LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. R DENGAN PUA

(PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL)
DI RUANG SODIRMAN RSUD KANJURUHAN

Oleh:

Nama : Muhamad Ariyanto

NIM : 20221041011006

ROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2022/2023
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 1
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU

Ny. R P3003 AB 000 Dengan Diagnosa PUA + MYOMA UTERI
Di Ruangan Kamar Bersalin RS UMM

Nama Mahasiswa : MUHAMAD ARIYANTO NIM : 202210461011006

Tgl Praktek : 13 – Februari – 2023 Tgl Pengkajian : 15 Februari 2023
Ruang Praktek : Kamar Bersalin Rumah Sakit : RS UMM

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. R
b. No. Rekam Medis : 15xxxxx
c. Tanggal Lahir : 17 - 08 - 19889
d. Usia : 33 thn
e. Pendidikan Terakhir : S1
f. Pekerjaan : Guru Sd
g. Agama : Islam
h. Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
i. Alamat : Kel Mojolangu, Kota Malang
j. No. Telp : 081xxxxxxxx

II. PENANGGUNG JAWAB (Suami/Keluarga)

a. Nama : Tn. A
b. Hubungan dengan klien : Suami
c. Usia : 35 thn
d. Pendidikan Terakhir : S1
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Agama : Islam
g. Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
k. Alamat : Kel Mojolangu, Kota Malang
h. No. Telp : 082xxxxxxxx

III. KELUHAN UTAMA : Keluar darah sejak 14 januari hingga sekarang

IV. RIWAYAT PERKAWINAN :

Status Menikah : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Menikah : 1 (Satu) kali, Menikah pertama usia 24 tahun
Lama Pernikahan : 8 (Delapan) tahun
Lain-lain, sebutkan : Setelah menikah

V. RIWAYAT KONTRASEPSI (KB) :

a. Riwayat kontrasepsi terdahulu :
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 2
 Metode yang pernah dipakai : tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
1. Px Pernah menggunakan KB IUD Sejak Tgl 25 – Februari – 2018
b. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : ___________lama :
______(Bln/Thn)
c. Keluhan KB : (√ ) Ada, sebutkan KB IUD Keluar sendiri pada Januari 2022 dan
perdarahan ( ) tidak ada

VI. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU :

No Tgl/Bln/ Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit BB Hidup/

Thn Partus Partus Hamil Persalina Persalinan Lahir Mati
n
1 08-06-2013 RS UMM 9 SC Dr Prolong 3480 Hidup
laten
2 17-05-1015 RS UMM 9 SC Dr BSC 3700 Hidup
2 25-02-2018 RS UMM 9 SC Dr BSC 3220 Hidup

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak (lingkari) Berapa lama : belum pernah hamil

VII. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Px mengatakan datang ke IGD RS UMM dengan keluhan perdarahan di luar siklus
Haid ±1 tahun, dan semenjak tgl 14 Januari 2023 darah terus keluar hingga saat ini, TD :
120 / 70 mmHg, N: 90x/menit, RR : 20x/menit, S: 36,4 oC, HPHT 14/01/2023, Dilakukan
Observasi selama di IGD, setelah itu Px di bawa ke Ruangan KABER untuk di lakukan
observasi, pada saat pengkajian Px mengeluhkan Nyeri saat di buat aktivitas, nyeri di bagian
perut bawah, seperti di sayat, skalanya 4 dan nyeri nya hilang timbul.
P : Setelah beraktivitas
Q : Seperti Di sayat
R : Pinggan belakang
S : 4 ( Empat)
T : Hilang Timbul hilang saat beristirahat dan timbul saat beraktivitas

VIII. ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS DAN

GINEKOLOGI TERDAHULU :TIDAK ADA

IX. PEMERIKSAAN UMUM :

a. Status Obstetrik : P3003Ab0
b. Keadaan Umum : Px nampak meringis dan sulit tidur
c. Kesadaran : Compos Mentis
d. Berat Badan : 78 Kg , Tinggi Badan : 167 cm
e. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg, Nadi : 90 x/menit
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 3
 Pernafasan : 20 x/menit Suhu :36,4 ºC

X. PEMERIKSAAN FISIK :
a. Kepala :
1. Distribusi rambut : (√ ) merata ( ) tidak
2. Lesi/pembengkakan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
3. Nyeri saat diraba : ( ) Ya (√ ) tidak ada
4. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan : Tidak Ada Keluhan
b. Wajah :
1. Edema wajah : ( ) Ya (√ ) tidak ada
2. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan : Tidak Ada Keluhan

c. Mata :
1. Sklera ikterik :( ) Ya (√ ) tidak
2. Konjuntiva anemis :( ) Ya (√ ) tidak
3. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan : Tidak Ada Keluhan

d. Hidung :
1. Sekret : ( ) Ya (√ ) tidak
2. Polip : ( ) Ya (√ ) tidak
3. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan : Tidak Ada Keluhan

e. Mulut dan Bibir :

1. Rongga mulut : (√ ) bersih ( ) kotor ( ) radang
2. Bibir : (√ ) lembab ( ) kering ( ) sianosis
3. Caries gigi : ( ) Ya (√ ) tidak ada
4. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan : Tidak Ada Keluhan

f. Telinga :
1. Serumen :( ) Ya (√ ) tidak ada
2. Sekresi : ( ) Ya (√ ) tidak ada
3. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan : Tidak Ada Keluhan

g. Leher :
1. Kelejar tiroid :( ) membesar (√ ) tidak ada
2. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan : Tidak Ada Keluhan

h. Ketiak : :
1. Kelenjar limfe :( ) membesar (√ ) tidak
2. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 4
 Sebutkan : Tidak Ada Keluhan

i. Oksigenasi dan ventilasi :

1. Frekuensi pernafasan (RR) : 20 x/menit
2. Irama nafas : (√ ) reguler ( ) irreguler
3. Suara nafas : (√ ) vesikuler ( ) ronchi ( )
wheezing
4. Suara jantung S1-S2 : (√ ) normal ( ) murmur ( ) galop
5. Capilary refil : (√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
6. Tekanan darah : 120/70 mmHg
7. frekuensi nadi : 90 x/menit
8. Irama nadi : (√ ) reguler ( ) irreguler
9. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan : Tidak Ada Keluhan

j. Payudara :
1. Puting : (√ ) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet
2. Pengeluaran ASI : (√ ) Ya ( ) tidak ada
3. Bentuk : (√ ) simetris ( ) tidak simetris
4. Teraba : ( ) ada massa ( ) hangat (√ ) tidak ada
massa
5. Kebersihan : Bersih
6. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan : Payudara lunak, Asi sudah tidak keluar

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 5

 k. Abdomen : Tidak Ada
Involusio Uteri
1. Tinggi fundus uteri : __________cm Kontraksi : ( ) Ya ( )
Tidak
2. Diastasis rektus Abdominis : ( ) < 2 jari / 2 cm ( ) > 2 jari / 2 cm
3. Kandung kemih :
______________________________________________
4. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan :
_____________________________________________

l. Perineum dan Genetalia :

1. Vagina :
2. Edema : ( ) Ya ( ) tidak
3. Memar : ( ) Ya ( ) tidak
4. Hematom : ( ) Ya ( ) tidak
5. Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur (lingkari)
Tanda REEDA
R : Kemerahan : ( ) Ya ( ) tidak
E : Bengkak : ( ) Ya ( ) tidak
E : Echimosis : ( ) Ya ( ) tidak
D: Discharge : ( ) Ya ( ) tidak
Serum/Pus/Darah
A : Approximate : ( ) Baik ( ) tidak
6. Kebersihan : ( ) Ya ( ) tidak
7. Lochea :
Jumlah :
____________________________________________________
Jenis/warna :
____________________________________________________
Konsistensi :
____________________________________________________
Bau :
____________________________________________________
8. Hemorrhoid :
Derajat : _____________________, Lokasi :
_______________________
Berapa lama : _____________________, Nyeri : ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah Khusus :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______
9. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : TIDAK TERKAJI

m. Extremitas :
1. Ektremitas Atas :
a) Edema :( ) Ya (√ ) tidak
b) Varises :( ) Ya (√ ) tidak
2. Ektremitas Bawah :
a) Edema :( ) Ya (√ ) tidak
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 6
 b) Varises : ( ) Ya (√ ) tidak
c) Tanda Hoffman :( ) + (√ ) -
3. Keluhan : ( ) Ya (√ ) tidak ada
Sebutkan : Tidak Ada Keluhan

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 7

 n. Masalah Khusus :
1. Eliminasi :
Urin : ±500 ml
BAB : 1x 1hari

2. Istirahat dan kenyamanan :

Tidur terpenuhi, nyeri P: nyeri saat digunaat digunakan untuk bergerak,Q: hilang
timbul, R: perut bawah, S: 4, T: nteri hilang saat diberikan antinyeri dan istirahat,
tampak meringis saat melakukan pergerakan

3. Mobilisasi dan latihan :

Tidak ada hambatan untuk mobilisasi dan latihan

4. Nutrisi dan cairan :

Makan habis sayur, perkedel kentang, nasi, tahu, ayam, telur, air putih 250 cc setiap
setelah makan, px mengatakan sering merasa haus

5. Keadaan Psikologis :
Baik, ingin segera bisa beraktifitas seperti biasa, dan minggu depa berencana untuk
melakukan Op pengangkatan rahim

6. Kemampuan Menyusui :
Menyusui bisa tetapi asi menetes

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 8

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium : Tgl 14 – Februari – 2023
No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
1 Hemoglobin 10.3 L : 13 – 17, P : 11-15
2 Eritrosit 4.260.000 L : 4.700.000 – 6.3000, P :
4.100.000 - 5.500.000
3 Hematokrit 33.0 L : 40-51, P : 34 – 45
4 MCV 77.5 L : 73-91, P : 72-92
5 MCH 24.2 L : 24-32, P : 23 – 31
6 MCHC 31.2 L : 32 – 36, P 31-36
7 Leukosit 9.230 L : 5.000 - 11.000, P : 4.800
- 11.000
8 Hitung Esinovil 5.6 0.7 – 5.4
9 Hitung Basovil 0.5 0–1
10 Hitung Neutrofil 56.2 42.5 – 71
11 Hitung Limfosit 30.9 20.4 – 44.6
12 Hitung Monosit 6.8 3.6 – 9.9
13 Laju Endap Darah ( LED ) 59 0 – 20
14 Trombosit 127.000 L : 185.000 – 400.000,
P : 200.000 – 450, 000
15 Neutrofil Limfosit Ratio ( NLR ) 1.82 3.13

b. Foto Thorax, USG (lain-lain, sebutkan) : MRI

Kesimpulan : Lesi multipel pada submukosa corpus uteri sisi anterior ( ukuran sekitar 3,5
dan 1,9 cm); Susp myoma submukosa

XII. TERAPI (Advice Dokter, dll, sebutkan) :

No Nama Obat Jenis obat Manfaat Obat Cara Kerja Obtat

1 Inj : Astranex Menghentikan Asam traneksamat dalam

pendarahan bentuk suntik hanya
misalnya pada boleh diberikan oleh
mimisan, dokter atau petugas
pascaoperasi, medis di bawah
menstruasi pengawasan dokter.
Antifibrinolitik
berlebihan, dan Asam traneksamat akan
pendarahan pada diberikan melalui infus
penderita angio- atau disuntikkan secara
edema turunan. perlahan.

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 9

 2 Po : Asam mefenamet Asam mefenamat
bekerja
dengan menghambat
Obat anti Meredakan nyeri aktivitas enzim
inflamasi dan peradangan siklooksigenase I dan II,
nonsteroid yang mengakibatkan
penurunan pembentukan
prekursor prostaglandin
dan thromboksan
3 Po : Inbion Vitamin dan Anemia akibat Berdasarkan proses kerja
mineral untuk kekurangan zat obat dalam tubuh, asam
masa hamil besi, selama masa folat diketahui memiliki
status:
dan nifas pertumbuhan, Absorpsi: Diserap
hamil, menyusui, dengan cepat dari bagian
malnutrisi, & lain- proksimal usus halus.
lain Distribusi:
Didistribusikan ke
jaringan tubuh dan
disimpan di hati,
Metabolisme:
Dimetabolisme di hati
dan plasma.
Ekskresi: Melalui urine.

XIII. Lain-lain:

Mlg 15-Feb-2023

ttd

(Riyan)

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 10

 DATA
MASALAH DIAGNOSA
No (Tanda mayor & PENYEBAB
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
minor)
DS :
Px mengatakan sering
keluar darah di luar
siklus haid

Do : Resiko Perdarahan
1. Komplikasi Pasca
 Hasil Lab tgl 14-Feb- Resiko Perdarahan d.d Komplikasi
Partum
Pasca Partum
2023
- Hb : 10,3 g/dL
- Hematokrit : 33%
- Leukosit : 9.230 u/L

DS :
Px mengatakan nyeri di
bagian perut
P : Setelah
beraktivitas
Q : Seperti Di sayat
R : Pinggan belakang
S : 4 ( Empat)
2. T : Hilang Timbul Agen pencedra Nyeri akut b.d agen
hilang saat Nyeri Akut
fisiologis pencedra fisiologis
beristirahat dan
timbul saat
beraktivitas

Do :
- Px Nampank
meringis kesakitan
- Px nampak gelisah

3. Ds :
Px mengatakan merasa
cemas dan khawatir
karena rahimnya mau Ansietas b.d Krisi
Krisi Situasional Ansietas
di angkat Situasional

Do :
Pasien nampak gelisah

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 11

 Diagnosa Hari/ Hari/
No LUARAN INTERVENSI Implementasi Evaluasi Ttd
Keperawatan Tgl Tgl
1. Resiko Setelah dilakukan Tingkat Perdarahan Selasa Selasa S : Px mengatakan masih
Perdarahan d.d tindakan keperawatan Observasi 14- 14- keluar darah di luar siklus haid
Komplikasi selama 1 x24 Jam 1. Monitor tanda dan gejala 02- 02-
Pasca Partum “Tingkat perdarahan” perdarahan 2023 2023 O :
menurun, dengan 2. Monitor nilai 1. Mengobservasi TTV 1. Membran mukosa
kriteria hasil : hematokrit/hemoglobin 15.00 2. Monitor tanda dan gejalan 20.30 lembab (4)
1. Membran mukosa sebelum dan setelah 15.05 perdarahan 2. Kelembaban kulit (5)
lembab (5) kehilangan darah 3. Hemoptisis (5)
3. Memonitor nilai HB dan
2. Kelembaban kulit 3. Monitor tanda-tanda vital 4. Hematemesis (5)
ortostatik 17.00 Hematokrit 5. Hematuria (3)
(5) 4. Mempertahankan bedrest
4. partial thromboplastin time 6. Hemoglobin 10.3 (4)
Skor : Menurun 1, (PTT), fibrinogen, 17.05 selama perdarahan 7. Hematokrit 33.0 (4)
cukup menurn 2, degradasi fibrin dan/atau 5. Menganjurkan makan
sedang, cukup 3 platelet) 17.10 makanan yang tinggi A : Masalah belum teratasi
meningkat 4, meningkat protein
Terapeutik P : Intervensi di lanjutkan
5
1. Pertahankan bed rest
1. Hemoptisis (5) selama perdarahan
2. Hematemesis (5) 2. Batasi tindakan invasive,
3. Hematuria (5) jika perlu
3. Gunakan kasur pencegah
Skor : meningkat 1,
decubitus
cukup meningkat 2, 4. Hindari pengukuran suhu
sedang 3, cukup rektal
menurrun 4, Menurun 5
Edukasi
1. Hemoglobin (5) 1. Jelaskan tanda dan gejala
2. Hematokrit (5) perdarahan
Skor : Memburu 1, 2. Anjurkan meningkatkan
Cukup memburu 2, asupan cairan untuk
Sedang 3, cukup menghindari konstipasi
3. Anjurkan menghindari
membaik, membaik 5
aspirin atau antikoagulan
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 1
 4. Anjurkan meningkatkan
asupan makanan dan
vitamin K
5. Anjurkan segera melapor
jika terjadi perdarahan
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian obat

1.
pengontrol perdarahan, jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian
produk darah, jika perlu
2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri Selasa Selasa
agen pencedra tindakan keperawatan Observasi: 14- 14-
fisiologis selama 1 x24 Jsm 1. Lokasi, karakteristik, 02- 02-
“Tingkat nyeri” durasi, frekuensi, kualitas, 2023 2023 S :
menurun, dengan intensitas nyeri 1. Mengidentifikasi Px mengatakan nyeri di bagian
kriteria hasil : 15.00 skala nyeri 20.30 Perut bagian bawah
2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan Nyeri 2. Mengidentifikasi P : Setelah beraktivitas
(5) 3. Identifikasi faktor yang
Respon nyeri Q : Seperti Di sayat
2. Meringis memperberat dan 15.05
3. Mengidentifikasi R : Pinggan belakang
(5) memperingan nyeri
3. Gelisah ( 4. Identifikasi pengetahuan Faktor yang S : 4 ( Empat)
17.00
5) memperberat dan T : Hilang Timbul hilang
dan keyakinan tentang
pemperingan nyeri saat beristirahat dan timbul
nyeri
4. Mengajarkan teknik saat beraktivitas
Skor : Meningkat 1,
Cukup Meningkat 2, Terapeutik relaksasi napas O:
17.10
Sedang 3, Cukup 1. Berikan teknik dalam 1. Keluhan Nyeri (4)
Menurun 4, Menurun 5 farmakologi 2. Meringis (4)
/nonfarmakologis untuk 3. Gelisah (4)
mengurangi rasa nyeri
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Di Lanjutkan

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 2

 Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
3. Ansietas b.d Setelah dilakukan Terapi Relaksai Selasa Selasa
Krisi Situasional tindakan keperawatan Observasi : 14- 14-
selama 1 x30 Menit 1. Identifikasi penurunan 02- 02-
“Tingkat Ansietas” tingkat energi, 2023 2023
menurun, dengan 1. Memeriksa ketegangan S:
ketidakmampuan
kriteria hasil : 15.00 otot, frekuensi nadi, TD, 20.30 Px mengatakan cemas dengan
berkonsentrasi, atau gejala kondisi kehamilan saat ini
RR dan suhu sebelum dan
1. Verbalisasi lain yang mengganggu
sesudah latihan.
kebingungan kemampuan kognitif O:
2. Menganjurkan 1. Verbalisasi khwatir akibat
menurun 2. Identifikasi Teknik
15.05 memberikan posisi kondisi yang dihadapi (3)
2. Verbalisasi khawatir relaksasi yang pernah
nyaman sedang
akibat kondisi yang efektif digunakan
3. Memberikan latihan tarik 2. Perilaku gelisah (3)
dihadapi menurun 3. Identifikasi kesediaan,
nafas dalam sedang.
3. Perilaku gelisah kemampuan, dan 17.00
4. Melakukan tarik nafas 3. Perilaku tegang (3) sedang,
menurun penggunaan Teknik
17.05 dalam melalui hidung 4. Frekuensi nadi sedang (N :
4. Perilaku tegang sebelumnya
secara perlahan -lahan 90x/menit ), Frekuensi TD
menurun 4. Periksa ketegangan otot,
selama 4 detik sampai Sedang (TD : 120/80
Skor : Meningkat 1, frekuensi nadi, tekanan
dada dan abdomen terasa mmHg )
Cukup Meningkat 2, darah, dan suhu sebelum
terangkat maksimal, jaga
Sedang 3, Cukup dan sesudah Latihan
Menurun 4, Menurun 5 mulut tetap tertutup A : masalah belum teratasi
5. Monitor respons terhadap
selama menarik nafas
terapi relaksasi P : lanjutkan implementasi
setelah itu, Tahan nafas
1. Konsentrasi selama 3 detik, lalu di
membaik Hembuskan dan
2. Pola tidur membaik Terapeutik

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 3

 Skor : Memburuk 1, 2. Ciptakan lingkungan keluarkan nafas secara
Cukup Memburuk 2, tenang dan tanpa gangguan perlahan -lahan melalui
Sedang 3, Cukup dengan pencahayaan dan mulut selama 4 detik
Membaik 4, Membaik 5
suhu ruang nyaman, jika 5. Mendorong pasien untuk
memungkinkan 17.10 berdoa sesuai dengan
3. Berikan informasi tertulis kepercayaan.
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
4. Gunakan pakaian longgar
5. Gunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan
berirama
6. Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau Tindakan
medis lain, jika sesuai

Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat,
Batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis: musik,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
2. Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
3. Anjurkan mengambil posisi
nyaman
4. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
5. Anjurkan sering
mengulangi atau melatih
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 4
 Teknik yang dipilih
6. Demonstrasikan dan latih
Teknik relaksasi (mis:
napas dalam, peregangan,
atau imajinasi terbimbing)

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 5