PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU

POST PARTUM DENGAN P1001 Ab 000

Nama Mahasiswa : NIM :

Tgl Praktek : 17/08/2021 Tgl Pengkajian : 20/07/2020
Ruang Praktek : R. Nifas Rumah Sakit :______________________

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. A
b. No. Rekam Medis : ____________________
c. Tanggal Lahir : ____________________
d. Usia : 30 tahun
e. Pendidikan Terakhir : SMA
f. Pekerjaan :
g. Agama : Islam
h. Suku/bangsa : ________________________________
i. Alamat : ________________________________
j. No. Telp : _______________________________

II. PENANGGUNG JAWAB (Suami/Keluarga)

a. Nama : Tn. S
b. Hubungan dengan klien : Suami
c. Usia : 35 tahun
d. Pendidikan Terakhir : SMA
e. Pekerjaan : Buruh pabrik
f. Agama : Islam
g. Suku/bangsa : ____________________________________________________
h. Alamat :
____________________________________________________
i. No. Telp :
____________________________________________________

III. KELUHAN UTAMA :

Pasien mengeluh tidak nyaman karena nyeri
______________________________________________________________________________

IV. RIWAYAT PERKAWINAN :

Status Menikah : ( √ ) Ya ( V ) Tidak
Menikah : 1 kali, Menikah pertama usia 27 tahun
Lama Pernikahan : 3 tahun
Lain-lain, sebutkan : _________________________________________________________

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 1

 V. RIWAYAT KONTRASEPSI (KB) :
a. Riwayat kontrasepsi terdahulu :
Metode yang pernah dipakai : tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
1. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
2. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
3. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
4. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)

b. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : ___________lama :

______(Bln/Thn)
c. Keluhan KB : ( ) Ada, sebutkan ___________________________________ ( ) tidak
ada

VI. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU :

No Tgl/Bln/Th Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit BB Hidup/

n Partus Partus Hamil Persalina Persalinan Lahir Mati
n
1. 20/07/2020 Rs Ibu 40 Normal Dokter - 3000 Hidup
dan minggu gram
Anak

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak (lingkari) Berapa lama : belum pernah hamil

VII. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Payudara tidak nyaman karena nyeri dan bengkak namun ASI tidak keluar

VIII. ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS DAN

GINEKOLOGI TERDAHULU :

______________________________________________________________________________
___________________________________________

IX. PEMERIKSAAN UMUM :

a. Status Obstetrik : P1001 Ab000
b. Keadaan Umum : Cukup
c. Kesadaran : Compos mentis
d. Berat Badan : 50 Kg, Tinggi Badan : 150 cm
e. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 120 /90mmHg, Nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit Suhu : 36,5ºC

X. PEMERIKSAAN FISIK :
a. Kepala :
1. Distribusi rambut :( ) merata ( ) tidak
2. Lesi/pembengkakan :( ) Ya ( ) tidak ada
3. Nyeri saat diraba :( ) Ya ( ) tidak ada
4. Keluhan :( ) Ya ( ) tidak ada
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 2
 Sebutkan : ____________________________________________________
b. Wajah :
1. Edema wajah : ( ) Ya ( ) tidak ada
2. Keluhan : (√ ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : Chloasmo gravidarum

c. Mata :
1. Sklera ikterik : ( ) Ya ( ) tidak
2. Konjuntiva anemis : (√ ) Ya ( ) tidak
3. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________

d. Hidung :
1. Sekret :( ) Ya ( ) tidak
2. Polip :( ) Ya ( ) tidak
3. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________

e. Mulut dan Bibir :

1. Rongga mulut : ( ) bersih ( ) kotor ( ) radang
2. Bibir : ( ) lembab ( ) kering ( ) sianosis
3. Caries gigi : ( ) Ya ( ) tidak ada
4. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________

f. Telinga :
1. Serumen : ( ) Ya ( ) tidak ada
2. Sekresi : ( ) Ya ( ) tidak ada
3. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________

g. Leher :
1. Kelejar tiroid : ( ) membesar ( ) tidak
2. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________

h. Ketiak : :
1. Kelenjar limfe : ( ) membesar ( ) tidak
2. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________

i. Oksigenasi dan ventilasi :

1. Frekuensi pernafasan (RR) : 22 x/menit
2. Irama nafas : ( √ ) reguler ( ) irreguler
3. Suara nafas : ( ) vesikuler ( ) ronchi ( ) wheezing
4. Suara jantung S1-S2 : ( ) normal ( ) murmur ( ) galop
5. Capilary refil : ( ) < 3 detik ( ) > 3 detik
6. Tekanan darah : 120/90 mmHg
7. frekuensi nadi : 90 x/menit
8. Irama nadi : ( √ ) reguler ( ) irreguler
9. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________

j. Payudara :
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 3
 1. Puting : ( √ ) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet
2. Pengeluaran ASI : ( ) Ya (√ ) tidak ada
3. Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak simetris
4. Teraba : (√ ) ada massa ( ) hangat ( ) tidak ada massa
5. Kebersihan : ______________________________________________
6. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________

k. Abdomen :
Involusio Uteri
1. Tinggi fundus uteri : 2 cm Kontraksi : (√ ) Ya ( ) Tidak
2. Diastasis rektus Abdominis : ( √ ) < 2 jari / 2 cm ( ) > 2 jari / 2 cm
3. Kandung kemih : ______________________________________________
4. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________

l. Perineum dan Genetalia :

1. Vagina :
2. Edema : ( ) Ya ( ) tidak
3. Memar : ( ) Ya ( ) tidak
4. Hematom : ( ) Ya ( ) tidak
5. Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur (lingkari)
Tanda REEDA
R : Kemerahan : ( ) Ya ( ) tidak
E : Bengkak : ( ) Ya ( ) tidak
E : Echimosis : ( ) Ya ( ) tidak
D: Discharge : ( ) Ya ( ) tidak
Serum/Pus/Darah
A : Approximate : ( ) Baik ( ) tidak
6. Kebersihan : ( √ ) Ya ( ) tidak
7. Lochea : Lancar
Jumlah : 50 cc
Jenis/warna : ____________________________________________________
Konsistensi : ____________________________________________________
Bau : ____________________________________________________
8. Hemorrhoid :
Derajat : _____________________, Lokasi : _______________________
Berapa lama : _____________________, Nyeri : ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah Khusus :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________

m. Extremitas :
1. Ektremitas Atas :
a) Edema : ( ) Ya ( ) tidak
b) Varises : ( ) Ya ( ) tidak
2. Ektremitas Bawah :
a) Edema : ( ) Ya (√ ) tidak
b) Varises : ( ) Ya ( ) tidak
c) Tanda Hoffman :( ) + ( ) -
3. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________

n. Masalah Khusus :
1. Eliminasi :

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 4

 Urin : 3 x sehari
Feces konsistensi normal 1x sehari

2. Istirahat dan kenyamanan :

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Mobilisasi dan latihan :
Dibantu oleh suami selama di rawat di ruangan nifas oleh suami

4. Nutrisi dan cairan :

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Keadaan Psikologis :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Kemampuan Menyusui :
Tidak bisa karena tidak tau bagaimana cara menyusui

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Foto Thorax, USG (lain-lain, sebutkan) :

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

XII. TERAPI (Advice Dokter, dll, sebutkan) :

Obat Asam mefenamat ( diminum saat nyeri saja)

XIII. Lain-lain:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Malang, 17Agustus 2021

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 5

 Analisa Data Pasien Ny.A

Data Diagnosa
Penyebab Masalah keperawatan
(tanda mayor & minor) keperawatan
DS : Kurang terpapar Defisit pengetahuan tentang Defisit pengetahuan
informasi kesehatan maternal pasca tentang kesehatan
- Pasien menanyakan persalinan maternal pasca
masalah yang persalinan b.d
dihadapi D. 0111 kurang terpapar
Kategori : perilaku informasi d.d
DO : Subkategori : penyuluhan menanyakan masalah
- Menunjukkan dan pembelajaran yang dihadapi dan
perilaku yang tidak perilaku yang tidak
sesuai anjuran sesuai anjuran

Ds : - Pembengkakan Ketidaknyamanan pasca Ketidaknyamanan

- Px mengeluh payudara partum pasca partum b.d
payudara tidak dimana alveoli pembengkakan
nyaman, nyeri dan mulai terisi asi D.0075 payudara dimana
bengkak alveoli mulai terisi
- Terdapat kontraksi asi d.d payudara
uterus yang teraba bengkak, terdapat
keras. kontraksi uterus yang
Do: teraba keras
- Td = 120/90 mmhg
- Nadi= 90x/menit
- Suhu=36,5c
- Rr=22x/menit
-

Ds : Kelemahan Defisit perawatan diri mandi Defisit perawatan

- Px tidak mampu dan toileting diri mandi dan
untuk melakukan toileting b.d
perawatan diri Do.0109 kelemahan d.d
Tidak mampu untuk
melakukan
Do: perawatan diri
- Tidak mampu
mandi/toilet

Ds: - Ketidakadek Menyusui tidak efektif Menyusui tidak

- Asi tidak menetes uatan suplai efektif
- Nyeri asi D. 0029 B.d
- Payudara Kategori : fisiologis ketidakadekuatan
bengkak Subkategori : nutrisi dan suplai asi dan d.d asi
- Anomali cairan tidak menetes, nyeri
payudara
ibu (mis.
Do: Puting
masuk ke
dalam)

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 6

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Defisit pengetahuan tentang kesehatan maternal pasca persalinan b.d kurang terpapar informasi
d.d menanyakan masalah yang dihadapi dan perilaku yang tidak sesuai anjuran
2. Ketidaknyamanan pasca partum b.d pembengkakan payudara dimana alveoli mulai terisi asi d.d
payudara bengkak, terdapat kontraksi uterus yang teraba keras
3. Defisit perawatan diri mandi dan toileting b.d kelemahan d.d tidak mampu untuk melakukan
perawatan diri
4. Menyusui tidak efektif b.d ketidakadekuatan suplai asi dan d.d asi tidak menetes, nyeri

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 7

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 8
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. A
Diagnosa Hari/ Hari/
No LUARAN INTERVENSI Implementasi Evaluasi Ttd
Keperawatan Tgl Tgl
1. Defisit Setelah dilakukan Edukasi kesehatan Selasa Observasi : Selasa S : pasien sudah
pengetahuan tindakan keperawatan /17/08 1. Mengidentifikasi /17/08 mengerti menengenai
tentang selama 1 x 8 jam, maka Observasi : /2021 kemampuan dan /2021 pedidikan kesehatan
kesehatan tingkat pengetahuan 1. Identifikasi kesiapan pasien
maternal pasca membaik kesiapan dan saat menirima O:
persalinan b.d Dengan kriteria hasil : kemampuan informasi 1. Perilaku sesuai
kurang terpapar 1. Perilaku sesuai menerima Terapeutik : anjuran
informasi d.d anjuran informasi 1. Menyediakan (meningkat)
menanyakan (meningkat) Terapeutik leaflet sebagai 2. Kemampuan
masalah yang 2. Kemampuan 1. Sediakan materi dan media menjelaskan
dihadapi dan menjelaskan materi dan pendidikan pengetahuan
perilaku yang pengetahuan media kesehatan tentang suatu
tidak sesuai tentang suatu pendidikan 2. Memberikan topik
anjuran topik kesehatan jadwal untuk (meningkat)
(meningkat) 2. Jadwalkan pemberian 3. Perilaku sesuai
perilaku sesuai dengan pendidikan pendidikan dengan
pengetahuan (menurun) kesehatan kesehatan pengetahuan
kesepakatan 3. Memberikan (menurun)
3. Berikan kesempatan pasien
kesembatan untuk menanyakan A: masalah teratasi
untuk bertanya yang belum di sepenuhnya
Edukasi : mengerti
1. Jelaskan faktor Edukasi : P: hentikan intervensi
risiko yang 1. Kie pasien dan evaluasi
dapat mengenai resiko
mempengaruhi tidak memiliki
kesehatan pendidikan
2. Ajarkan strategi kesehatan dan
yang dapat strategi yang
digunakan digunakan dalam
untuk phbs
meningkatkan
perilaku hidup
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015
 bersih dan
sehat
2. Ketidaknyamana Setelah dilakukan Manajemen nyeri Selasa, Manajemen nyeri Selasa, S: tidak tersedia
n pasca partum tindakan keperawatan Observasi: 17/8/ Observasi: 17/8/ O:
b.d selama 1x8 jam, maka - Identifikasi lokasi, 2021 - Identifikasi lokasi, 2021 - Kontraksi uterus
pembengkakan status kenyamanan karakteristik, karakteristik, durasi, menurun
payudara dimana pascapartum meningkat durasi, frekuensi, frekuensi, kualitas, - Payudara bengkak
alveoli mulai dengan kriteria hasil: kualitas, intensitas intensitas nyeri menurun
terisi asi d.d - Kontraksi uterus nyeri - Identifikasi skala A : masalah teratasi
payudara menurun - Identifikasi skala nyeri sepenuhnya
bengkak, - Payudara bengkak nyeri - Identifikasi faktor P: hentikan intervensi
terdapat menurun - Identifikasi faktor yang memperberat dan evaluasi
kontraksi uterus yang memperberat dan memperingan
yang teraba dan memperingan nyeri
keras nyeri Terapeutik:
Terapeutik: - Berikan teknik
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk
nonfarmakologi mengurangi rasa nyeri
untuk mengurangi (mis. Tens, terapi
rasa nyeri musik, terapi pijat,
(mis.Tens, terapi aromaterapi, kompres
musik, terapi pijat, hangat/dingin)
aromaterapi, - Fasilitasi istirahat dan
kompreshangat/di tidur
ngin) Edukasi:
- Fasilitasi istirahat - Jelaskan penyebab,
dan tidur periode, dan pemicu
Edukasi: nyeri
- Jelaskanpenyebab, - Jelaskan strategi
periode, dan meredakan nyeri
pemicu nyeri - Ajarkan teknik
- Jelaskan strategi nonfarmakologis
meredakan nyeri untuk mengurangi
- Ajarkan teknik rasa nyeri
nonfarmakologis
untuk mengurangi
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015
 rasa nyer

3. Defisit Setelah dilakukan Dukungan perawatan Selasa, Dukungan perawatan diri Selasa, S: tidak tersedia
perawatan diri tindakan keperawatan diri 17/8/ Observasi: 17/8/ O:
mandi dan 1x24 jam diharapkan Observasi: 2021 1. Memonitor tingkat 2021 1.kemampuan mandi
toileting b.d perawatan diri 1. Monitor tingkat kemandirian meningkat
kelemahan d.d meningkat dengan kemandirian 2. Megidentifikasi 2.kemampuan
tidak mampu kriteria hasil: 2. Identifikasi kebutuhan alat mengenakan pakaian
untuk melakukan 1.kemampuan mandi kebutuhan alat bantu kebersihan meningkat
perawatan diri meningkat bantu diri, berpakaian, 3.kemampuan toileting
2.kemampuan kebersihan diri, berhias, dan makan Meningkat
mengenakan pakaian berpakaian, Terapeutik: 4.mempertahan
meningkat berhias, dan 1. Menyiapkan kebersihan diri
3.kemampuan toileting makan lingkungan yang meningkat
Meningkat Terapeutik: hangat, tenang, a: masalah teratasi
4.mempertahan 1. Siapkan aman, rileks sepenuhnya
kebersihan diri lingkungan 2. Menyiapkan p: hentikan intervensi
meningkat yang hangat, keperluan pribadi dan evaluasi
tenang, aman, 3. Mendampingi
rileks dalam melakukan
2. Siapkan perawatan diri
keperluan sampai mandiri
pribadi 4. Memfasilitasi
3. Dampingi untuk menerima
dalam keadaan
melakukan ketergantungan
perawatan diri 5. Memfasilitasi
sampai mandiri kemandirian, bantu
4. Fasilitasi untuk jika tidak mampu
menerima melakukan
keadaan perawatan diri
ketergantungan Edukasi:
5. Fasilitasi 1. Menganjurkan
kemandirian, melakukan
bantu jika tidak perawatan diri
mampu secara konsisten
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015
 melakukan sesuai kemampuan
perawatan diri
Edukasi:
1. Anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara
konsisten
sesuai
kemampuan

4. Menyusui tidak Setelah dilakukan Edukasi menyusui Selasa, Edukasi menyusui Selasa, S: px mengatakan
efektif b.d tindakan keperawatan Observasi : 17/8/ Observasi : 17/8/ adanya menyusui tidak
ketidakadekuata 1x24 jam diharapkan - Identifikasi 2021 - Mengidentifikasi 2021 efektif
n suplai asi dan menyusui tidak efektif kesiapan kesiapan Membaik
d.d asi tidak Meningkat dengan kemampuan kemampuan O:
menetes, nyeri kriteria hasil : informasi informasi - tetesan/pancaran asi
1. Tetesan/pancaran - Identifikasi - Mengidentifikasi meningkat
asi meningkat tujuan atau tujuan atau - suplai asi adekuat
2. Suplai asi adekuat keinginan keinginan meningkat
meningkat menyusui menyusui
Terapeutik: Terapeutik: A: masalah teratasi
- Dukung ibu - Mendukung ibu P: hentikan intervensi
meningkatkan meningkatkan dan evaluasi
kepercayaan kepercayaan diri
diri dalam dalam menyusui
menyusui - Melibatkan sistem
- Libatkan sistem pendukung suami,
pendukung keluarga tenaga
suami, keluarga kesehatan dan
tenaga masyarakat
kesehatan dan Edukasi :
masyarakat - Mengajarkan
Edukasi : 4(empat) posisi
- Ajarkan menyusui dan
4(empat) posisi perlekatan (lacth
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015
 menyusui dan on)dengan benar
perlekatan - Mengajarkan
(lacth perawatan
on)dengan payudara
benar antepartum dengan
- Ajarkan mengompresdenga
perawatan n kapas yang telah
payudara diberikaan minyak
antepartum kelapa
dengan - Mengajarkan
mengompresde perawatan
ngan kapas payudara
yang telah pospartum
diberikaan
minyak kelapa
- Ajarkan
perawatan
payudara
pospartum

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015