalah teratasi
R/ Pasien namapak mengerti atas penjelasan perawat
danakan mengaplikasikannya saat dirumah

18