FORMAT PENGKAJIAN

(Intensive Care Unit)

DATA UMUM
Nama : Tn. S Tanggal MRS : 04-01-2022
Umur : 72 Th Tanggal pengkajian : 10-01-2022
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Registrasi : 406085
Pendidikan : SLTA / Sederajat
Alamat : Dusun Barisan 10/01 Arjowilangu Kec. Kalipare Kab. Malang
Dx. Medis : COPD, Hipotensi , Gagal napas

DATA KHUSUS
1) Subyektif:
Riwayat penyakit sekarang ● Demam sudah 1 minggu naik turun
● Keluhan utama saat MRS BAB hanya sedikit sedikit , perut terasa
● Keluhan utama saat pengkajian penuh , napas ngongsrong, mual , kaki
PQRST (bila keluhannya nyeri) bengkak
Provoke ● Pasien tidak sadar
Quality - Tidak ada ekspresi
Regio - Gerakan tubuh lemah kekuatan otot 0
Severity - Vokalisasi tidak ada
Time - Compliance with ventilator ada
Riwayat kesehatan sebelum sakit Pasien memiliki penyakit asma
● Penyakit yang pernah diderita
● Obat-obatan yang biasa dikonsumsi
● Kebiasaan berobat
● Riwayat alergi
● Lain lain
Riwayat kesehatan keluarga Hipertensi

2) Obyektif
Keadaan umum
Tanda-tanda vital BP: 97/63 mmHg N: 103 x/menit SpO2 : 99
RR: 31 x/menit T: 36 ºC
PP: mmHg MAP: 79 mmHg
Body system
B1 (breathing/pernapasan) ● Pergerakan dada: simetris
● Penggunaan otot bantu napas: ada
● Suara nafas: ronchi
● Batuk: tidak
● Warna sputum: kuning merah
● Alat bantu nafas: Ventilator mode cmv
● Lain-lain:
B2 (bleeding/cardiovascular) ● Suara jantung: S1, S2, S3, S4 (tunggal)
● Irama jantung: regular
● CRT: > 3 detik
● JVP: normal/meningkat
● Edema: ada
● Lain-lain: …
B3 (brain/persyarafan) ● GCS : 2x4 Apatis
● Reaksi cahaya pupil: kanan/kiri
● Diameter pupil: isookor
● Lain-lain:
B4 (bladder/perkemihan) ● Urine: jumlah500 warna merah kecoklatan
● Kateter: terpasang ,hari ke
● Gangguan BAK: tidak
B5 (bowel) ● Mukosa bibir: kering
● Lidah: kotor
● Nyeri telan: tidak
● Abdomen: distensi/tidak
● Peristaltic usus: normal/meningkat/menurun
nilai
● Mual: tidak
● Muntahtidak
Jumlah/frekuensi…
● Hematemesis: tidak
Jumlah/frekuensi…
● Melena : tidak
Jumlah/frekuensi…
● Terpasang NGT: ya
● Diare/konstipasi: tidak
● Lain-lain…
B6 (bone/musculoskeletal) ● Turgor: jelek
● Perdarahan eksternal: ada
● Icterus: tidak ada
● Akral: hangat
● Pergerakan sendi: terhambat
● Fraktur:
tidak ada
● Luka terbuka: tidak ada
● Lain-lain : oedem ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang ● Foto Thorax AP :
● Laboratorium - Cor : bentuk , ukuran dan posisi kesan dalam batas
● Diagnostik lain normal klasifikasi aorta (+)
- Pulmo : Corakan vesikuler normal , tampak infiltrate
pada paracardial kanan kiri , Hilus kanan kiri normal
- Sinus phrenicocostalis kanan kiri lancip
hemidiaphragma kanan kiri normal (‘dome shape’)
- Tulang-tulang dan soft tissue tak tampak kelainan
- Kesimpulan : Pneumonia
● Pemeriksaan lab
Analisa Gas Darah :
- pH 7,35
- PCO2 52,6
- PO2 208,2
- Base Excess 2,2
- HCO3 Actual ( HCO3) 28,8
- Saturasi O2 (SO2) 99,3
- Suhu 36,5
Terapi IVFD : Kabivent 1500/48 jam
 Injeksi :
- Ranitidine 2x50mg
- Moxifloxacin 1x400mg
- Meropenem 2x1gr
Bricasma nebu 3x1
Lain-lain Syring pump :
- NE 0,1 mcg/KgBB/jam
- Dobu 3 mcg/KgBB/jam
Tanda tangan

Nama terang :
 ANALISA DATA
No DATA PENUNJANG PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

1. DO : Benda asing dalam Bersihan jalan napas tidak

Batuk tidak efektif atau jalan napas efektif
tidak mampu batuk,
sputum berlebih,
terdengan suara ronkhi

2. DO : Kelemahan otot Gangguan ventilasi spontan

Dipsnea , pasien pernapasan
menggunakan alat bantu ,
gelisah , takikardia
TD : 97/63 mmHg
N : 103x/mnt
RR : 31x/mnt
S : 36 o C
SpO2: 99% ( setelah
dipasang ventilator )

3. Pasien mengalami Keabnormalan masa Risiko perfusi serebral tidak

penurunan sirkulasi darah protrombin dan/atau efektif
menuju otak, pasien tidak mas tromboplastin
sadarkan diri, gelisah, parsial
tekanan intra kranial
TD : 97/63 mmHg
N : 103x/mnt
RR : 31x/mnt
S : 36 o C
SpO2: 99% ( setelah
dipasang ventilator )

Diagnosa keperawatan :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d benda asing dalam jalan napas d.d batuk
tidak efektif, sputum berlebih, terdengar ronkhi
2. Gangguan ventilasi spontan b.d kelemahan otot pernapasan d.d dyspnea ,
menggunakan alat bantu napas, gelisah , takikardia
3. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d keabnormalan masa protrombin dan/atau
tromboplastin
 ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Observasi :
napas tidak efektif intervensi keperawatan 1. Monitor bunyi nafas
b.d benda asing Selama 2x24 jam maka 2. Monitor sputum
dalam jalan napas bersihan jalan napas 3. Monitor posisi selang
d.d batuk tidak meningkat dengan endotrakeal (ETT)
efektif, sputum kriteria hasil : 4. Monitor tekanan balon
berlebih, terdengar 1. Batuk efektif ETT setiap 4-8 jam
ronkhi meningkat Terapeutik :
2. Produksi sputum 1. Kurangi tekanan balon
menurun secara periodik setiap
3. Ronkhi menurun shift
2. Pasang oropharingeal
airway (OPA) untuk
mencegah ETT tergigit
3. Lakukan penghisapan
lendir kuang dari 15 detik
jika diperlukan
Edukasi :
1. Jelaskan pasien dan/atau
kelurga tujuan dan prosedur
pemasangan jalan napas
buatan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi intubasi ulang
jika terbentuk mucous plug
yang tidak dapat dilakukan
penghisapan
2. Gangguan ventilasi Setelah dilakukan Observasi :
spontan b.d intervensi keperawatan 1. Identifikasi efek
kelemahan otot selama 2x24 jam maka perubahan posisi
pernapasan d.d ventilasi spontan terhadap status
 dyspnea , meningkat dngan kriteria pernapasan
menggunakan alat hasil : 2. Monitor status respirasi
bantu napas, 1. Dispnea menurun dan oksigenasi
gelisah , takikardia 2. Penggunaan otot bantu Terapeutik :
napas menurun 1. Pertahankan kepatenan
3. Takikardia menurun jalan napas
4. Gelisah menurun 2. Berikan posisi semi
fowler atau fowler
3. Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan
4. Gunakan bag-valve mask
jika diperlukan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator
3. Risiko perfusi Setelah dilakukan Observasi :
serebral tidak
intervensi keperawatan 1. Monitor freuensi , irama,
efektif b.d
keabnormalan selama 2x24 jam maka kedalaman , dan upaya napas
masa protrombin
perfusi serebral 2. Monitor peningkatan TD
dan/atau
tromboplastin meningkat dengan 3. Monitor penurunan
kriteria hasil : frekuensi jantung
3. Tingkat kesadaran 4. Monitor iregulasi irama
meningkat napas
4. Gelisah menurun 5. Monitor penurunan tingkat
5. Tekanan intrakranial kesadaran
membaik 6. Monitor perlambatan atau
6. Tekanan darah ketidaksimetrisan respon
sistolik membaik pupil
7. Tekanan darah 7. Monitor kadar CO2 dan
diastolic membaik pertahankan dalam rentang
yang diindikasikan
8. Monitor tekanan perfusi
serebral
9. Monitor MAP
10. Monitor intake dan
output cairan
Terapeutik
1. Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi
fowler
3. Hindari manuver valsava
4. Cegah terjadiny kejang
5. Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
6. Pertahankan suhu tubuh
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
sedasi dan konvulsan,
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis , jika
perlu
3. Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
 IMPLEMENTASI EVALUASI
NO DIAGNOSA HARI IMPLEMENTASI HARI EVALUASI PARAF
/ /
TGL/ TGL/
JAM JAM
1. Bersihan Selasa 1. Memonitor Selasa S:-
/11- bunyi pernafasan /11- O : Pasien
jalan napas
01- 2. Memonitor 01- bernafas masih
tidak efektif 2022/ pengeluaran 2022/ tersengal sengal,
14.00 sputum 17.00 lensir yang
b.d benda
3. Memonitor dikeluarkan
asing dalam posisi selang ETT cukup banyak
4. Memonitir A : Bersihan
jalan napas
tekanan balon jalan napas tidak
d.d batuk 5. Melakukan efektif belum
penghisapan teratasi
tidak efektif,
sputum P:
sputum 6. Memberikan Melanjutakan
terapi nebu intervensi
berlebih,
7. Melakukan dengan
terdengar intubasi kolaborasi
ronkhi

2. Gangguan Rabu / 1. Mengidentifika Rabu S:-

ventilasi 12- / 12- O : Pasien
si efek
spontan b.d 01- 01- menggunakan
kelemahan 2022/ perubahan 2022/ alat bantu
otot 06.45 08.00 ventilator model
posisi terhadap
pernapasan cmv
d.d status TD : 99/64
dyspnea , mmHg
pernapasan
menggunaka N : 102x/mnt
n alat bantu 2. Memantau RR : 12x/mnt
napas, S : 36 o C
status respirasi
gelisah , SpO2: 99%
takikardia dan oksigenasi ( setelah
dipasang
3. Mempertahank
ventilator )
an kepatenan A : Gangguan
ventilasi spontan
jalan napas
teratasi sebagian
4. Memberikan P : Melanjutkan
intervensi
posisi semi
fowler
5. Memberikan
oksigenasi
 sesuai
kebutuhan
6. Berkolaborasi
untuk
pemberian
bronkodilator
3. Risiko Kamis 1. Mempertakank Kamis S:-
perfusi /13- an jalan napas /13- O : Pasien masih
serebral 01- 2. Mengatur 01- belum
tidak efektif 2022/ ventilator 2022/ tersadarkan
b.d 06.45 sesuai 08.00 TD : 106/66
keabnormal kebutuhan mmHg
an masa 3. Memantau N : 107x/mnt
protrombin frekuensi RR : 20x/mnt
dan/atau jantung S : 36 o C
tromboplasti 4. Memantau SpO2: 99%
n peningkatan ( setelah
tekanan darah dipasang
5. Memantau ventilator )
intake dan A : Risiko
output perfusi serebral
6. Memantau teratasi
freuensi , sebagaian
irama, P : Melanjutkan
kedalaman , intervensi
dan upaya
napas
7. Memantau
MAP
8. Memberikan
posisi semi
fowler
9. Memntau
penurunan
kesadaran