LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN (KASUS LP-ASKEP)

DI RUANG ______________________ RS ______________________________

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

OLEH :

(Nama Mahasiswa)

(NIM Mahasiswa)

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN (KASUS LP-ASKEP)

DI RUANG ______________________ RS ______________________________

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KELOMPOK ______

NAMA: _______________________

NIM: ___________________

TGL PRAKTEK/MINGGU KE : _____________ / MINGGU ___

Malang, ___________________
Mahasiswa, Pembimbing,

(Nama Mahasiswa) (Nama Pembimbing)

Page 2 of 38
 LEMBAR PENILAIAN

NAMA MAHASISWA : ............................................

NIM : ............................................
TGL PRAKTEK : ............................................

MINGGU KE : ............................................

No Kompetensi Nilai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Malang, ______________ 2020

Mahasiswa, Pembimbing,

(Nama Mahasiswa) (Nama Pembimbing)

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................................2
LEMBAR PENILAIAN............................................................................................................3
DAFTAR ISI...........................................................................................................................4
BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN......................................................................................6
A. Definisi.......................................................................................................................6
B. Etiologi.......................................................................................................................6
C. Epidemologi...............................................................................................................6
D. Tanda dan Gejala.......................................................................................................7

Page 3 of 38
 E. Patofisologi................................................................................................................8
F. Pemeriksaan Penunjang............................................................................................9
G. Penatalaksanaan......................................................................................................10
H. Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS PADA KASUS)...........................................10
I. Diagnosa Keperawatan (SDKI)...............................................................................10
J. Luaran Keperawatan (SLKI)...................................................................................10
K. Intervensi Keperawatan (SIKI)...............................................................................10
L. Daftar Pustaka.........................................................................................................10
BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN....................................................................................11
A. CASE REPORT..........................................................................................................11
B. Pengkajian (Focus Assesement).............................................................................11
C. Analisa Data.............................................................................................................11
D. Diagnosa Keperawatan (SDKI)...............................................................................11
E. Luaran Keperawatan (SLKI)...................................................................................11
F. Luaran Keperawatan (SIKI)....................................................................................11
BAB III. INTERVENSI KEPERAWATAN (EVIDENCE BASED NURSING).......................12
A. Masalah Keperawatan.............................................................................................12
B. Intervesi by Evidence Based Nursing (Journal).....................................................12
C. Daftar Pustaka (Sumber Reference).......................................................................12
BAB IV. DIRECTLY OBSERVED PROCEDURAL SKILL (DOPS)......................................13
1. Judul Tindakan Keperawatan.................................................................................13
2. Judul Tindakan Keperawatan.................................................................................13
3. Judul Tindakan Keperawatan.................................................................................13
4. Judul Tindakan Keperawatan.................................................................................13
5. Judul Tindakan Keperawatan.................................................................................13
BAB V. PERKULIAHAN DENGAN PRAK...........................................................................15
Daftar Pustaka......................................................................................................................16

Page 4 of 38
 BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Stroke menurut WHO adalah adanya tanda klinis fokal atau global yang
terjadi mendadak, mengganggu fungsi serebral, dan berlangsung selama
lebih dari 24 jam atau menimbulkan kematian, tanpa adanya penyebab
selain vesikular. Stroke dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu stroke
iskemik dan hemoragik. Stroke iskemik didefinisikan sebagai episode
disfungsi neurologis yang disebabkan oleh infark pada otak, medula spinalis,
dan retina, berdasarkan pada bukti patologis, pencintraan atau gejala klinis
yang menetap lebih dari 24 jam atau diakhiri dengan kematian, tanpa
penyebab selain vasikular (Sacco et al., 2013)
B. Etiologi
Beberapa penyebab stroke iskemik maliputi :
1. Trombosis
Ateroskelrosis (tersering); vaskulitis : arterritis temporalis,
poliarteritis nodosa; robeknya arter : karotis, vertebralis (spontan atau
traumatik); gangguan darah (polisitemia hemoglobinopati atau penyakit
sel sabit)
2. Embolisme
Sumber di jantung : fibrilasi atrium (tersering), infark
miokardium, penyakit jantung rematik, penyakit katup jantung, katup
prostetik, kardiomiopatik iskemik
Sumber tromboemboli aretoskelrotik di arteri : bifurkasio karotis
komunis, arteri vertebralis distal
Keadaan hiperkoagulasi : kontrasepsi oral, karsinoma
3. Vasokontriksi
4. Vasospasme serebrum setelah PSA (perdarahan subaraknoid)
Terdapat 4 subtipe dasar pada stroke iskemik berdasarkan penyebab :
lakunar, trombosis pembuluh besar dengan aliran pelan, embolik dan
kriptogenik (Terry & Weaver, 2013)
C. Epidemologi
Stroke sampai saat ini masih menjadi permasalahan utama kesehatan
global dengan kecenderungan mengalami peningkatan, terkait dengan
bertambahnya populasi penduduk lanjut usia dan perubahan pola hidup
masyarakat. Data Global Burden of Disease pada tahun 2013 menunjukka
jumlah absolut penderita stroke, penderita disabilitas dan mortalitas karena
stroke semakin meningkat. Pada tahun 2013, secara global didapatkan 25,7
juta penderita stroke yang masih hidup (71% stroke iskemik), 6,5 juta
kematian yang diakibatkan stroke (51% stroke iskemik), dan 10,7 juta kasus
stroke baru (67% stroke iskemik). Selama tahun 1990-2013, terdapat

Page 5 of 38
 peningkatan signifikan jumlah morbiditas dan mortalitas yang diakibatkan
oleh stroke. Proporsi morbiditas dan mortalitas yang ditimbulkan oleh
stroke dibandingkan dengan penyakit lainnya meningkat dari 3,54% dan
9,66% pada tahun 1990 menjadi 4,62% dan 11,75% pada tahun 2013. Hal
ini terutama didapatkan di negara berkembang, dengan disabilitas dan
morbiditas yang hampir 3 kali lebih besar dibandingkan dengan negara
maju. Pada tahun 2013, data di negara berkembang secara global didapatkan
disabilitas sebesar 2.189/100.000 penduduk dan mortalitas sebesar
137/100.000 penduduk
Secara global dari tahun 1990-2013, terdapat peningkatan signifikan
secara statistik terkait insiden, disabilitas, dan mortalitas untuk stroke
iskemik. Prevalensi stroke iskemik naik mencapai hampir dua kali lipat yaitu
sebesar 10 juta pada tahun 1990 menjadi 18 juta pada tahun 2013. Insiden
stroke iskemik naik sebesar 4 juta pada tahun 1990 menjadi 6 juta pada
tahun 2013. Disabilitas stroke iskemik naik sebesar 34 juta pada tahun 1990
menjadi 47 juta pada tahun 2013. Mortalitas stroke iskemik naik sebesar 2
juta pada tahun 1990 menjadi 3 juta pada tahun 2013. Diseluruh dunia,
stroke merupakan penyebab kedua disabilitas dan mortalitas seletah
penyakit jantung iskemik (Mozaffarian et al., 2015)
Data dari American Heart Association pada tahun 2015 menunjukkan 6,6
juta penduduk amerika berusia diatas 20 tahun mengalami dtroke, dengan
prevalensi sekitar 2,6%. Angka lebih tinggi dilaporkan terjadi pada
kelompok usia lebih tua, ras kulit hutam dan tingkat pendidikan rendah.
Prevalensi stroke iskemik subklinis bervariasi dari 6% sampai 28% dengan
peningkatan sesuai bertambahnya usia. Gejala stroke pada kelompok usia
lebih dari 45 tahun telah dilaporkan pada 17,8% penduduk. Pada tahun
2030, diperkirakan prevalensi sroke akan meningkat 20% dibandingkan
tahun 2012, dengan tambahan lebih dari 3,4 juta penduduk berusia 18 tahun
yang mengalami stroke. Terkait insiden, sekitar 795.000 penduduk
mengalami stroke baru atau berulang, atau dapat dikatakan setiap 40 detik
akan ada penderita dtroke baru, dengan 87% diantaranya merupakan stroke
iskemik. Data tahun 2013 menunjukkan stroke sebagai penyebab kelima
kematian di Amerika Serikat setelah penyakit jantung, kanker, penyakit paru
obstruktif kronis, dan kecalakaan. Setiap 4 meit orang meninggal karena
stroke, dengan angka kematian pada tahun 2013 di amerika sejumlah
128.978. angka tersrbut lenbih tinggi pada stroke hemoragik (67,9%)
dibandiungkan stroke iskemik (57,4%) (Mozaffarian et al., 2015)
D. Tanda dan Gejala
Serangan untuk tipe stroke apa pun akan menimbulkan defisit
neurologis yang bersifat akaiut, berikut tanda dan gejala yang muncul pada
pasien stroke (Mutiarasari, 2019) :
1. Hemidefisit motorik
2. Hemidefisit sensorik

Page 6 of 38
 3. Pemurunan kesadaran
4. Kelumpuhan nervus VII (fasialis) dan nervus XII (hipoglotus) yang
bersifat sentral
5. Afasia dan demensia
6. Hemianopsia atau kehilangan penglihatan setengah dari bidang visual
satu mata atau kedua mata.
7. Defisit batang otak
E. Patofisologi
Iskemik pada otak akan mengakibatkan perubahan pada sel neuron otak
secara bertahap. Tahap pertama diawali dengan penurunan aliran darah
sehingga menyebabkan sel-sel neuron akan kekurangan oksigen dan nutrisi.
Hal ini menyebabkan kegagalan metabolisme dan penurunan energi yang
dihasilkan oleh sel neuron tersebut. Sedangkan pada tahap II,
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen tersebut memicu respon
inflamasi dan diakhiri dengan kematian sel secara apoptosis terhadapnya.
Proses pada susunan saraf pusat ini menyebabkan berbagai hal, antara
lain gangguan permeabilitas pada saraf darah otak, kegagalan energi,
hilangnya hemostatis ion sel, asidosis, peningkatan kalsium ekstrasel, dan
toksisitas yang dipicu oleh keberadaan radikal bebas (Yasmara & Arafat,
2016)
Infark serebral adalah berkurangnya suplay darah ke area tertentu di
otak. Luasnya infark berlangsung pada faktor-faktor seperti lokasi dan
besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulassi kolateral terhadpa
area yang disuplai oleh pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral
terhadap area yang disuplai pembuluh darah yang tersumbat. Sampai darah
ke otak dapat berubah (semakin melambat atau cepat) pada gangguan lokal
(trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan
umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Arteroskelrosis sering
sebagai faktor penyebab infark pada otak. Trombus dapat berasal dari plak
arteroskerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran
darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi.
Trombus dan emboli di dalam pembuluh darah akan gterlepas dan
terbawa hingga terperangkap dalam pembuluh darah distal, alali akan
menyebabkan pengurangan aliran darah yang menuju ke otak sehingga sel
otak akan mengalami kekurangan nutrisi dan oksigen, sel otak yang
mengalami kekurangan oksigen dan glukosa akan menyebabkan asidosi lalu
asidosis akan mengakibatkan natrium, klorida dan air masuk ke dalam sel
otak dan kalium meninggalkan sel otak sehingga terjadi edema setempat.
Kemudian kalsium akan masuk dan memicu serangkaian radikal bebas
sehingga terjadi perusakan membran sel lalu mengkeriut dan tubuh
mengalami defisit neurologis lalu mati.

Page 7 of 38
 Jika aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena trombus atau
emboli, maka mulai terjadi kekurangan sumpali oksigen ke jaringan otak.
Kekurangan oksigen dalam satu menit dapat menunjukan gejala yang dapat
pulih seperti kehilangan kesaadaran. Sedangkan kekurangan oksigen dalam
waktu yang lebih lama menyebabkan nekrosis mikkroskopik, neuron-
neuron yang mengalami nekrosis disebut infark (Yasmara & Arafat, 2016)

Page 8 of 38
F. Pemeriksaan Penunjang
Untuk penegakkan diagnosa, biasanya pasien stroke akan melakukan
pemeriksaan lanjutan berikut (Chugh, 2019) :
1. Tes darah
Tes darah dilakukan untuk memeriksa :
- Kadar glukosa dalam darah
- Jumlah sel darah untuk mengetahui kemungkinan adanya infeksi
- Kecepatan pembekuan darah
- Keseimbangan zat kimia dan elektrolit dalam darah untuk fungsi
organ
2. CT scan
CT scan dapat menghasilkan gambar otak secara detail, sehingga dapat
mendeteksi tanda-tanda adanya perndarahan, tumor dan stroke.
3. MRI
Pemeriksaan MRI merupakan gelombang radio dan magnet untuk
mengahsilkangambaran detail dari otak pasien. MRI dapat mendeteksi
jaringan otak yang mengalami kerusakan ikibat stroke iskemik dan
perdarahan otak. Dalam pemeriksaan MRI petugas juga dapat
menyuntikkan zat pewarna kedalam pembuluh darah agar dapat melihat
kondisi aliran darah di pembuluh arteri dan vena lebih jelas.
4. USG doppler karotis
Pemeriksaan ini menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan
gmabar detail aliran darah dalam pembuluh darah arteri karotis di leher.
Arteri karotis merupakan arteri yang menuju ke otak dan terdapat di
setiap sisi leher. Dengan USG doppler karotis, dapat mendeteksi adanya
timbunan lemak (plak) dan memeriksa kondisi aliran darah dalam arteri
karotis.
5. Elektrokardiografi
Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) dilakukan untuk mengetahui
aktivitas listrik pada jantung, sehingga dapat mendeteksi adanya
gangguan irama jantung atau penyekit jantung koroner yang mungkin
menyertai
6. Ekokardiografi
Pemeriksaan ini menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan
gambar detail jantung. Ekokardiografi dilakukan untuk mendeteksi
penurunan fungsi pompa jantung dan sumber gumpalan di dalam
jantung yang mungkin bergerak dari pembuluh darah jantung ke
pembuluh darah otak, sehingga menyebabkan stroke.

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan stroke iskemik menurut Jaime Stockslager Buss (2013)
yaitu :

Page 9 of 38
 1. Terapi trombolitik (aktivator plasminogen jaringan, altesplase) dalam 3
jam pertama setelah onset gejala untuk menghancurkan bekuan,
membuang oklusi, dan memperbaiki aliran darah. Meminimalkan
kerusakan otak (kecuali jika kontaindikasi)
2. Terapi antikoagulan (heparin, warfarin) untuk mempertahakan patensi
pembuluh darah dan mencegah terbentuknya bekuan (diberikan 24 jam
setelah terapi trombolitik)
3. Penyekat beta adrenergik atau pasta nitrogliserin, sesuai indikasi, untuk
menangani hipertensi
4. Agen-agen antitrombosit (seperti aspirin) saat keluar rumah sakit untuk
mencegah terjadinya stroke berikutnya.
5. Endarterekromi karotis untuk membuja sebagian (lebih dari 70%)
arteria carotis yang tersumbat, atau angioplasti transluminal perkutan
atau insersi bidai (stent) untuk membuka pembuluh darah yang
tersumbat.
H. Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS PADA KASUS)
1. Pengkajian
a. Amamnesis
1) Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS ,
nomor register, dan diagnosis medis
2) Keluhan utama : sering menjadi alasan klien untuk meminta
pertolongan kesehatan adalahg kelemahan anggota gerak
sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi dan
penurunan tingkat kesadaran
3) Riwayat penyakit sekarang : stroke iskemik dapat berupa
iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi
pada saat setelah lama beristirahat, bangun tidur atau di pagi
hari. biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan
kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh
badan atau gangguan fungsi otak lain. Adanya penurunan atau
perubahan kesadaran disebabkan perubahan di dalam
intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umu terjadi.
Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak
responsif dan koma.
4) Riwayat penyakit dahulu : adanya riwayat hipertensi, stroke
sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontasepsi oral yang lama,
penggunaan obat obatan antikoagulan, aspirin, vasodilatator,
obat-obatan adiktif, dan kegemukan
5) Riwayat pengkajian keluarga : biasanya ada riwayat keluarga
uang mederita hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya
riwayat stroke non hemoragic dari generasi terdahulu

Page 10 of 38
 6) Pengkajian psikospiritual : pengkajian psikologis kloien
meliputi beberapa dimendi yang memungkinkan perawat
untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi,
kognitif, dan perilaku klien
b. Pemeriksaan 11 pola gordon
1) Pola persepsi dan manajemen kesehatan : pada pasien stroke
infark biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol dan
penggunaan obat kontrasepsi oral, sensorik motorik menurun
atu hilang, mudah terjadi injury, perubahan persepsi dan
orientasi
2) Pola nutrisi-metabolik : biasanya nefsu makan hilang, mual,
muntah selama fase akut (peningkatan tekanan intrakranial),
hilangnya sensasi (rasa keca) pada lidah, pipi, dan
tenggorokan)
3) Pola eliminasi : berubahan kebiasaan BAB dan BAK. Misalnya
inkontinensia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi
abdomen, suara usus menghilang
4) Pola aktivitas dan latihan : pada klien stroke didapatkan hasil
bahwa pola latihan dan aktivitas terganggu dengan tanda dan
gejala kelemahan dan kelumpuhan pada separuh badan. Klien
akan mengalami kesulitan aktivitas akibta kelemahan,
hilangnya rasam paralisism hemiplegi, dan mudah lelah
5) Pola kognitif : biananya pola kognitif terganggu dengan tanda
dan gejala, nyeri atau sakit yang hebat pada kepala. Gangguan
penglihatan, lapang pandang menyempit, hilang daya sensori
pada bagian yang terkena onset.
6) Pola persepsi dan konsep diri : ada atau tidaknya dukungan
atau motivasi dari keluarga
7) Pola tidur dan istirahat : pada klien stroke biasanya akan
mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot atau
nyeri otot
8) Pola peran hubungan : pada klien stroke infark biasanya akan
mengalami kesulitan dalam interaksi sosial dengan
lingkungan sekitar, adanya perubahan hubungan dan peran
karena klien mengalami kerusakan untuk berkomunikasi
akibat gangguan bicara
9) Pola seksual dan reproduksi : pada klien stroke infark
biasanya terjadi penurunan gairah seksial akibat beberapa
pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, antihipertensi,
antagonis histamin
10)Pola toleransi stress-koping : biasanya mengalami kesulitan
untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir
dan kesulitan berkomunikasi. Biasanya pola koping da
toleransi diri terganggu dengan tanda dan gejala, pasien

Page 11 of 38
 merasa gelisah dan khawatir karena tidak akan bisa lagi
kembali ke aktivitas normal dalam jangka waktu lama
11)Nilai kepercayaan : stroke tidak hanya menyangkut aspek
neurologis saja namun bisa berdampak pada krisis
kepercayaan terhadap tuhan pemberi kekuatan, arti hidup
yang mengalaminya dan harapan
c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : umumnya mengalami penurunan kesadaran,
kadang mengalami gangguan bicara yaitu sulit dimengerti,
kadang tidak bisa bicara dan pada tanda-tanda vital tekanan
darah meningkat, dan denyut nadi bervariasi
2) Tenda tanda vitasl : tekanan darah biasanya meningkat pada
pagi hari hingga siang. Peningkatan tensi menyebabkan
peningkatan intraplak
3) Rambut : keadaan bersih atau kotor, warna rambut merah,
penyebaran rambut merata atau tidak, bau atau tidak
4) Wajah : tampak simetris atau tidak, nyeri atau sakit yang
hebat pada kepala
5) Mata, hidung : biasanya mengalami midriasis atau dilatasi
pada pupil dan reaksi/refleks cahaya yang negatif
6) Mulut : biasanya didapatkan mulut pasien tidak simetris
7) Leher dan tenggorokan : terdapat pembesaran kelejar tiroid
atau tidak, peningkatan produksi sekret dan kemampuan
batuk yang menurun pada klien dengan penurunan tingkat
kesadaran
8) Jantung : pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan
renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien
stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat
terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg)
9) Abdomen : kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual,
muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh
peningkatan asam lambung sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstiapsi
akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi
yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas
10)Ginjal dan punggung : tidak terdapat masalah
11)Alat genetalia dan rektum : ketidakmampuan mengendalikan
kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan
postural. Kadang kontrol sfingker urin eksternal hilang atau
berkurang, biasanya dilakukan kateterisasi interminten
dengan teknik steril. Inkontinensia urin yang berlanjyt
menungjukkan kerusakan neurologis luas.
12)Ekstremitas atas dan bawah : kehilangan kontrol pada salah
satu sisi tubuh, disfungsi motorik pada umumnya adalah
hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) , hemiparesi atau

Page 12 of 38
 kelemahan salah satu sisi. Pada kulit, jika klien kekurangan O2
kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka
turgor kulit akan buruk. Selain itu perlu dikaji tanda tanda
dekubitus terutama pada bagian yang menonjol karen klien
stroke mengalami mobilitas fisik
d. Pemeriksaan neurologis
1) pemeriksaan cerebral
 galscow coma scale (GCS) : biasanya pada stroke
iskemik terjadi penurunan kesadaran
 pemeriksaan serebral : meliputi status mental
(observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara,
ekspresi wajah dan aktivitas motorik pasien. Fungsi
intelektual ( baisanya didapatkan oenurunan dalam
ingatan dan memori, oenurunan kemampuan berhitung
dan kalkulasi). Kemampuan bahasa (biasamya
didapatkan disfasia reseptif yaitu klien mengerti
namun tidak bisa menjawab, pada pasien stoke iskemik
biasnaya klien akan mengalami distrasia atau pelo atau
bahkan afasia atau kehilangan kemampuan berbicara)
2) pemeriksaan kranialis
 saraf I : biasanya klien iskemik strike tidak ada
kelainan pada fungsi penciuman
 saraf II : disfungsi persepsi visual karena gangguan
saraf sensori primer diantara mata dan korteks.
Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan
hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial)
sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien
mungkin tidak dapat memakai pakaian sendiri karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke
bagian tubuh
 saraf III, IV, dan VI : jika stroke mengakibatkan
paralisis, pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan
penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di
sisi yang sakit
 saraf V : pada beberapa keadaan stroke menyebabkan
paralisis saraf trigeminus, penurunan kemampuan
koorginasi erakan menunyah, penyimpangan rahang
bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan atu sisi otot
pterigoideus internus dan eksternus
 saraf VII : persepsi pengecapan dalam batas normal,
wajah asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi
yang sehat
 saraf VIII : tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan
tuli persepsi

Page 13 of 38
  saraf IX dan X : kemampuan menelan kurang baik dan
kesulitan membuka mulut
 safar XI : tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus
dan trapezius
 saraf XII : lidah simetris, terdapat deviasi pada satu dan
fasukulasi, serta indra pengecapan normal

I. Diagnosa Keperawatan (SDKI)

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respon klien terhadap masalah kesehatan atauproses kehidupan yang
dialaminya, baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis
keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Diagnosa keperawatan yang mungkin
muncul pada pasien dengan stroke iskemik adalah :
1. Gangguan mobilitas fisik
2. Gangguan komunikasi verbal
3. Resiko defisit nutrisi
4. Resiko luka tekan
5. Gangguan eliminasi urin
J. Luaran Keperawatan (SLKI)
Standar luaran keperawatan akan menjadi acuan bagi perawat dalam
menetapkan kondisi atau status kesehatan seoptimal mungkin yang
diharapkan dapat dicapai oleh klien setelah pemberian tindakan
keperawatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2018b). Berikut adalah beberapa
luaran keprawatan berdasarkan diagnosa yang mungkin muncul pada
pasien dengan stroke iskemik :
1. Diagnosa gangguan mobilitas fisik
Luaran utama : mobilitas fisik
Kriteria hasil :
- Pergerakan ekstremitas meningkat
- Kekuatan otot meningkat
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Nyeri menurun
- Kecemasan menurun
- Kaku sendi menurun
- Gerakan tidak terkoordinasi menurun
- Gerakan terbatas menurun
- Kelemahan fisik menurun
2. Diagnosa gangguan komunikasi verbal
Luaran utama : komunikasi verbal
Kriteria hasil :
- Kemampuan berbicara meningkat
- Kemampuan mendengar meningkat

Page 14 of 38
 - Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh meningkat
- Kontak mata meningkat
- Afasia menurun
- Disfasia menurun
- Apraksia menurun
- Disleksia menurun
- Disatria menurun
- Afonia menurun
- Dislalia menurun
- Pelo menurun
- Gagap menurun
- Respon perilaku membaik
- Pemahaman komunikasi membaik
3. Diagnosa resiko defisit nutrisi
Luaran utama : status nutrisi
Kriteria hasil :
- Porsi makan yang dihabiskan meningkat
- Kekuatan otot pengunyah meningkat
- Kekuatan otot menelan meningkat
- Serum albumin meningkat
- Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi meningkat
- Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat meningkat
- Pengetahuan tentang pilihan minumn sehat meningkat
- Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat meningkat
- Penyiapan dan penyimpanan makanan yang aman meningkat
- Penyiapan dan penyimpanan minuman yang aman meningkat
- Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan kesehatan
meningkat
- Perasaan cepat kenyang menurun
- Nyeri abdomen menurun
- Sariawan menurun
- Rambut rontok menurun
- Diare menurun
- Berat badan membaik
- Indeks masa tubuh membaik
- Frekuensi makan membaik
- Nafsu makan membaik
- Bising usus membaik
- Tebal lipatan kulit trisep membaik
- Membran mukosa membaik
4. Diagnosa resiko luka tekan
Luaran utrama : integritas kulit dan jaringan
Kriteria hasil :
- Elastisitas meningkat
- Hidrasi meningkat

Page 15 of 38
 - Perfusi jaringan meningkat
- Kerusakan jaringan menurun
- Kerusakan lapisan kulit menurun
- Nyeri menurun
- Perdarahan menurun
- Kemerahan menurun
- Hematoma menurun
- Pigmentasi abnormal menurun
- Jaringan parut menurun
- Nekrosis menurun
- Abrasi kornea menurun
- Suhu kulit membaik
- Sensasi membaik
- Tekstur membaik
- Pertumbuhan rambut membaik
5. Diagnosa gangguan eliminasi urine
Luaran utama : eliminasi urine
Kriteria hasil :
- Sensasi berkemih meningkat
- Desakan berkemih (urgensi) menurun
- Distensi kandung kemih menurun
- Berkemih tidak tuntas (hesitancy) menurun
- Volume residu urine menurun
- Urine menetes (dribbling) menurun
- Nokturia menurun
- Mengompol menurun
- Enuresis menurun
- Disuria menurun
- Anuna menurun
- Frekuensi BAK membaik
- Karakteristik urin membaik
K. Intervensi Keperawatan (SIKI)
Intervensi keperawatan merupakan segala bentuk terapi yang
dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian
klinis untuk mencapai peningkatan, pencegahan dan pemulihan kesehatan
klien individu, keluarga dan komunitas (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2018a).
Berikut adalah intervensi yang dapat dilakukan berdasarkan diagnosa yang
mungkin muncul pada pasien dengan stroke iskemik :
1. Diagnosa gangguan mobilitas fisik
Intervensi utama : dukungan mobilitas
Tindakan
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fusik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

Page 16 of 38
 - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat
tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluraga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari temoat tidur ke
kursi)
2. Diagnosa gangguan komunikasi verbal
Intervensi utama : promosi komunikasi : defisit bicara
Tindakan
Observasi
- Monitor kecepatan, tekanan, kualitas, volume dan diksi bicara
- Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis, yang berkaitan
dengan bicara (mis. memori, pendengaran, dan bahasa)
- Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang mengganggu
bicara
- Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi
Terapeutik
- Gunakan metode komunikasi alternatif (mis. menulis, mata berkedip,
papan komunikasi dengan gambar dan huruf, isyarat tangan, dan
komputer)
- Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (mis. berdiri di depan
pasien, dengarkan dengan seksama, tunjukkan satu gagasan atau
pemikiran sekaligus, bicaralah dengan dengan perlahan sampil
menghindari teriakan, gunakan komunikasi tertulis, atau meminta
bantuan keluarga untuk memahami ucapan pasien)
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
- Ulangi apa yang disampaikan pasien
- Berikan dukungan psikologis
- Gunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan berbicara perlahan

Page 17 of 38
 - Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis, dan fisiologis
yang berhubungan dengan kemampuan berbicara
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
3. Diagnosa resiko defisit nutrisi
Intervensi utama : manajemen nutrisi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis, piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda nyeri
antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
4. Diagnosa resiko luka tekan
Intervensi utama : pencegahan luka tekan
Tindakan
Observasi
- Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. skala noton,
skala braden)
- Periksa adanya luka tekan sebelumnya

Page 18 of 38
 - Monitor suhu kulit yang tertekan
- Monitor berat badan dan perubahannya
- Monitor status kulit harian
- Monitor ketat area yang memerah
- Monitor kulit diatas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengubah
posisi
- Monitor sumber tekanan dan gesekan
- Monitor mobilitas dan aktivitas individu
Terapeutik
- Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka,
inkontinensia fekal atau urin
- Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air
- Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
- Buat jadwal perubahan posisi
- Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang
- Jaga sprei tetap kering, bersih dan tidak ada kerutan/lipatan
- Gunakan kasur khusus, jika perlu
- Hindari pemijatan diatas tonjolan tulang
- Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau kemerahan
- Hindari menggunakan air hangat dan sabun keras saat mandi
- Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein, vit B dan C,
zat besi, dan kalori
Edukasi
- Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
- Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit
- Ajarkan cara merawat kulit
5. Diagnosa gangguan eliminasi urine
Intervensi utama : manajemen eliminasi urin
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urin
- Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urin
- Monitor eliminasi urin (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume
dan warna)
Terapeutik
- Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
- Batasi asupan cairan, jika perlu
- Ambil sample urin tengah atau kultur
Edukasi
- Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih

Page 19 of 38
- Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urin
- Ajarkan mengambil spesimen urin tengah
- Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk
berkemih
- Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul/perkemihan
- Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontaindikasi
- Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu

Page 20 of 38
 BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN

A. CASE REPORT
Judul
SEORANG LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DAN PNEUMONIA
Kasus
Tn. Ka usia 60th, alamat dadi 11/06 datang ke IGD RSUD dr. Sayidiman pada
tanggal 14 Oktober 2019 dengan keluhan kelemahan anggota gerak dan
bicara pelo, keluhan muncul mendadak 1 hari SMRS saat pasien bangun
tidur. Gejala penyerta lainya mual dan muntah (-), demam (+), sesak nafas
(+) makan berkurang, suara grog-grog, BAK (+) lewat kateter dan BAB (-).
Menurut pengakuan keluarga pasien memiliki riwayat stroke sudah sejak 4
tahun yang lalu,stroke tanpa perdarahan bagian dektra, dan memiliki
riwayat hipertensi terkontrol, serta kakak pasien juga mempunyai riwayat
stroke. Dan satu minggu yang lalu pasien jatuh terpleset
Pada pemeriksaan didapatkan kondisi umum tampak lemah, sopor, E2V2M4,
berat badan pasien 60 kg, tinggi badan 165 cm, tekanan darah 184/103
mmHg, nadi 121x/menit, respiratory rate 24x/menit dengan SpO2 96%,
suhu 37,8oC. Pemeriksaan fisik kepala normal, bibir sianosis (-),
konjungktuva anemis (-/-), refleks pupil (+2mm/+2mm), refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), refleks kornea (+/+),
pembesaran kelenjar getah bening (-), thorax didapatkan ronkhi (+/+). Pada
pemeriksaan ektremitas superior dan inferior akral hangat, edema (-/-),
kelemahan (+/-), Pada pemeriksaan status neurologis tanda-tanda
meningeal (-), refleks patologis (-) ekstremitas atas dan bawah kanan
mengalami kelemahan anggota gerak, kekuatan otot lateralisasi kanan dan
refleks fisiologi meningkat pada bagian kanan. Pemeriksaan penunjang
darah lengkap didapatkan hasil angka leukosit (AL) 12,73/mm3,HGB 18,6
g/dl, GDS 118 Mg/dl, serum creatinin 1,23. Gambaran CT-Scan Tampak lesi
hipodense batas sebagaian tegas di corona radiata kiri kesan subacute
ischemic infarct di corona radiata kiri.

B. Pengkajian (Focus Assesement)

a. Amamnesis
1) Identitas klien :
 Nama : Tn. Ka
 Umur : Laki-laki
 jenis kelamin : 60 tahun
 pendidikan : tidak terkaji

Page 21 of 38
  alamat : dadi 11/06 Magetan
 pekerjaan : tidak terkaji
 agama : tidak terkaji
 suku bangsa : tidak terkaji
 tanggal dan jam MRS : 19 Oktober 2019
 nomor register : tidak terkaji
 diagnosis medis : stroke non hemoragik
(hemiparase dextra) dan pneumonia.
2) Keluhan utama :
Kelemahan aggota gerak dan bicara pelo

3) Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD dr. Sayidiman dengan keluhan
kelemahan anggota gerak dan bicara pelo, keluhan muncul
mendadak 1 hari sebelum masuk rumah sakit saat pasien
bangun tidur, demam dan sesak napas, makan berkurang,
suara grog-grok. Keliarga pasien mengatakan pasien
mempunyai riwayat stoke sejak 4 tahun yang lalu, stroke
tanpa pergadahan bagian dekstra, riwayat hipertensi
terkontrol dan satu minggu yang lalu pasien jatuh terpeleset.

4) Riwayat penyakit dahulu :

Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat
stoke sejak 4 tahun yang lalu, stroke tanpa perdarahan
sebelah kanan. Pasien mempunyai riwayat hipertensi
terkontrol.

5) Riwayat pengkajian keluarga :

Kakak pasien mempunyai riwayat stoke

b. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum :
 Keadaan umum : lemah
 Status kesadaran : sopor (GCS : 224)
 Tekanan darah : 184/102 mmHg
 Nadi : 121x/menit
 Respirasi : 24x/menit
 Suhu : 37,8 C
̊
2) Pemeriksaan kepala
Kepala normal

3) Pemeriksaan wajah
Konjungtiva anemis (-/-), skelra ikterik (-/-), refleks pupil
(+ 2mm/+ 2mm), Refleks cahaya langsung (+/+), refleks

Page 22 of 38
 cahaya tidak langsung (+/+), refleks kornea +/+, bibir sianosis
(-)

4) Pemeriksaan leher :
Pembesaran kelenjar getah bening (-)

5) Pemeriksaan thoraks
Paru : Ronchi (+/+)

6) Ekstremitas atas dan bawah :

 Ekstremitas superior : akral hangat (+/+), edema (-/-),
kelemahan anggota gerak (+/-)
 Ekstremitas inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-),
kelemahan anggota gerak (+/-)

c. Pemeriksaan neurologis
1) status kesadaran : sopor dengan GCS E2V2M4
2) pemeriksaan tanda minengial (-)
3) pemeriksaan motorik
Pemeriksaa Ekstremitas atas Ekstremitas bawah
n Kiri Kanan Kiri Kanan
Kekuatan Lateralisasi kanan
Gerakan Bebas Terbatas Bebas Terbatas

4) pemeriksaan refleks fisiologis

 biceps (+4/+2)
 triceps (+4/+2)
 patella (+4/+2)
 achilles (+4/+2)
5) refleks patologis
 hoffman (-/-)
 tromner (-/-)
 babinsky (-/-)
 chadock (-/-)

d. pemeriksaan penunjang
- darah lengkap :
1. leukosit : 12,73/mm3 (normal : 5,0-10,0/mm3)
2. HGB : 18,6 g/dl (normal : 14-18 g/dL)
3. HCT : 54,4 (normal : 38,8-50%)
4. PLT : 292.000 (normal : 150.000-400.000)
- Kimia darah :
1. GDS : 118 (normal : <150)

Page 23 of 38
 2. BUN : 32, 2 (normal : 8-24 mg/dL)
3. Serum kreatinin : 1,23 (normal : 0,6-1,2 mg/dL)
- Elektrolit :
1. Na : 149 (normal : 136-146mmol/L)
2. K : 3,5 (normal : 3,5-5,0mmol/L)
- Pemeriksaan Radiologi
1. Thoraks

Hasil : tidak nampak infiltrat

2. CT Scan

Hasil :
tampak lesi hipodense batas sebagian tegas di corona radiata
kiri, lesi hipodense multiple lacunar di capsula eksterna
kanan, anterior limb capsila interna kiri, corona radiata kiri

C. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas
DO : fisik (D.0054)
- Kelemahan anggota
gerak sisi kanan
- Gerakan ekstremitas
atas dan bawah

Page 24 of 38
 sebelah kanan
terbatas
- Klonus positif pada
ekstremitas kanan
atas maupun bawah
DS : Hipersekresi jalan napas Bersihan jalan napas
Pasien merasa sesak tidak efektif (D.0001)

DO :
- RR : 24x/menit
- Ronchi (+/+)
- Sputum berlebih
DS : Penyakit kronis Resiko infeksi
DO : (D.0142)
- Suhu : 37,8 ̊
- Leukosit meningkat
(12,73mm3)

D. Diagnosa Keperawatan (SDKI)

1. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d kekuatan otot
menurun, dan rentang gerak menurun
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas d.d
sputum berlebih, ronchi, sesak dan frekuensi napas berubah
3. Resiko infeksi d.d penyakit kronis (pneumonia)
E. Luaran Keperawatan (SLKI)
Diagnosa Luaran
keperawatan
Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
mobilitas fisik jam maka, mobilitas fisik meningkat dengan kriteria
b.d penurunan hasil :
kekuatan otot
d.d kekuatan - Pergerakan ekstremitas meningkat
otot menurun, - Kekuatan otot meningkat
dan rentang - Rentang gerak (ROM) meningkat
gerak menurun - Gerakan terbatas menurun
- Kelemahan fisik menurun

Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24

napas tidak jam maka bersihan jalan napas meningkat dengan
efektif b.d kriteria hasil :
hipersekresi - Batuk efektif meningkat
jalan napas d.d - Produksi sputum menurun
sputum berlebih, - Dispnea manurun
ronchi, sesak dan - Frekuensi napas membaik
frekuensi napas - Pola napas membaik

Page 25 of 38
 berubah
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
d.d penyakit jam maka tingkat infeksi menurun, dengan kriteria hasil :
kronis - Demam menurun
(pneumonia) - Kadar sel darah putih membaik

F. Intervensi Keperawatan (SIKI)

Diagnosa Intervensi
keperawatan
Gangguan Dukungan ambulasi
mobilitas fisik Tindakan
b.d penurunan Observasi
kekuatan otot - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
d.d kekuatan - Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
otot menurun, - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
dan rentang sebelum memulai ambulasi
gerak menurun - Monitor kondisi umum selama ambulasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis.
tongkat, kruk)
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
- Libatkan keluraga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ambulasi yang harus segera dilakukan (mis. berjalan
dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)

Bersihan jalan latihan batuk efektif

napas tidak Observasi
efektif b.d - Identifikasi kemampuan batuk
hipersekresi - Monitor adanya retensi sputum
jalan napas d.d - Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
sputum berlebih, - Monitor input dan output cairan (mis, jumlah dan
ronchi, sesak dan karakteristik)
frekuensi napas Terapeutik
berubah - Atur posisi semifowler atau fowler
- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik napas dalam memalui hidung selama
4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan

Page 26 of 38
 dari mulut dengan bibir mencucu (dubulatkan)
selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi teknik napas dalam hingga 3
kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
napas dalam yang ke 3
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran,
jika perlu
Resiko infeksi Pencegahan infeksi
d.d penyakit Observasi
kronis - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
(pneumonia) Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko
tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

Page 27 of 38
 BAB III. INTERVENSI KEPERAWATAN (EVIDENCE BASED NURSING)

A. Masalah Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d kekuatan
otot menurun, dan rentang gerak menurun
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas d.d
sputum berlebih, ronchi, sesak dan frekuensi napas berubah
3. Resiko infeksi d.d penyakit kronis (pneumonia)

4. Intervesi by Evidence Based Nursing (Journal)

1. Efektifitas Latihan ROM Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Pada
Pasien Stroke : Study Systematic Review (Syahrim, Azhar, & Risnah, 2019)

2. Pengaruh Latihan Gerak Aktif Menggenggam Bola Pada Pasien Stroke

Diukur Dengan Handgrip Dynamometer (Prok, Gessal, & Angliadi, 2016)

3. Latihan Range of Motion (ROM) Pasif Terhadap Rentang Sendi Paien

Pasca Stroke (Bakara & Warsito, 2016)

4. Peningkatan Saturasi Oksigen Pada Pasien Stroke Melalui Pemberian

Posisi Head Up (Mustikarani & Mustofa, 2020)

5. Studi Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Pneumonia di Rumah Sakit

Rujukan Daerah Surakarta (Farida, Trisna, & Nur, 2017)

Page 28 of 38
 BAB IV. DIRECTLY OBSERVED PROCEDURAL SKILL (DOPS)

1. Latihan ROM Pasif

a) Definisi
Perawat melakukan gerakan persendian klien sesuai dengan
rentang gerak yang normal kepada klien pasif atau dengan kekuatan otot
50 %

b) Tujuan Tindakan
- Mempertahankan atau memelihara kekuatan otot
- Memelihara mobilitas persendian
- Menstimulasi sirkulasi
- Mempercepat rehabilitas
- Mencegah terjadinya kecacatan

c) Prosedur Tindakan
1. Persiapan alat
- Handuk kecil
- Lotion/baby oil
- Minyak penghangat, bila perlu
2. Prosedur tindakan
- Cuci tangan
- Jaga privasi klien
- Beri penjelasan kepada klien mengenai apa yang akan dikerjakan
dan minta klien untuk dapat bekerja sama
Pergerakan bahu :
- Pegang pergelangan tangan dan siku penderita, lalu angkat
selebar bahu, potar keluar dan ke dalam
- Angkat tangan gerakkan keatas dengan dibengkokkan lalu
kembali ke posisi awal
- Gerakkan tangan dengan mendekatkan lengan kearah badan
hingga menjangkau tangan yang lain
Pergerakan siku :
- Buat sudut 90 ̊ pada siku lalu gerakkan lengan ke atas dan ke
bawah dengan membuat gerakan setengah lingkaran
- Gerakkan lengan dengan menekukkan siku sampai ke dekat dagu
Pergerakan tangan
- Pegang tangan pasien seperti bersalaman, lalu putar pergelangan
tangan
- Gerakan tangan sampil menekuk tangan kebawah

Page 29 of 38
 - Gerakkan tangan sambil menekuk tangan keatas
Pergerakan jari tangan
- Putar jari tangan satu persatu
- Pada ibu jari lakukan pergeralan menjauh dan mendekat pada jari
telunjuk, lalu dekatkan pada jari-jari yang lain
Pergerakan kaki
- Pegang pergelangan kaki dan bawah lutut kaki lalu angkat samapi
30 ̊ lalu putar
- Gerakkan lutut dengan menekuknya sampai 90 ̊
- Angkat kaki lalu dekatkan ke kaki yang satu kemudian gerakkan
menjauh
- Putar kaki ke dalam dan luar
- Lakukan penekanan pada telapak kaki keluar dan kedalam
- Jari-jari ditekuk lalu diputar
Pergerakan leher
- Pegang pipi pasien lalu gerakan ke kiri ke kanan
- Gerakkan leher menekuk ke depan dan ke belakang
3. Terminasi
- Mengevaluasi hasil tindakan
- Berpamitan dengan klien dan membersihkan alat
- Mencuci tangan
- Mencatat kegiatan dalam buku catatan perawatan

d) Sumber Reference: https://www.youtube.com/watch?v=H2xq5A7rhwA

2. Latihan ROM Aktif
a) Definisi
Rentang gerak atau Range of Motion (ROM) adalah pergerakan
makasimal dari sendi mungkin bisa dilakukan. Latihan ROM adalah
lahtihan yang dilakukan untuk mempertahankan atau memperbaiki
tingkat kesempurnaan kemampuan menggerakkan persendian secara
normal dan lengkap untuk meningkatkan masa otot dan tonus oto. ROM
aktif yaitu gerakan yag dilakukan oleh seorang pasien dengan
menggunakan energi sendiri.
b) Tujuan Tindakan
- Melatih aktivitas seluruh sendi tubuh sehingga sendi-sendi
tersebut tidak kaku dan tidak terjadi cedera atau kecelakaan
pada saat tubuh digerakkan
- Meningkatkan atau mempertahankan fleksibelitas dan
kekuatan otot
- Mencegah kekakuan pada sendi
- Mencegah kelainan bentuk, kekakuan dan kontraktur

Page 30 of 38
 - Merangsang sirkulasi darah
- Mempertahankan fungsi jantung dan pernapasan
c) Prosedur Tindakan
1. Persiapan
- Memastikan identitas pasien
- Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan dan tujuan
dilakukan tindakan keperawatan, berikan kesempatan kepada
klien untuk bertanya dan jawab seluruh pertanyaan pasien
- Pastikan pasien pada posisi aman dan nyaman
- Jaga privasi klien
2. Persiapan alat
- Bantal
- Goneometer
- Tempat duduk/pegangan
- Minyak penghangat, jika diperlukan
3. Persiapan perawat
- Lakukan pengecekan program terapi yang dijalani klien
- Cuci tangan
- Tempatkan alat di dekat pasien
4. Penatalaksanaan
- Beri salam, memperkenalkan diri
- Jelaskan prosedur tindakan dan tujuan dilakukan tindakan
kepada pasien
- Bantu klien untuk berada pada posisi yang nyaman (berdiri)
- Amati klien dan jaga jeaanan gerak klien
Pelaksanaan :
Panggul :
o Fleksi : menggerakkan kaki dan tungkai kaki ke depan
dan katas sejauh 90 ̊-120 ̊
o Ekstensi : menggerakkan kembalikan kaki dan tungkai
ke samping tungkai kaki lainnya sejauh 90 ̊-120 ̊
o Hiperkestensi : menggerakkan kaki dan tungkai ke
belakang dan keatas sejauh 30 ̊-50 ̊
o Abduksi : menggerakkan kaki dan tungkai ke samping
luar tubuh sejauh 30 ̊-50 ̊
o Adduksi : menggerakkan kaki dan tungkai ke arah
tubuh sejauh 30 ̊-50 ̊
o Rotasi dalam : memutar kaki dan tungkai kearah kaki
lain sejauh 90 ̊
o Rotasi luar : memutar kaki dan tungkai keluar tubuh
menjauhi tunkai lain sejauh 90 ̊
o Sirkumduksi : menggerakkan kaki dan tungkai
memutar 360 ̊
lutut

Page 31 of 38
 o Fleksi : menggerakkan tumit kearah belakang paha
sejauh 120 ̊-130 ̊
o Ekstensi : menggerakkan kembali tumit ke lantau lurus
sejauh 120 ̊-130 ̊
Pergelangan kaki
o Dorsofleksi : menggerakkan punggung kaki kearah atas
sejauh 20 -̊ 30 ̊
o Plantarfleksi : mnggerakkan punggung kaki ke bawah
sejauh 45 -̊ 50 ̊
o Inversi : memutar telapak kaki ke samping dalam
tubuh sejauh 10 ̊
o Eversi : memutar telapak kaki ke samping luar tubuh
sejauh 10 ̊
Jari-jari kaki
o Fleksi : menggerakkan jari ke bawah dengan rentang
30 ̊-60 ̊
o Ektensi : menggerakkan jari kaki kembali keadaan
semula dengan rentang 30 ̊-60 ̊
o Abduksi : menggerakkan jari kaki saling menjauh satu
sama lain
o Adduksi : merapatkan kembali jari-jari kaki
5. Dokumentasi
- Catat respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilakukan
- Awasi tanda-tanda adanya gangguan sistem neurologi
- Catat tingkat toleransi gerakan pada pasien

d) Sumber Reference: https://www.youtube.com/watch?v=bwp-wWlDiKQ

3. Memposisikan pasien head up 30 derajat
a) Definisi
Head up adalah suatu posisi menaikkan kepala dari tempat tidur
sekitar 15 -̊ 30 ̊

b) Tujuan Tindakan
Untuk menurunkan tekanan intrakranial, jika elevasi lebih tinggi
dari 30 ̊ maka tekanan perfusi otak akan turun

c) Prosedur Tindakan
1. Persiapan alat
- Bantal atau tempat tidur yang bisa di atur

Page 32 of 38
 2. Orientasi
- memberi salam dan menyapa klien
- perawat memperkenalkan diri
- menjelaskan tujuan tindakan
- menjelaskan langkah prosedur
- menanyakan kesiapan pasien
3. pelaksanaan
- perawat mencuci tangan
- menutup pintu, jendela, tirai
- mengangkat kepala pasien sampai 30 ̊ dan berikan bantalan
atau atur kepala tempat tidur sampi 30 ̊
4. fase terminasi
- rapikan pasien
- menyampaikan rencana tindak lanjut
- sampaikan pada klien dan keluarga jika tindakan sudah selesai
- rapikan alat
- cuci tangan

d) Sumber Reference: https://www.youtube.com/watch?v=6WfqPosXC20

4. Latihan Ambulasi
a) Definisi
Ambulasi adalah latihan yang paling berat dimana pasien yang
dirawat di rumah sakit dapat berpatisipasi kecuali jika kontraindikasi.
Ambulasi dini adalah tahapan kegiatan yang dilakukan segera pada
pasien, dimulai dari bengun, duduk, dampai pasien turun dari tempat
tidur dan mulai berjalan dengan bantuan alat sesuai dengan kondisi
pasien
b) Tujuan Tindakan
- Untuk memenuhi kebutuhan aktivitas secara mandiri
- Memenuhi kebutuhan ambulasi
- Mempertahankan kenyamanan
- Mempertahankan toleransi terhadap aktivitas
- Mempertahankan kontrol diri pasien
c) Prosedur Tindakan
1. Persiapan
- Memastikan identitas pasien
- Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan dan tujuan
dilakukan tindakan keperawatan
- Pastikan pasien pada posisi aman dan nyaman
- Jaga privasi klien
2. Persiapan alat
Persiapkan alat bantu sesuai dengan indikasi pasien (mis. kursi
roda/kruk)
3. Persiapan perawat

Page 33 of 38
 - Lakukan pengecekan program terapi yang dijalani klien
- Cuci tangan
- Tempatkan alat di dekat pasien
4. Pelaksanaan
- Memberikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang
pentingnya mabulasi dini
- Dekatkan alat
- Membantu klien menggeser kakinya kesamping tempat tidur
- Meminta klien untuk menggerak-gerakkan kakinya
- Membantu klien turun dari tempat tidurnya
- Hitung nadi dan perhatikan respon klien
- Membantu klien untuk berjalan secara perlahan-lahan
- Awasi klien saat melakukan ambulasi dini
- Monitor respon klien dan catat dalam catatan perawat

d) Sumber Reference: https://www.youtube.com/watch?v=_uWtcozybOo

5. Batuk efektif
a) Definisi
Batuk efektif merupakan latihan batuk untuk mengeluarkan
sekret.
b) Tujuan Tindakan
Tujuan tindakan batuk efektif secara mekanik dapat melepaskan
sekret yang melekat pada dinding bronkus
c) Prosedur Tindakan
Persiapan alat :
1. Lembar informed concent
2. Sputum pot
3. Lisol 2-3 %
4. Handuk pengalas
5. Bantal
6. Tissu
7. Bengkok
Persiapan pasien :
1. Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Atur posisi pasien
3. Melengkapi informed concent
Persiapan perawat :
Melakukan double check tentang :
a. Nama pasien

Page 34 of 38
 b. Status respirasi klien
Persiapan lingkungan :
1. Ciptakan lingkungan yang tanang dan aman
2. Gunakan sketsel untuk menjaga privasi pasien
Pelaksanaan
1. Setelah menggunakan pengobatan brokodilator (jika diresepkan),
napas dalam dan selambat mungkin sementara duduk setegak
mungkin
2. Gunakan pernapasan diafragma
3. Tahan napas selama 3-5 detik kemudian hembuskan secara perlahan
sebanyak pernapasan ini jika mungkin melalui mulut (rangka iga
bawah dan abdomen harus turun
4. Ambil napas kedua, tahan, dan batukkan dengan kuat dari dada
(bukan dari belakang mulut atau tenggorokan) gunakan dua batuk
pendek yang benar-benar kuat
5. Batuk pertana untuk melepaskan mucus dan batuk kedua untuk
mengelurkan secret. Jika klien merasa nyeri dada pada saat batuk,
tekan dada dengan bantal. Tampung sputum pada sputum pot yang
berisi lisol
6. Inspirasi dengan napas pendek cepat secara bergantian (menghirup)
untuk mencegah mucus bergerak kembali ke jalan napas yang sempit
7. Istirahat
8. Hindari batuk yang terlalu lama karena dapat meyebabkan kelelahan
dan hipoksia
9. Mencuci tangan
10. Catat pada catatan perawat jumlah, konsistensi, warna, dan bau
secret, serta respon klien terhadap prosedur
Evaluasi :
- Pola napas klien menjadi efektif
- Tingkat ansietas klien menurun selama mengikuti treatment
Dokumentasi :
Catat pada catatan perawat hasil tindakan serta respon klien terhadap
prosedur, jika ada sekret, catat jumlah, konsistensi, warna dan bau
d) Sumber Reference:

https://www.youtube.com/watch?v=r-A_Zb956Mg

Page 35 of 38
 BAB V. PERKULIAHAN DENGAN PRAKTISI DARI RUMAH SAKIT

Tuliskan Resume/Rangkuman Materi

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Page 36 of 38
 Daftar Pustaka

Bakara, D. M., & Warsito, S. (2016). Latihan Range of Motion (Rom) Pasif
Terhadap Rentang Sendi Pasien Pasca Stroke. Idea Nursing Journal, 7(2),
12–18.
Chugh, C. (2019). Acute Ischemic Stroke: Management Approach. Indian J Crit
Care Med. https://doi.org/10.5005/jp-journals-10071-23192
Farida, Y., Trisna, A., & Nur, D. (2017). Study of Antibiotic Use on Pneumonia
Patient in Surakarta Referral Hospital Studi Penggunaan Antibiotik Pada
Pasien Pneumonia di Rumah Sakit Rujukan Daerah Surakarta. Journal of
Pharmaceutical Science and Clinical Research, 02(01), 44–52.
https://doi.org/10.20961/jpscr.v2i01.5240
Mozaffarian, D., Benjamin, E. J., Go, A. S., Arnett, D. K., Blaha, M. J., Cushman, M., …
Turner, M. B. (2015). Heart disease and stroke statistics-2015 update : A
report from the American Heart Association. In Circulation (Vol. 131).
https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000152
Mustikarani, A., & Mustofa, A. (2020). Peningkatan Saturasi Oksigen Pada Pasien
Stroke melalui Pemberian Posisi Head Up. Ners Muda, 1(2), 114.
https://doi.org/10.26714/nm.v1i2.5750
Mutiarasari, D. (2019). Ischemic Stroke: Symptoms, Risk Factors, and
Prevention. Medika Tadulako, Jurnal Ilmiah Kedokteran, 1(2), 36–44.
Prok, W., Gessal, J., & Angliadi, L. S. (2016). Pengaruh latihan gerak aktif
menggenggam bola pada pasien stroke diukur dengan handgrip
dynamometer. E-CliniC, 4(1). https://doi.org/10.35790/ecl.4.1.2016.10939
Sacco, R. L., Kasner, S. E., Broderick, J. P., Caplan, L. R., Connors, J. J., Culebras, A.,
… Vinters, H. V. (2013). An updated definition of stroke for the 21st
century: A statement for healthcare professionals from the American heart
association/American stroke association. Stroke, 44(7), 2064–2089.
https://doi.org/10.1161/STR.0b013e318296aeca
Syahrim, W. E. P., Azhar, M. U., & Risnah. (2019). Efektifitas Latihan ROM
Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Pada pasien Stroke : Study
Systematic Review. MPPKI (Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia):
The Indonesian Journal of Health Promotion, 2(3), 186–191.
Terry, C. ., & Weaver, A. (2013). Keperawatan Kritis. Yogyakarta: Rapha.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018a). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018b). Standar Luaran Kepwrawatan Indonesia.

Page 37 of 38
 Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Yasmara, D. N., & Arafat, R. (2016). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Diagnosis Nanda-I 2015-2017 Intervensi NIC Hasil NOC. Jakarta: EGC.

Page 38 of 38