I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. K.H
b. No. Rekam Medis : 525186
c. Tanggal Lahir : 09 Maret 1981
d. Usia : 40 Th 9 Bln 19 Hr
e. Pendidikan Terakhir : SLTA / Sederajat
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Agama : Islam
h. Suku/bangsa : Jawa, Madura
i. Alamat : Dusun Sidomukti 18/03 Ringinsari, Sumbermanjing
Wetan
j. No. Telp :-
b. Wajah :
1. Edema wajah : ( ) Ya ( v ) tidak ada
2. Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( v ) tidak ada
3. Cloasma gravidarum : ( ) Ya ( v ) tidak ada
4. Keluhan : ( ) Ya ( v ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
c. Mata :
1. Sklera ikterik : ( ) Ya ( v ) tidak
2. Konjuntiva anemis : ( ) Ya ( v ) tidak
3. Keluhan : ( ) Ya ( v ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
d. Hidung :
1. Sekret :( ) Ya ( v ) tidak
2. Polip :( ) Ya ( v ) tidak
3. Keluhan : ( ) Ya ( v ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
f. Telinga :
1. Serumen : ( ) Ya ( v ) tidak ada
2. Sekresi : ( ) Ya ( v ) tidak ada
3. Keluhan : ( ) Ya ( v ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 4
g. Leher :
1. Hiperpigmentasi : ( v ) Ya ( ) tidak ada
2. Kelejar tiroid : ( ) membesar ( v ) tidak
3. Keluhan : ( ) Ya ( v ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
h. Ketiak : :
1. Kelenjar limfe : ( ) membesar ( v ) tidak
2. Keluhan : ( ) Ya ( v ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
j. Payudara :
1. Puting : ( v ) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet
2. Areola hiperpigmentasi : ( v ) Ya ( ) tidak ada
3. Pengeluaran ASI : ( ) Ya ( v ) tidak ada
4. Bentuk : ( v ) simetris ( ) tidak simetris
5. Teraba : ( ) ada massa ( ) hangat ( v ) tidak ada massa
6. Keluhan : ( ) Ya ( v ) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________
k. Abdomen :
1. Hiperpigmentasi : ( v ) Ya ( ) tidak ada
2. Linea : ( ) Alba ( v ) Nigra
( ) Striae ( ) Livide
( ) Albican
Bekas operasi ( ) Ada ( v ) Tidak ada
3. Uterus :
Tinggi fundus uteri : 26 cm Kontraksi : ( v ) Ya ( )
Tidak
a. Leopold I : TFU 3 jari bawah Px
b. Leopold II : Punggung kiri
c. Leopold III : Kepala sudah masuk PAP
d. Leopold IV : Divergen
4. Denyut Jantung Janin : 150x/mnt
5. Keluhan : ( ) Ya ( v ) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________
l. Genetalia :
1. Kebersihan : ( v ) Ya ( ) tidak
2. Varises : ( ) Ya (v ) tidak
3. Pengeluaran : keputihan dan lendir
4. Hemoroid : ( ) Ya (v ) tidak ada
5. Keluhan : ( ) Ya (v ) tidak ada
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 5
Sebutkan : _____________________________________________
m. Extremitas :
1. Ektremitas Atas :
a) Edema : ( ) Ya ( v ) tidak
b) Varises : ( ) Ya ( v ) tidak
2. Ektremitas Bawah :
a) Edema : ( ) Ya ( v ) tidak
b) Varises : ( ) Ya ( v ) tidak
c) Reflek patela : ( v ) Positif ( ) Negatif
3. Keluhan : ( ) Ya ( v ) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________
n. Masalah Khusus :
1. Eliminasi :
Di Rumah : BAB 1 x sehari BAK : sering
Di RS : BAB belum BAK : Sering
2. Istirahat dan kenyamanan :
Di Rumah : Sering terbangun , tidur 1-2 jam
DI RS : Tidak bisa tidur
3. Mobilisasi dan latihan :
Di Rumah : Menyapu , mengepel
Di RS : Jalan dan berbaring
4. Nutrisi dan cairan :
Di Rumah : Makan sehari 6x Minum 8 gelas perhari
Di Rs : Makan sehari 3x Minum 1liter
5. Keadaan Psikologis :
Pasien cemas saat dilakukan tindakan operasi sc
6. Persiapan persalinan :
( ) Senam hamil
( ) Rencana tempat melahirkan
(v ) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
( ) Kesiapan mental ibu dan keluarga
( ) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan dan proses persalinan
( ) cara menangani nyeri persalinan
( ) Perawatan payudara
DO :
Pasien terlihat tidak bisa
tidur karena usia
kehamilan dan
pencahayaan serta
suasana
2. DS : Krisis situasional Ansietas
Pasien mengatakan
cemas dan gelisah saat
dikabarkan akan operasi
sc karena HIV Reaktif
DO :
Nampak gelisah
3. DO : Penyakit kronis Resiko infeksi
Hasil pemeriksaan HIV
reaktf