PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. A DENGAN DIAGNOSIS MEDIS
VOMITING + VERTIGO
DI RUANG AIRLANGGA RSUD KANJURUHAN

Oleh:

Nama : Nisrina Nur Nafila

NIM : 201910300511005

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2022
 PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 24 Januari 2022 No. Register : 407203
Jam Pengkajian : 10.30 Tgl. MRS : 23 Januari 2022
Ruang/Kelas : Airlangga

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A Nama : Ny. B
Umur : 71 Th 9 Bln 19 Hr Umur : 40 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTP/ Sederajat Pekerjaan : Wiraswasta
Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Pandanrejo
Pagak
Gol. Darah :- Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Dsn Sumbersuruh 21/06 Pandanrejo

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pusing berputar dan mual muntah

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pusing berputar ketika berpindah posisi, tidak mau makan dan minum , tidak nyaman
P : Nyeri pada kepala sebagian
Q : Nyeri berputar dan seperti tertusuk
R : Kepala sebelah kanan
S:8
T : Setiap pindah posisi

III. DIAGNOSIS MEDIS

Vomitng + vertigo

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien memeriksakan pusing yang disertai mual muntah ke pukesmas sumbermanjing,
kemudian oleh pukesmas dirujuk ke IGD RSUD KANJURUHAN pada tanggal 23 Januari
2022 jam 00.05 dengan keluhan pusing berputar mual muntah napsu makan dan minum
turun sudah 3 hari. Di IGD pasien mendapatkan infus NS 20 tpm, injeksi omeprazole 40mg,
antrain 1mg, ondan 8 mg. Pada tanggal 23.Januari 2022 pukul 06.29 pasien diantar ke
ruangan AIRLANGGA untuk perawatan lebih lanjut.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Pasien pernah melakukan operasi katarak beberpa tahun yang lalu , pasien selalu mengeluh
pusing

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan Makan sehari 3 kali dengan posi Tidak napsu makan dan minum
nutrisi dan cairan (Makan dan sedang , minum kopi setiap setiap mau makan minum mual
Minum ) harinya dan air putih dan muntah

Pola Eliminasi BAK : 2x sehari , normal, tidak BAK : 3x sehari tidak ada
BAK : ada masalah masalah

BAB : 2x sehari pagi dan saat BAB : Belum bab karena

belum bisa makan dan minum
BAB : mau tidur malam

Pola Istirahat Tidur Pasien tidak pernah tidur siang , Pasien tidak bisa tidur karena
tidur malam pukul 20.00 hingga pusing kepalanya
06.00 . Tidak ada kesulitan tidur

Pola Kebersihan Diri (PH) Pasien mandi sehari 3x , Pasien hanya di seko
keramas 2x seminggu gosok gigi
setiap hari kuku pendek
 PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Aktivitas Lain Menunggu cucu nya dan Psien hanya tidur

bermain bersama

2. Riwayat Psikologi
Selama sakit pasien hanya tertidur dan merasa bosan karena hanya tertidur

3. Riwayat Sosial
Pasien termasuk orang yang mudah bergaul dalam lingkungannya sehingga hubungan
dalam keluarga dan tetangga tidak ada masalah

4. Riwayat Spiritual
Pasien selalu menjalankan kewajibannya , hanya saat sakit pasien tidak bisa menjalankan
kewajibannya

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Kesadaran composmentis , pasien sulit miring kanan kiri dan duduk karena kepala nya sakit

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
Pasien tidak pernah memeriksa TD : 106/59 mmHg
kesehatannya N : 80 x/mnt
RR : 20x/mnt
Spo2 : 92%

1. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ),
Kelopak mata/palpebra oedem ( + / - ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ),
peradangan ( + / - ), luka( + / - ), benjolan ( + / - ),
Bulu mata rontok atau tidak,
Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis / an anemis),
Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis),
Pupil (isokor / an isokor), Warna Kornea
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi :
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak).
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ), pembesaran
/ polip ( + / - )
c. Mulut
 PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Amati bibir : Kelainan konginetal Tidak ada kelainan , warna bibir, lesi ( + / - ),
Bibir pecah (+ / - ),
Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / - ),
Gingivitis ( + / - ), Warna lidah merah muda , Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar:
Bentuk Normal simetris Warna coklat, lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + /
- ), penumpukan serumen ( + / - ), perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).

2. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+/-
). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + /
- ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi
trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )

3. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit ? Kering
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ),
- retraksi suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + /
- ).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /
Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (tidak ada batuk)
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / -
)
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain …………………….
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : Tidak ada

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : Linea 2 para sternalis dextra ( N = ICS II )
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Batas bawah : Linea 4 PARA STERNALIS DEXTRA ( N = ICS V)
Batas Kiri : ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : Tidak ada

4. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 16 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ),
perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam)
. ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner
ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri
tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N =
ginjal tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : Mual Muntah

5. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan Urin kuning normal Scrotum dan
testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

6. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tidak ada kelainan punggung dan tulang belakang , tidak ada nyeri twkan

7. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi
fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan : …………Lakukan uji kekuatan otot :
 PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

8. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan ( Tidak terkaji karena ada

alat yang tidak ada )
Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama
dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

9.Pemeriksan Fungsi Penglihatan : Tidak terkaji

oPemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
oTanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
oPemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba ……

10. Pemeriksan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah (
+ / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen,
Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X
– Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin,
kapas halus, minyak wangi.
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R.
Gordon, R. Bing, R.Gonad.
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

11. Pemeriksan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit sawo matang , Bila
ada luka bakar dimana saja lokasinya, dengan luas : .............. %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur
(keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-),
Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-),
Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)
 PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau Kurang sedap rontok (+/-), warna
Putih uban Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : kuku kotor dan panjang

12. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medi

A. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
 Foto thorax AP :
Tampak opasitas lamellar pada hemithorax dextra
Cor : Bentuk, ukuran, dan posisi normal
Aorta : Tidak tampak elongasi , dilatasi, kalsifikasi
Trachea : Ditengah
Pulmo : Tampak infiltrat disertai fibrosis dan cavitas multiple kecil-kecil pada lapang atas
tengah bawah paru dextra dan lapang bawah par sinistra
Sudut costophrencius D/S : Lancip
Hemidiaphragma D/S : Dome shaped
Skeleton : Intak, tidak tampak lesi osteolitik/osteoblastik/garis fraktur
Soft tissue : Normal
Kesimpulan :
1. Lesi paru suspek TB paru aktif far advance lesion dd pneumonia
2. Penebalan pleura dextra dd efusi pleura minimal dextra
 USG
Hepar :
Tak membesar , tepi regular. Intensitas echoparenchym meningkat homogen rata, dengan
atenuasi posterior. Sistem vaskuler/porta tak tampak jelas. Sistem bilier tak tampak
kelainan. Tampak kista pada lobus kanan ukuran 1,4 cm

Gall bladder : Dinding tak menebal. Tampak sludge. CBD tak melebar

Pankreas/Lien : Kontur normal. Tak tampak klasifikasi/nodul

Ren dextra/sinistra : Ukuran dextra 9,9x4,8 cm dan sinistra 10,4x4,8 cm, intensitas
echocortex tak meningkat, batas cortex medula baik.
Sistema pelviocalyceal tak dilatasi. Tampak kista pada ren sinistra pole bawah ukuran 1,3
cm

Ves urinaria : Dinding tak menebal. Tak tampak batu. Tampak diverticle buli pada dinding
lateral sinistra
Prostat : Volume 9,8 ml, echo parenchym homogen, nodul/klasifikasi (-), indentasi dasar
buli (-)

Tak tampak massa patologis intraperioneal

Tak tampak intesitas echo cairan bebas pada intraperitoneal dan dalam cavum pleura
Kesimpulan :
1. Simple cyst hepar dengan Fatty liver grade 1
2. Sludge GB, tanpa tanda obstruksi bilier
3. Renal cyst sinistra pada pole bawah
4. Diverticle vesica urinaria
 PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
I. TINDAKAN DAN TERAPI
Infus RL 20 tpm
Omeprazole 1x40mg
Antrain 3x 1 ampul
Ondan 3x5 mg
Diphenhidramin 2x1
Betahistin 3x6mg melalu oral

TTD PERAWAT

( Nisrina Nur Nafila )

 PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN
1. DS : Penekanan saraf Nyeri kronis
Pasien mengatakan
kepalanya pusing berputar
dan nyeri sebagian

DO :
Nampak meringis , gelisah
, tidak mampu beraktifitas
P : Nyeri pada kepala
sebagian
Q : Nyeri berputar dan
seperti tertusuk
R : Kepala sebelah kanan
S:8
T : Setiap pindah posisi

2. DS : Peningkatan Nausea
Pasien mengatakan mual tekanan
muntah saat makan dan intrakranial
minum , tidak minat untuk
makan dan minum

DO :
Nampak pucat
3. Pasien risiko jatuh Gangguan Risiko jatuh
keseimbangan

Diagnosa keperawatan :
3. Nyeri kronis b.d penekanan saraf d.d mengeluh nyeri , nampak meringis, gelisah , tidak
mampu beraktifitas
4. Nausea b.d peningkatan tekanan intrakranial d.d mengeluh mual muntah, tidak minat
makan minum, nampak pucat
5. Risiko jatuh b.d gangguan keseimbangan
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI
1. Nyeri kronis b.d Setelah dilakukan Observasi :
penekanan saraf d.d intervensi 1. Identifikasi lokal,
mengeluh nyeri , nampak keperawatan selama karakteristik ,
meringis, gelisah , tidak 2x24 jam maka frekuensi, kualitas,
mampu beraktifitas tingkat nyeri menurun intensitas nyeri
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi skala
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi faktor
menurun yang memperberat
2. Meringis menurun dan memperingan
3. Gelisah menurun nyeri
4. Kesulitah tidur 4. Identifikasi nyeri
menurun terhadap kualitas
hidup

Teraprutik :
1. Berikan terapi
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
dan memperingan
rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat
tidur

Edukasi :
1. Jelaskan penyebab ,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan monitor
nyeri secara mandiri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian analgetik
2. Nausea b.d peningkatan Setelah dilakukan Observasi :
tekanan intrakranial d.d intervensi 1. Identifikasi
mengeluh mual muntah, keperawatan selama pengalaman mual
tidak minat makan 2x24 jam maka 2. Identifikasi dampak
minum, nampak pucat tingkat nausea mual terhadap
menurun dengan kualitas hidup
kriteria hasil : 3. Monitor mual
1. Perasaan ingin
muntah menurun Terapeutik :
2. Pucat membaik 1. Kendalikan faktor
3. Jumlah saliva lingkungan penyebab
membaik mual
2. Kurangi atau
hilangkan keadaan
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
penyebab mual
3. Berikanan makan
dalam jumlah kecil
dan menarik
4. Berikan makan
dingin , cairan bening
dan tidak berbau dan
tidak bewarna

Edukasi :
1. Anjurkan istirahat
tidur yang cukup
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk menghilangkan
rasa mual

Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian antiemetik
3. Risiko jatuh b.d Setelah dilakukan Observasi :
gangguan keseimbangan intervensi 1. Identifikasi faktor
keperawatan selama risiko jatuh
2x 24 jam maka 2. Identifikasi risiko
keseimbangan jatuh setidaknya
meningkat dengan sekali setiap shift
kriteria hasil : atau sesuai kebijakan
1. Kemampuan institusi
duduk tanpa 3. Monitor kemampuan
sandaran berpindah tempat
meningkat
2. Kemampuan Terapeutik :
bangkit dari posisi 1. Pastikan roda tempat
duduk meningkat tidur selalu dalam
kondisi terkunci
2. Pasang handrail
tempat tidur
3. Gunakan alat bantu
berjalan

Edukasi :
1. Anjurkan memanggil
parawat jika
membutuhkan
bantuan untuk
berpindah
2. Anjurkan
menggunkan alas
kaki yang tidak licin
3. Anjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga
keseimbangan tubuh
 PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO DIAGNOSA HARI IMPLEMENTASI HARI EVALUASI PARAF
/TGL/ /
JAM TGL/
JAM
1. Nyeri kronis b.d Senin/ 1. Mengidentifi- Senin/ S :
penekanan saraf 24- kasi 24- Pasien mengatakan
d.d mengeluh 01- karakteristik, 01- rasa nyeri sedikit
nyeri , nampak 2022/ lokal, 2022/ berkurang degan
meringis, 12.00 frekuensi, 14.00 teknik terapi tarik
gelisah , tidak kualitas, nafas dalam
mampu intensitas nyeri
beraktifitas 2. Mengidentifi- O:
kasi skala Psien bisa menerima
3. Mengidentifi- dan menerapkan terapi
kasi faktor yang relaksasi
memperberat
dan A:
memperingan Nyeri akut teratasi
nyeri sebagian
4. Mengidentifika
si nyeri P:
terhadap Melanjutkan
kualitas hidup intervensi pemberian
5. Memberikan teknik terapi relaksasi
terapi tarik nafas dalam dan
nonfarmako- pemberian kolaborasi
logis untuk antrain
mengurangi
rasa nyeri
dengan terapi
relaksasi Tarik
nafas dalam
6. Mengkontrol
lingkungan
yang
memperberat
dan
memperingan
rasa nyeri
7. Memfasilitasi
istirahat tidur
8. Menjelaskan
penyebab ,
periode, dan
pemicu nyeri
9. Menjelakan
strategi
meredakan
nyeri
10. Menganjurkan
monitor nyeri
secara mandiri
11. Mengajarkan
teknik
nonfarmako-
logis untuk
mengurangi
 PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
rasa nyeri
teknik terapi
Tarik nafas
dalam
12. Berkolaborasi
pemberian
analgetik
antrain
3x1ampul

2. Nausea b.d Selasa 1. Mengidentifi- Selasa S:

peningkatan /25- kasipengalaman /25- Pasien mengatakan
tekanan 01- mual 01- masih ada rasa mual
intrakranial d.d 2022/ 2. Mengidentifi- 2022/ muntah
mengeluh mual 08.00 kasi dampak 12.00
muntah, tidak mual terhadap O:
minat makan kualitas hidup Pasien belum ada
minum, nampak 3. Memonitor keinginan untuk
pucat mual makan minum
4. Mengurangi
atau hilangkan A:
keadaan Nausea belum teratasi
penyebab mual
5. Memberikanan P:
makan dalam Melanjutkan
jumlah kecil intervensi pemberina
dan menarik makanan dalam
6. Menganjurkan jumlah dikit tapi
istirahat tidur sering dan kolaborasi
yang cukup pemberian ondan
7. Mengajarkan 3x5mg
teknik
nonfarmako-
logis untuk
menghilangkan
rasa mual
dengan
distraksi atau
mengalihkan
8. Berkolaborasi
pemberian
antiemetik
ondan 3x5mg

3. Risiko jatuh b.d Rabu/ 1. Mengindetifi- Kamis S:

gangguan 26- kasi faktor /27- Pasien mengatakan
keseimbangan 01- risiko jatuh 01- masih belum bisa
2022/ 2. Mengidentifi- 2022/ untuk melakukan
22.00 kasi risiko jatuh 05.00 miringkanan kiri dan
setidaknya duduk
sekali setiap
shift atau sesuai O:
kebijakan Pasien hanya miring
institusi ke kanan saja
3. Memonitor
kemampuan A : Risiko jatuh belum
berpindah teratasi
tempat
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
4. Memastikan P : Melanjutkan
roda tempat intervensi
tidur selalu
dalam kondisi
terkunci
5. Memasang
handrail tempat
tidur
6. Menganjurkan
memanggil
parawat jika
membutuhkan
bantuan untuk
berpindah