PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

Nama Mahasiswa : Irma Yusida NIM : 201810300511047

Tgl Praktek : 8 s/d 13 Maret 2021 Tgl Pengkajian : 07-07-2018
Ruang Praktek : Maternitas Terpadu Puskesmas : Tapan Kab. Pesisir Selatan

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. T
b. No. Rekam Medis : -
c. Tanggal Lahir : -
d. Usia : 29 tahun
e. Pendidikan Terakhir : D3
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Agama : Islam
h. Suku / bangsa : Minang
i. Alamat : Sel. Gemuruh
j. No. Telp : -

II. PENANGGUNG JAWAB (Suami / Keluarga)

a. Nama : Tn. P
b. Hubungan dengan klien : Suami
c. Usia : -
d. Pendidikan Terakhir : -
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Agama : Islam
g. Suku / bangsa : Minang
h. Alamat : Sel. Gemuruh
i. No. Telp : -

III. KELUHAN UTAMA DATANG KE PUSKESMAS

Keluhan pasien datang ke puskesmas yaitu pasien mengatakan pinggangnya sakit dan kakinya
sering keram. Pasien juga mengatakan susah tidur karena kaki sering keram,pasien tidak ada
kualitas tidur, dan sering terbangun pada malam hari. Skala nyeri sedang, pasien tampak pucat,
lesu, tidak bersemangat, pasien juga tampak gelisah.
IV. RIWAYAT PERKAWINAN
Status Menikah : (√ ) Ya ( ) Tidak
Menikah : 1 kali Menikah pertama usia : - tahun
Lama Pernikahan : -tahun

V. RIWAYAT KONTRASEPSI
Pasien mengatakan sama sekali belum pernah menggunakan KB

VI. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

Tgl/Bln
Tempat Umur Jenis Penolong Penyu BB Hidup/
No /Thn
Partus Hamil Persalinan Persalinan lit Lahir Mati
Partus
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 1
 1. - - - - - - - hidup
2. Hamil
ini

Pengalaman menyusui : Belum pernah Berapa lama :

VII. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
a. Riwayat Menstruasi
Umur menarche
Lama haid
Hari Pertama Haid Terakhir : 20-11-2017
(HPHT)
Lain-lain, sebutkan
b. Perdarahan pervaginam
c. Keputihan
d. Mual dan muntah
e. Masalah pada kehamilan
ini
f. Pemakaian obat dan jamu
g. Keluhan lainnya
:
: - tahun Siklus haid : 28 hari
: + 7 hari Ganti pembalut : 3 x/hari
Taksiran Partus (TP) : -
: -
: Pasien mengatakan tidak ada perdarahan pervaginam
: Pasien mengatakan tidak ada keputihan
: Pasien saat ini merasakan mual
: Pasien mengatakan mual, nafsu makan menurun, dan juga
susah tidur karena kaki keram, pasien mengatkan tidak ada
kualitas tidur dan sering terbangun di tengah malam
: Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan
selama hamil
: -

VIII. RIWAYAT PENYAKIT / MEDIS

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun yakni hipertensi. Dan tidak ada
didalam keluarganya yang menderita penyakit-penyakit menahun seperti jantung, dan penyakit
menular seperti TBC, hepatitis.
IX. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti
hipertensi, kanker,DM, penyakit menahun seperti jantung, penyakit menular seperti TB,
hepatitis, dan riwayat kehamilan kembar.

X. ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

TERDAHULU :
Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan ke 2 dan tidak pernah mengalami keguguran.

XI. PEMERIKSAAN UMUM

a. Status Obstetrik : G2P1A0H1 H
b. Keadaan Umum : Baik
c. Kesadaran : Composmentis
d. Berat Badan : 56 kg (sebelum hamil : 47 Tinggi Badan : 153 cm
kg)
e. Lingkar lengan atas (LILA) : 26 cm
f. Tanda-tanda Vital :

Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 16 x/menit Suhu : 36,5 ºC

XII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kepala
1. Distribusi rambut : (√ ) Merata ( ) tidak
2. Lesi / pembengkakan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
3. Nyeri saat diraba : ( ) Ya (√ ) tidak ada
4. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 2
 Sebutkan :

b. Wajah
1. Edema wajah : ( ) Ya (√ ) tidak ada
2. Hiperpigmentasi : ( ) Ya (√ ) tidak ada
3. Cloasma gravidarum : ( ) Ya (√ ) tidak ada
4. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan :

c. Mata
1. Sklera Ikterik : ( ) Ya (√ ) tidak
2. Konjungtiva anemis : ( ) Ya (√ ) tidak
3. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan :

d. Hidung
1. Sekret : ( ) Ya (√ ) tidak
2. Polip : ( ) Ya (√ ) tidak
3. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan :

e. Mulut dan Bibir

1. Rongga mulut : (√ ) bersih ( ) kotor ( ) radang
2. Bibir : (√ ) lembab ( ) kering ( ) sianosis
3. Caries gigi : ( ) Ya (√ ) tidak ada
4. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan :

f. Telinga
1. Serumen : ( ) Ya (√ ) tidak ada
2. Sekresi : ( ) Ya (√ ) tidak ada
3. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan :

g. Leher
1. Hiperpigmentasi : ( ) Ya (√ ) tidak ada
2. Kelenjar tiroid : ( ) Membesar (√ ) tidak
3. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan :

h. Ketiak
1. Kelenjar limfe : ( ) Membesar (√ ) tidak
2. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan :

i. Oksigenasi dan ventilasi

1. Frekuensi pernapasan : 16 x/menit
2. Irama nafas : (√ ) regular ( ) irregular
3. Suara nafas : (√ ) vesikular ( ) ronchi ( )
wheezing
4. Suara jantung S1 – S2 : (√ ) normal ( ) murmur ( ) galop
5. Capilary refil : (√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
6. Tekanan darah : 120 / 70 mmHg
7. Frekuensi nadi : 80 x/menit
8. Irama nadi : (√ ) regular ( ) irregular
9. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan :

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 3

 j. Payudara
1. Puting : (√ ) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet
2. Areola hiperpigmentasi : ( ) Ya (√ ) tidak ada
3. Pengeluaran ASI : (√ ) Ya ( ) tidak ada
4. Bentuk : (√ ) simetris ( ) tidak simetris
5. Teraba : ( ) ada massa ( ) hangat (√ ) tidak ada
massa
6. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan :

k. Abdomen
1. Hiperpigmentasi : ( ) Ya (√ ) tidak ada
2. Linea : ( ) Alba (√ ) Nigra
( ) Striae ( ) Livide
( ) Albican
3. Bekas operasi : ( ) Ada (√ ) tidak ada

4. Uterus :
a. Tinggi fundus uteri : 3 jari diatas pusat
b. Kontraksi : ( ) Ya (√ ) tidak
c. Lopold I : 3 jari diatas pusat, teraba bulat, lunak, tidak
melenting
d. Leopold II : Teraba panjang, keras dibagian kanan perut ibu
(PUKA)
e. Leopold III : Bagian bawah teraba keras, bulat, melenting, belum
masuk PAP
f. Leopold IV : -
5. Denyut Jantung Janin : 132 x/menit
6. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan :

l. Genetalia
1. Kebersihan : (√ ) Ya ( ) tidak
2. Varises : ( ) Ya (√ ) tidak
3. Pengeluaran : Pasien mengalami keputihan sejak sebelum hamil
4. Hemoroid : ( ) Ya (√ ) tidak ada
6. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan :

m. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas :
a. Edema : ( ) Ya (√ ) tidak
b. Varises : ( ) Ya (√ ) tidak
2. Ekstremitas bawah :
a. Edema : ( ) Ya (√ ) tidak
b. Varises : ( ) Ya (√ ) tidak
c. Reflek patela : ( √ ) Positif ( ) Negatif
3. Keluhan : ( √ ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : Keram kaki

n. Masalah Khusus
1. Eliminasi : Sebelum hamil = BAK 4x sehari, warna kuning, bau khas
amoniak, BAB 1x sehari, warna kuning, konsistensi
lembek.

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 4

 Saar hamil = BAK 8-9 x sehari, warna kuning kecoklatan,
khas amoniak, BAB 1x sehari ( jarang ), warna kuning
kecoklatan, konsistensi keras.
2. Istirahat dan : Sebelum hamil = Pasien mengatakan tidur siang jam11.00-
kenyamanan 13.00 WIB, tidur malam jam 22.00-05.00 WIB.
Saat hamil = pasien mengatakan tidur siang jam 13.00-
14.00 WIB, tidur malam jam 21.00-05.00 WIB
3. Mobilisasi dan latihan : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan senam hamil
4. Nutrisi dan cairan : Sebelum hamil = pasien mengatakan makan 2x sehari,
dengan menu 1 piring nasi, sayur, lauk, buah-buahan,
minum air putih, ±3-4 gelas sehari.
Saat hamil = pasien mengatakan makan 3-4x sehari, dengan
menu 1 piring nasi, sayur, lauk, minum susu hamil 2x
sehari, minum air putih ±5 gelas sehari.
5. Keadaan Psikologis : Pasien tampak tenang,dengan penyakitnya, pasien tampak
bersahaja untuk mengobati sakitnya
6. Persiapan persalinan :
( ) Senam hamil
(√ ) Rencana tempat melahirkan
( ) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
(√ ) Kesiapan mental ibu dan keluarga
( ) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan dan proses persalinan
( ) Cara menangani nyeri persalinan
( ) Perawatan payudara

XIII. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI

-B63x1o mg
-B comp3x50 mg
-Calac 2x500 mg
-Fe 1x1

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-Hb= 10 gr/dl

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Agen pencedera fisik Nyeri Akut (D. 0077)
Pasien mengatakan pinggangnya
sakit, kakinya keram
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 5
 P = Nyeri disebabkan karena
efek dari hamil
Q = rasanya seperti ditusuk-
tusuk, kaku
R = nyeri di pinggang dan keram
di kaki
S = sedang
T = hilang timbul
DO :
Pasien tampak meringis, pasien
tampak pucat, lesu, dan tidak
bersemangat, pasien juga
tampak gelisah

DS : Ketidakmampuan mencerna Defist Nutrisi

Pasien mengatakan mual, nafsu makanan (peningkatan (D. 0019)
makan menurun progesteron)

DO :
Pasien tampak pucat, lesu, dan
tidak bersemangat
TTV :
-TD = 120/70 mmHg
-N = 80x/menit
-S = 36,5°C
-RR = 16x/menit
-Hb = 10 gr/dl

DS : Hambatan lingkungan (Keram Gangguan Pola Tidur (D.0055)

Pasien mengatakan susah tidur pada kaki)
karenan kakinya keram, pasien
tidak ada kualitas tidur, dan
sering terbangun di tengah
malam

DO :
-

PRIORITAS DIAGNOSA :
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik d.d Pasien mengatakan pinggangnya sakit, kakinya keram

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 6

 P = Nyeri disebabkan karena efek dari hamil, Q = rasanya seperti ditusuk-tusuk, kaku, R = nyeri
di pinggang dan keram di kaki, S = sedang, T = hilang timbul, pasien tampak meringis.
2. Defisit nutrisi b.d Ketidak mampuan mencerna makanan d.d Pasien mengatakan mual, nafsu
makan menurun, pasien tampak pucat, lesu, dan tidak bersemangat.
3. Gangguan pola tidur b.d Hambatan lingkungan d.d Pasien mengatakan susah tidur karenan
kakinya keram, pasien tidak ada kualitas tidur, dan sering terbangun di tengah malam.

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 7

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA LUARAN
KEPERAWATAN (SLKI)
Nyer Akut (D.0077) Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan Tingkat
nyeri berkurang, dengan
kriteria hasil :
-Keluhan nyeri menurun (5)
-Meringis menurun (5)
-Gelisah menurun (5)
-Kesulitan tidur menurun (5)
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015
INTERVENSI
(SIKI)
Manajemen nyeri
Definisi : Mengidentifikasi dan
mengelola pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan atau fungsional
dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat
dan konstan
Observasi :
-Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
-Identifikasi skala nyeri
-Identifikasi respon nyeri non verbal
-Identifikasi factor yang memperberat
dan memperingan nyeri
-Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
-Identifikasi pengaruh nyeri
padakualitas hidup
Terapeutik :
-Berikan teknik ninfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (Mis. Teknik
napas dalam, kompres hangat/dingin)
-Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (seperti suhu,
pencahayaan, kebisingan)
-Fasilitas istirahat dan tidur
Edukasi :
-Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
-Jelaskan strategi meredakan nyeri
-Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri

Defisit Nutrisi (D.0019 Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan Status nutrisi mengelola asupan nutrisi yang
membaik, dengan kriteria
hasil sebagai berikut :
-Nafsu makan membaik (5)
-Frekuensi makan membaik
(5)
Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan intervensi
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015
-Anjurkan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
-Kolaborasi menggunakan analgetik,
jika perlu
Manajemen Nutrisi
Definisi : Mengidentifikasi dan
seimbang
Observasi :
-Identifikasi status nutrisi
-Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
-Identifikasi makanan yang disukai
-Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
-Monitor asupan makanan
-Monitor BB
-Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik :
-Berikan makanan tinggi serat
-Berikan makanan tinggi kalori, dan
tinggi protein
-Berikan suplemen makan jika perlu
Edukasi :
-Anjurkan posisi duduk, jika mampu
-Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
-Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan, jika perlu
-Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
Dukungan Tidur
 (D.0055) keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan Pola Tidur
membaik, dengan kriteria
hasil:
-Keluhan sulit tidur menurun
(5)
-Keluhan tidak puas tidur
menurun (5)
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015
Definisi :Memfasilitasi siklus tidur
dan terjaga yang teratur
Observasi :
-Identifikasi pola aktivitas pengganggu
tidur
-Identifikasi pola aktivitas dan tidur
-Identifikasi makanan dan minuman
yang mengganggu tidur
-Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi
Terapeutik :
-Modifikasi lingkungan (Mis.
Pencahayaan, suhu, tempat tidur
-Tetapkan jadwal tidur rutin
-Tingkatkan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
Edukasi :
-Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
-Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
-Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang mengganggu
tidur
-Ajarkan factor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan pola
tidur (Mis.psikologis, gaya hidup,
sering berubah shif kerja)
-Ajarkan relaksasi otot autogenikatau
cara non farmakologi lain
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TANGGAL DAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
WAKTU
19 Maret 2021 -Melakukan pengkajian nyeri secara S :
08.30-09.00 WIB komprehensif termasuk lokasi, -pasien mengatakan pinggangnya
karakteristk, durasi, frekuensi. masih sakit
-Mengobservasi reaksi non verbal -pasien mengatakan kakinya keram
dan ketidak nyamanan O:
-Mengontrol lingkungan yang dapat -Keluhan nyeri sedang (3)
mempengaruhi nyeri (Mis. Suhu, -Meringis cukup menurun (4)
pencahayaan, kebisingan) -Gelisah cukup menurun (4)
-Mengajarkan teknik non -Kesulitan tidur cukup menurun (4)
farmakologi seperti napas dalam, A :
kompres hangat/dingin Masalah belum teratasi
-Meningkatkan istirahat P:
Intervensi dilanjutkan
19 Maret 2021 -Mengkaji adanya alergi makanan S:
09.10-09.30 WIB -Memonitor penurunan BB dan gula -pasien mengatakan masih mual
darah -pasien mengatakan nafsu makan
-Memonitor mual muntah menurun
O:
-nafsu makan sedang (3)
-Frekuensi makan sedang (3)
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
19 Maret 2021 -Menanyakan kepada pasien S:
09.40-09.55 WIB penyebab atau pengganggu idur -pasien mengatakan susah tidur karena
-Menganjurkan untuk memodifikasi kaki sering keram
lingkungan senyaman mungkin -pasien mengatkan tidak ada kualitas
-Mengajarkan factor-faktor yang tidurdan sering terbangun di malam
mengganggu pola tidur hari
O:
-Pasien mengatakan sulit tidur
-pasienmengataan tidak ada kualitas
tidur
-Keluhan sulit tidur sedang (3)
-Keluhan tidak puas tidur sedang (3)

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

 A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015