FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

Nama Mahasiswa : Nisrina Nur Nafila NIM : 201910300511005

Tgl Praktek : 27 Desember-01 Januari Tgl Pengkajian : 28 Desember 2021
Ruang Praktek : Kamar Bersalin Rumah Sakit :RSUD KANJURUHAN

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. K.H
b. No. Rekam Medis : 525186
c. Tanggal Lahir : 09 Maret 1981
d. Usia : 40 Th 9Bln 19Hr
e. Pendidikan Terakhir : SLTA / Sederajat
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Agama : Islam
h. Suku/bangsa : Jawa , Madura
i. Status perkawinan : Menikah
j. Alamat : Dusun Sidomukti 18/03 Ringinsari, Sumbermanjing
Wetan
k. No. Telp :-

II. PENANGGUNG JAWAB (Suami/Keluarga)

a. Nama : Tn. M
b. Hubungan dengan klien : Suami
c. Usia : 41Th
d. Pendidikan Terakhir : SLTP / Sederajat
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Agama : Islam
g. Suku/bangsa : Jawa , Madura
h. Alamat : Dusun Sidomukti 18/03 Ringinsari, Sumbermanjing
Wetan
i. No. Telp :-

III. KELUHAN UTAMA :

Saat control ke pukesmas sumbermanjing pasien di cek darah dan ternyata hasilnya HIV Reaktif
dan langsung dirujuk ke Ruang Kaber RSUD KANJURUHAN KEPANJEN untuk dilakukan
operasi sc

IV. RIWAYAT PERKAWINAN :

Status Menikah : ( v ) Ya ( ) Tidak
Menikah : 1 kali, Menikah pertama usia 30 tahun
Lama Pernikahan : 10 tahun
Lain-lain, sebutkan : -

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 1

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2
 V. RIWAYAT KONTRASEPSI (KB) :
a. Riwayat kontrasepsi terdahulu :
Metode yang pernah dipakai :
1. Suntik ( 3 bulan 1 kali ) lama : 4 tahun (Tahun)
b. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : Suntik lama : 4 (Thn)
c. Keluhan KB : ( ) Ada, sebutkan ___________________________________ ( v ) tidak
ada

VI. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU :

No Tgl/Bln/Th Tempat Umur Jenis Penolong Peny BB Hidup/

n Partus Partus Hami Persalina Persalina ulit Lahir Mati
l n n
1. 12-12-2012 Bidan 9 bln Spontan Bidan - 3 kg Hidup
(normal)

Pengalaman menyusui : Ya Berapa lama : 2 tahun

VII. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG :

a. Riwayat Menstruasi :
Umur Menarche : 9 tahun, Siklus haid : Teratur
Lama haid : 7-8 hari, Ganti pembalut : 4 x/hari
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 12-04-2021 , Taksiran Partus (TP) : 20-01-2022
Lain-lain sebutkan : -
b. Perdarahan pervaginam : Tidak ada
c. Keputihan : Ada, tapi tidak banyak warna putih
d. Mual dan Muntah : Tidak ada
e. Masalah pada kehamilan ini : Tidak ada
f. Pemakaian obat dan jamu : Tidak ada
g. Keluhan lainnya : Ada , pasien HIV reaktif

VIII. RIWAYAT PENYAKIT/MEDIS :

Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :
a. Penyakit jantung ( )
b. Hipertensi ( )
c. Diabetes mellitus ( )
d. Asma ( )
e. Riwayat Operasi ( ), Sebutkan :
______________________________________________
f. Lain –lain, sebutkan : Penyakit kelamin HIV AIDS

IX. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :
a. Hipertensi ( )
b. Diabetes mellitus ( )
c. Kehamilan ganda ( )
d. Kelainan kongenital ( )

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 3

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 4
 X. ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
TERDAHULU :
Tidak ada

XI. PEMERIKSAAN FISIK :

XII. PEMERIKSAAN UMUM
a. Status Obstetrik : G2 P1001 A000 H 37-38 Minggu
b. Keadaan Umum : Composmentis
c. Kesadaran : Baik
d. Berat Badan : 58 Kg,Tinggi Badan : 258 cm
e. Lingkar lengan atas (LILA) : 25
f. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 122/76 mmHg, Nadi : 85 x/menit
Pernafasan : 19 x/menit Suhu : 36,5 ºC

XIII. OBSTETRI :
a. Payudara :
1. Puting : ( v ) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet
2. Areola hiperpigmentasi : ( v ) Ya ( ) tidak ada
3. Pengeluaran ASI : ( ) Ya ( v ) tidak ada
4. Bentuk : ( v ) simetris ( ) tidak simetris
5. Teraba : ( ) ada massa ( ) hangat ( v ) tidak ada massa
6. Keluhan : ( ) Ya ( v ) tidak ada
Sebutkan : -

b. Abdomen :
1. Hiperpigmentasi : ( v ) Ya ( ) tidak ada
2. Linea : ( ) Alba ( ) Nigra
( v ) Striae ( ) Livide
( ) Albican
Bekas operasi ( ) Ada ( v ) Tidak ada

3. Uterus :
a. Tinggi fundus uteri : 26 cm
b. Letak : ( ) Puka ( v ) Puki
c. Presentasi : Bahu
d. Penurunan bagian terendah: Punggung
e. TBJ : 2325 Gram
f. Auskultasi (DJJ) : 150 x/mnt
g. Kontraksi / His : ( v ) Ya ( ) Tidak ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
4. Keluhan : ( ) Ya ( v ) tidak ada
Sebutkan : -

c. Ginekologi :
1. Infertilitas : ____________ tahun
2. Mioma uteri : ( ) Ya ( v ) tidak
3. Kista Ovarium : ( ) Ya ( v ) tidak
4. Perdarahan pervaginam : ( ) Ada ( v ) Tidak
5. Keluhan : ( ) Ya ( v ) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 5

 d. Masalah Khusus :
1. Eliminasi :
Dirumah : BAB 1 kali sehari BAK : Sering
Di RS : BAB belum BAK : Sering
2. Istirahat dan kenyamanan :
Dirumah : Sering terbangun , tidur 1-2 jam
Di RS : Tidak bisa tidur
3. Mobilisasi dan latihan :
Dirumah : Menyapu , mengepel
DiRS : Jalan-jalan dan berbaring
4. Nutrisi dan cairan :
Dirumah : Makan sehari 6x Minum : 8 gelas / hari
Di Rs : Makan sehari 3x Minum : 1 Liter
5. Keadaan Psikologis :
Pasien cemas saat dikabarkan akan dilakukan tindan operasi SC saat mengetahui kalau
beliau HIV Reaktif sehingga gelisah dan tidak bisa tidur

XIV. LAPORAN PERSALINAN

a. PENGKAJIAN AWAL
KALA PERSALINAN
1. KALA I
a) Mulai persalinan : Tanggal : __________ Jam : ____________
b) Tanda dan gejala :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c) TTV :
TD : ______________mmHg, Nadi : ____________ x/menit
S : ______________C RR : ____________x/menit
d) Hasil Periksa dalam :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e) Lama kala I ________jam________menit____________detik
f) Keadaan psikososial :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
g) Kebutuhan khusus klien :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
h) Tindakan :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
i) Pengobatan :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 6

 OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

No. Tgl/Jam VT Ketuba Keadaan Kontraksi (His) TTV Ket

(Dilatasi n Frekuensi Kualitas Kekuatan Keteratura (T, S, N,
serviks) n RR)

2. KALA II
a) Kala II dimulai : Tanggal _________________, Jam ___________
b) Tanda dan gejala :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c) TTV :
TD : ______________mmHg, Nadi : ____________ x/menit
S : ______________C RR : ____________x/menit
d) Lama Kala II: _______________________________________________________
e) Jelaskan upaya meneran:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
f) Keadaan psikososial :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
g) Kebutuhan khusus :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
h) Tindakan:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3. KALA III
a) Tanda dan gejala :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b) Plasenta lahir jam: ____________________________________________________
c) Cara lahir plasenta :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d) Karekteristik Plasenta :
ukuran ________ cm x _______ cm x _______cm
Panjang tali pusat _______________________ cm
Jumlah pembuluh darah __________ arteri __________ vena
Kelainan : __________________________________________________________
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 7
 e) Perdarahan : _________________ ml
Karakteristik : _______________________________________________________
f) Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur, tingkat : ______________________
g) Keadaan Psikososial :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
h) Kebutuhan khusus :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
i) Tindakan :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
j) Pengobatan :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4. KALA IV
a) Mulai Jam : ________________________ WIB
b) Tanda-tanda Vital :
TD : ______________mmHg, Nadi : ____________ x/menit
S : ______________C RR : ____________x/menit
c) Kontraksi uterus :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d) Perdarahan : ___________ ml, karakteristik : ______________________________
e) Bonding ibu dan bayi :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
f) Tindakan :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

5. CATATAN KELAHIRAN :
a) Bayi lahir Tanggal : 29-12-2021 jam : 09.43 WIB
b) Jenis Kelamin : Perempuan
c) Nilai APGAR menit 1: 5 ; menit 5: 6
d) Berat badan : 2400 gram, Tinggi badan : 47 cm
e) Lingkar kepala bayi : 32 cm
f) Karakteristik khusus bayi :
Bayi lahir SC , dirawa di ruang perinatology dengan masalah BBLR dan asikfia
sedang

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 8

 g) Kaput : suksedaneum/cephalhematom
Normal
h) Suhu : 36,4 C
i) Anus : berlubang
j) Perawatan tali pusat :
Perawatan dilakukan setiap pergantian shift pagi sore dan malam
k) Perawatan mata :
Diberikan tetes mata gentamicin 1 kali sehari
l) Bonding ibu dan bayi:
Skin to skin bayi dan ibu hanya sebentar mengingat ibu yang reaktif HIV AIDS
m) Pengobatan :
- VIT K 1 mg 1x melalui IM
- Zidofudin 15 mg 1x melalui PO
- Tetesmata Genta 1 tts 1x melalui ODS

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 9

 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN
1. DS : Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur
Pasien mengatakan tidak fisik
bisa tidur dan sering
terbangun dan bisa tidur
ketika sepi

DO :
Pasien terlihat tidak bisa
tidur karena usia
kehamilan dan
pencahayaan serta
suasana
2. DS : Krisis situasional Ansietas
Pasien mengatakan
cemas dan gelisah saat
dikabarkan akan operasi
sc karena HIV Reaktif

DO :
Nampak gelisah
3. DO : Penyakit kronis Resiko infeksi
Hasil pemeriksaan HIV
reaktf

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 10

 ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA SLKI SIKI
1. Gangguan pola Setelah dilakukan intervensi Observasi :
tidur b.d hambatan keperawatan 24 jam maka 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
lingkungan fisik pola tidur membaik dengan 2. Identifikasi factor pengganggu tidur
d.d mengeluh tidak kriteria hasil : Terapeutik :
bisa tidur 1. Keluhan sulit tidur 1. Modifikasi lingkungan
menurun 2. Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
Edukasi :
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup

2. Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan intervensi Observasi :

situasional d.d keperawatan 24 jam maka
tampak gelisah tingkat ansietas menurun
dengan kriteria hasil :
1. Perilaku gelisah menurun
3. Resiko infeksi d.d Setelah dilakukan intervensi
penyakit kronis keperawatan 24 jam maka
kontrol resiko meningkat
dengan kriteria hasil :
1. Kemampuan melakukan
strategi kontrol resiko
meningkat
2. Kemampuan mencari
informasi tentang factor
resiko meningkat
1. Identifikasi penurunan tingkat energi
, ketiakmampuan berkonsentrasi ,
atau gejala yang mengganggu
kemampuan kognitif
Terpeutik :
1. Ciptakan lingkungan yang tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang yang
nyaman
2. Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang analgetik atau tindakan
medis lain
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan, manfaat , batasan
dan jenis relaksasi yang tersedia
2. Anjurkan mengambil posisi nyaman
3. Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
4. Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik yang dipilih
5. Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi
Obeservasi :
1. Monitor tanda gejala infeksi
Terapeutik :
1. Batasi pengunjung
2. Pertahankan teknik antiseptic pada
pasien beresiko tinggi
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
Edukasi :
1. Jelaskan kepada ibu untuk tidak
memberikan asi pada anak
2. Jelaskan penggunaan susu formula
yang aman

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 11

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI HARI EVALUASI PARAF
/TGL/
JAM
1. Gangguan 1. Mengidentifikasi Selasa S : Pasien mengatakan jika
pola tidur b.d factor penyebab / 28- lampunya sudah mati dan sepi
hambatan 2. Memfasilitasi agar 12- bisa tertidur
lingkungan pasien dapat 2021/
tertidur
fisik d.d 21.00 O: Ketika lampu dimatikan dan
3. Menjelaskan
mengeluh ruangan mulai sepi pasien
tentang
tidak bisa pentingnya tidur mencoba untuk tidur
tidur
A : Gangguan pola tidur teratasi
sebagian

P : Melanjutkan intervensi posisi

nyaman untuk ibu hamil
2. Ansietas b.d 1. Mengidentifikasi Selasa S : Pasien mengatakan sedikit
krisis factor penyebab / 28- lebih tenang
situasional d.d gelisah dan cemas 12-
tampak 2. Memberikan 2021/ O : Ekspresi wajah pasien
penjelasan tentang
gelisah 22.00 menunjukkan sedikit ketenangan
opersi sc
3. Meberikan terapi
relaksasi berupa A : Ansietas teratasi sebagian
destraksi dan
terapi music P : Melanjutkan intervensi untuk
mengulangi terapi relaksasi ketika
cemas muncul
3. Resiko infeksi 1. Menjelaskan sedit Rabu / S : Pasien mengatakan ihklas
d.d penyakit tentang penyakit 29- menerima penyakitnya dan
kronis yang diderita ibu 12- menerima untuk penggunaan susu
menggunakan 2021/ formula
bahasa yang 15.00
mudah dipahami
O : Pasien nampak sedih ketika
2. Menghimbau ibu
untuk tidak mendengarkan penjelasan
memberikan asi
kepada anaknya A : Resiko infeksi teratasi
3. Menjelaskan sebagian
tentang
penggunaan susu P : Melanjutkan intervensi
formula mensupport ibu dan keluarga agar
tetap optimis

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 12