LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y G1 P0000 Ab000 UK 28-30 MINGGU

DENGAN KEHAMILAN PARTUS PREMATURUS IMMINENS (PPI) + ISK +
PRIMIMUDA + KEK DI RUANG KAMAR BERSALIN RSU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MATERNITAS

OLEH :

INDAH WAHYUNI SAKRIYANTO

202020461011091

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH MALANG 2021

 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y G1 P0000 Ab000 UK 28-30 MINGGU

DENGAN KEHAMILAN PARTUS PREMATURUS IMMINENS (PPI) + ISK +
PRIMIMUDA + KEK DI RUANG KAMAR BERSALIN RSU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MATERNITAS

KELOMPOK 2

NAMA: INDAH WAHYUNI SAKRIYANTO

NIM: 202020461011091

TGL PRAKTEK/MINGGU KE : 23 AGUSTUS 2021 / MINGGU KE 1

Mahasiswa,

(Indah Wahyuni Sakriyanto)

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Juwitasari, S.Kep.,Ns.,M.S) (Sunarni, SST.,M.M.Kes)

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y G1 P0000 Ab000 UK 28-30 MINGGU

DENGAN KEHAMILAN PARTUS PREMATURUS IMMINENS (PPI) + ISK +
PRIMIMUDA + KEK DI RUANG KAMAR BERSALIN RSU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Nama Mahasiswa : Indah Wahyuni Sakriyanto NIM : 202020461011091

Tgl Praktek : 23 Agustus 2021 Tgl Pengkajian : 23 Agustus 2021/11.44
Ruang Praktek : Mawar C Rumah Sakit : RSU UMM

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. Y
b. No. Rekam Medis : 1886***
c. Tanggal Lahir : 20 Juli 2005
d. Usia : 16 tahun
e. Pendidikan Terakhir : SMP
f. Pekerjaan : IRT
g. Agama : Islam
h. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
i. Alamat : Tegalgondo
j. No. Telp :-

II. PENANGGUNG JAWAB (Suami/Keluarga)

a. Nama : Tn. R
b. Hubungan dengan klien : Suami
c. Usia : 18 tahun
d. Pendidikan Terakhir : SMP
e. Pekerjaan : Security
f. Agama : Islam
g. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
h. Alamat : Tegalgondo
i. No. Telp :-
III. KELUHAN UTAMA :
Kenceng-kenceng pada perut sejak 2 hari yang lalu, sering BAK sejak 2 hari yang lalu, cairan
merembes (+) warna jernih sejak 2 hari yang lalu, lendir (-), darah (-), oyok (-), jamu (-).
IV. RIWAYAT PERKAWINAN :
Status Menikah : ( ) Ya (V) Tidak ( ) janda
Menikah : kali, Menikah pertama usia
Lama Pernikahan : Klien belum menikah
V. RIWAYAT KONTRASEPSI (KB) :
a. Riwayat kontrasepsi terdahulu :
Metode yang pernah dipakai : kb alami (jamu, kalender, koitus, interuptus dll)
1. Tidak menggunakan kontrasepsi lama : Tidak menggunakan kontrasepsi
(Bulan/Tahun)
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015
 2. Tidak menggunakan kontrasepsi lama : Tidak menggunakan kontrasepsi
(Bulan/Tahun)
3. Tidak menggunakan kontrasepsi lama : Tidak menggunakan kontrasepsi
(Bulan/Tahun)
4. Tidak menggunakan kontrasepsi lama : Tidak menggunakan kontrasepsi
(Bulan/Tahun)

b. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : Tidak ada lama : ______(Bln/Thn)
c. Keluhan KB : ( ) Ada, sebutkan Tidak menggunakan KB (V) tidak ada

VI. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU :

N Tgl/Bln/Th Tempa Umur Jenis Penolong Penyuli BB Hidup

o n Partus t Hami Persalina Persalina t Lahi /
Partus l n n r Mati
Hamil ini

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak (lingkari) Berapa lama : Belum pernah melahirkan

VII. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG :

a. Riwayat Menstruasi :
Umur Menarche : 11 tahun, Siklus haid : Teratur/Tidak (Lingkari)
Lama haid : 7 hari, Ganti pembalut : 3 x/hari
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 5 Februari 2021, Taksiran Partus (TP) : 12-11-2021
Lain-lain sebutkan : _______________________________________
b. Perdarahan pervaginam : Tidak ada
c. Keputihan : ada (bercak kecoklatan)
d. Mual dan Muntah : Tidak ada mual dan muntah
e. Masalah pada kehamilan ini : Kenceng-kenceng sejak 2 hari yang lalu
f. Pemakaian obat dan jamu : Tidak ada
g. Keluhan lainnya : Tidak ada

VIII. RIWAYAT PENYAKIT/MEDIS :

Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :
a. Penyakit jantung ( )
b. Hipertensi ( )
c. Diabetes mellitus ( )
d. Asma ( )
e. Riwayat Operasi ( ), Sebutkan : -
f. Lain –lain, sebutkan : ISK saat UK 2 bulan

IX. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :
a. Hipertensi ( )
b. Diabetes mellitus ( )
c. Kehamilan ganda ( )
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015
 d. Kelainan kongenital ( )

X. ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

TERDAHULU : Tidak ada

XI. PEMERIKSAAN UMUM :

a. Status Obstetrik : G1 P000 Ab000
b. Keadaan Umum : Cukup
c. Kesadaran : Composmentis
d. Berat Badan : Sebelum hamil 40 kg, Setelah hamil 44 kg
e. Tinggi Badan : 145 cm
f. Lingkar lengan atas (LILA) : 21 cm
g. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/70mmHg, Nadi : 98 x/menit
Pernafasan : 21 x/menit Suhu : 36,4 ºC

XII. PEMERIKSAAN FISIK :

a. Kepala :
1. Distribusi rambut : (V) merata ( ) tidak
2. Lesi/pembengkakan : ( ) Ya (V) tidak ada
3. Nyeri saat diraba : ( ) Ya (V) tidak ada
4. Keluhan : ( ) Ya (V) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
b. Wajah :
1. Edema wajah : ( ) Ya (V) tidak ada
2. Hiperpigmentasi : ( ) Ya (V) tidak ada
3. Cloasma gravidarum : ( ) Ya (V) tidak ada
4. Keluhan : ( ) Ya (V) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
c. Mata :
1. Sklera ikterik : ( ) Ya (V) tidak
2. Konjuntiva anemis : ( ) Ya (V) tidak
3. Keluhan : ( ) Ya (V) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
d. Hidung :
1. Sekret : ( ) Ya (V) tidak
2. Polip : ( ) Ya (V) tidak
3. Keluhan : ( ) Ya (V) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
e. Mulut dan Bibir :
1. Rongga mulut : (V) bersih ( ) kotor ( ) radang
2. Bibir : (V) lembab ( ) kering ( ) sianosis
3. Caries gigi : (V) Ya ( ) tidak ada
4. Keluhan : ( ) Ya (V) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
f. Telinga :
1. Serumen : ( ) Ya (V) tidak ada
2. Sekresi : ( ) Ya (V) tidak ada
3. Keluhan : ( ) Ya (V) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

 g. Leher :
1. Hiperpigmentasi : ( ) Ya (V) tidak ada
2. Kelejar tiroid : ( ) membesar (V) tidak
3. Keluhan : ( ) Ya (V) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
h. Ketiak : :
1. Kelenjar limfe : ( ) membesar (V) tidak
2. Keluhan : ( ) Ya (V) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
i. Oksigenasi dan ventilasi :
1. Frekuensi pernafasan (RR) : 21 x/mnt
2. Irama nafas : (V) reguler ( ) irreguler
3. Suara nafas : (V) vesikuler ( ) ronchi ( ) wheezing
4. Suara jantung S1-S2 : (V) normal ( ) murmur ( ) galop
5. Capilary refil : (V) < 3 detik ( ) > 3 detik
6. Tekanan darah : 110/70 mmHg
7. Frekuensi nadi : 98 x/mnt
8. Irama nadi : (V) reguler ( ) irreguler
9. Keluhan : ( ) Ya (V) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________
j. Payudara :
1. Puting : (V) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet
2. Areola hiperpigmentasi : ( ) Ya (V) tidak ada
3. Pengeluaran ASI : (V) Ya ( ) tidak ada
4. Bentuk : (V) simetris ( ) tidak simetris
5. Teraba : ( ) ada massa ( ) hangat (V) tidak ada massa
6. Keluhan : ( ) Ya (V) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________
k. Abdomen :
1. Hiperpigmentasi : ( ) Ya (V) Tidak ada
2. Linea : ( ) Alba ( ) Nigra
( ) Striae ( ) Livide
( ) Albican
Bekas operasi ( ) Ada (V) Tidak ada
3. Uterus :
Tinggi fundus uteri : 22 cm Kontraksi : (V) Ya ( ) Tidak
a. Leopold I : TFU 2 jari diatas pusat (22 cm)
b. Leopold II : Punggung kanan
c. Leopold III :-
d. Leopold IV :-
4. Denyut Jantung Janin : 132 x/menit
5. Keluhan : ( ) Ya (V) tidak ada
Sebutkan : Kenceng-kenceng sejak 2 hari yang lalu
l. Genetalia :
1. Kebersihan : (V) Ya ( ) tidak
2. Varises : ( ) Ya (V) tidak
3. Pengeluaran : darah/keputihan/lendir/tidak ada
4. Hemoroid : ( ) Ya (V) tidak ada
5. Keluhan : ( ) Ya (V) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

 m. Extremitas :
1. Ektremitas Atas :
a) Edema : ( ) Ya (V) tidak
b) Varises : ( ) Ya (V) tidak
2. Ektremitas Bawah :
a) Edema : ( ) Ya (V) tidak
b) Varises : ( ) Ya (V) tidak
c) Reflek patela : ( ) Positif ( ) Negatif
3. Keluhan : ( ) Ya (V) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________
n. Masalah Khusus :
1. Eliminasi :
BAK 5 x sehari
BAB 2 hari 1x
2. Istirahat dan kenyamanan :
Siang 2 jam
Malam 5 jam, klien mengatakan sulit tidur karena kenceng-kenceng yang sering timbul
3. Mobilisasi dan latihan :
Klien hanya sering melakukan pekerjaan rumah
4. Nutrisi dan cairan :
Makan 2 x sehari dengan porsi sedikit
Minum 1500 ml air putih, kopi hitam 4 gelas dalam sehari
5. Keadaan Psikologis :
Baik
6. Persiapan persalinan :
( ) Senam hamil
( ) Rencana tempat melahirkan
( ) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
( ) Kesiapan mental ibu dan keluarga
( ) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan dan proses persalinan
( ) cara menangani nyeri persalinan
( ) Perawatan payudara

XIII. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI :

Injeksi Dexametashone 2x6 mg/IM

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium :
(Tanggal 22/08/2021)
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin : 9.6 g/dL ( N : 12,0-18,0 )
Hematokrit : 29.8 % ( N : 37-47 )
Index Eritrosit
MCV : 79.3 fL ( N : 80,0-93,0 )
MCH : 25.5 pg ( N : 27,0-31,0 )
MCHC : 32.2 g/dL ( N : 32,0-36,0)
Eritrosit : 3.760.000 uL ( N : 3.000000-6.000000 )
Lekosit : 12.980 uL ( N : 4.800-10.800 )
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015
 Trombosit : 312.000 uL ( N :150.000-400.000 )

Hitung Jenis Lekosit

Eosonofil : 2.1 % ( N : 0-4 )
Basofil : 0.2 % ( N : 0-1 )
Neutrofil : 74.2 % ( N : 51-67 )
Limfosit : 16.6 % ( N : 25-33 )
Monosit : 6.9 % ( N : 2-5 )
Laju Endap Darah (LED) : 120 mm/jam ( N : 0-120 )
Neutrofil Limfosit Ratio (NLR) : 4.46 % ( N : 3.13)

ANALISA DATA

No Analisa data Etiologi Masalah keperawatan

1. DS : Gangguan adaptasi Gangguan rasa nyaman b.d
- Klien mengatakan kenceng- kehamilan gangguan adaptasi
kenceng sejak 2 hari yang lalu kehamilan d.d mengeluh
- Klien mengeluh tidak nyaman tidak nyaman (D.0074)
- Klien mengeluh sulit tidur
karena kenceng-kenceng yang
sering timbul

DO :
- Klien tampak gelisah
- Istrahat tidur
Siang 2 jam
Malam 5 jam
2. DS: Nyeri pada abdomen Risiko cedera pada janin d.d
- Klien mengatakan kenceng- nyeri pada abdomen
kenceng sejak 2 hari yang lalu (D.0138)
- Klien mengatakan keluar cairan
merembes sejak 2 hari yang lalu
- Klien minum 1500 ml air putih,
kopi hitam 4 gelas dalam sehari

DO :
- Usia ibu : 16 tahun
- UK 28 minggu
- TBJ 1437 gram
- Djj 132 x/mnt
3. DS : Klien mengatakan sering Kurang terpapar Defisit pengetahuan tentang
minum kopi hitam Klien mengatakan informasi kehamilan b.d kurang
sering minum kopi hitam 4 gelas terpapar informasi d.d
dalam sehari menunjukan perilaku yang
tidak sesuai anjuran
DO : (D.0111)
- Usia ibu 16 tahun
- UK 28 minggu
- DJJ 132 x/mnt
- LILA 21 cm

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

 ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. Y NAMA MAHASISWA : Indah Wahyuni Sakriyanto

RUANG : Kamar Bersalin NIM : 202020461011091
DIAGNOSA MEDIS : PPI PARAF :
DIAGNOSA TUJUAN DAN IMPLEMENTASI EVALUASI
NO INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Gangguan rasa Setelah dilakukan Perawatan kenyamanan Perawatan kenyamanan (I.08245) S:
nyaman b.d intervensi (I.08245) Observasi - Klien mnegatakan
gangguan adaptasi keperawatan selama Observasi a. Mengidentifikasi gejala yang tidak kenceng-kenceng
kehamilan d.d 1x24 jam, maka status a. Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan berkurang
mengeluh tidak kenyamanan menyenangkan b. Mengidentifikasi pemahaman - Klien mengatakan
nyaman (D.0074) meningkat dengan b. Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan kesulitan tidur menurun
kriteria hasil
tentang kondisi, situasi dan perasaanya
(L.08064) : O:
a. Keluhan tidak perasaanya
c. Identifikasi masalah Terapeutik - KU : Cukup
nyaman menurun c. Memberikan posisi nyaman - Kesadaran : composmentis
b. Keluhan sulit tidur emosional dan spiritual
d. Memberikan lingkungan yang - Tidur malam 7 jam
menurun Terapeutik nyaman dengan membatasi jumlah - TTV :
c. Pola tidur d. Berikan posisi nyaman pengunjung TD : 90/60 mmHg
membaik e. Ciptakan lingkungan yang N : 115 x/mnt
nyaman Edukasi
S : 36,6oC
f. Dukung keluarga terlibat e. Mengajarkan tehnik relaksasi
RR : 23 x/mnt
dalam terapi/pengobatan f. Mengajarkan latihan pernapasan
SPO2 : 99 %
- Djj : 138 x/mnt
Edukasi
g. Jelaskan mengenai kondisi Perawatan kehamilan trimester - TFU : 22 cm
kedua dan ketiga (I.14561)
dan pilihan terapi/pengobatan Observasi A : Masalah teratasi sebagian
h. Ajarkan tehnik relaksasi a. Memonitor tanda-tanda vital
i. Ajarkan latihan pernapasan b. Mengukur tinggi fundus P : Lanjutkan intervensi
c. Memeriksa denyut jantung janin

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

 Kolaborasi Terapeutik
j. Kolaborasi pemberian d. Mempertahankan postur tubuh
analgesic, antihistamin , jika yang benar
perlu
Edukasi
Perawatan kehamilan e. Menganjurkan menghindari
trimester kedua dan ketiga kelelahan
(I.14561) f. Menganjurkan latihan fisik secara
Observasi teratur
a. Monitor tanda-tanda vital
g. Menganjurkan tehnik relaksasi
b. Timbang berat badan
c. Ukur tinggi fundus Kolaborasi
d. Periksa gerak janin h. Berkolaborasi dalam pemeriksaan
e. Periksa denyut jantung janin laboratorium :
Hemoglobin : 9.6 g/dL
Terapeutik Hematokrit : 29.8 %
f. Pertahankan postur tubuh
yang benar
g. Tinggikan kaki saat istirahat
h. Libatkan keluarga untuk
pemberian dukungan

Edukasi
i. Anjurkan menghindari
kelelahan
j. Anjurkan latihan fisik secara
teratur
k. Anjurkan tehnik relaksasi

Kolaborasi
l. Kolaborasi pemeriksaan USG
m. Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

 2. Risiko cedera pada Setelah dilakukan Pemantauan Denyut Jantung Observasi S:
Janin d.d besarnya intervensi Janin (I.02056) a. Mengidentifikasi status obstetrik - Klien mengatakan kenceng-
ukuran janin keperawatan selama 1 Observasi b. Mengidentifikasi riwayat obstetrik kenceng sedikit berkurang
(D.0138) x 24 jam, maka a. Identifikasi status obstetrik c. Memonitor denyut jantung janin - Klien mengatakan kemarin
tingkat cedera b. Identifikasi riwayat obstetrik malam keluar lendir darah
d. Memonitor tanda-tanda vital ibu
menurun dengan c. Identifikasi adanya
kriteria hasil Terapeutik
penggunaan obat, diet dan
(L.14136) : e. Mengatur posisi klien O:
a. Kejadian cedera merokok
f. Melakukan maneuver leopold - Keadaan umum : cukup
menurun d. Periksa denyut jantung janin
untuk menentukan posisi janin - TTV :
selama 1 menit
TD : 100/60 mmHg
e. Monitor denyut jantung janin
Edukasi N : 100 x/mnt
f. Monitor tanda vital ibu g. Menjelaskan tujuan dan prosedur S : 36,3oC
Terapeutik pemantauan RR : 20 x/mnt
g. Atur posisi klien h. Memberikan informasi terkait hasil - SPO2 : 98 %
h. Lakukan maneuver leopold pemantauan - DJJ : 138 x/mnt
untuk menentukan posisi - Leopold I : TFU 2 jari
janin diatas
- pusat (22 cm)
Edukasi
- Leopold II : Punggung
i. Jelaskan tujuan dan prosedur
kanan
pemantauan
- Leopold III : -
j. Informasikan hasil
- Leopold IV : -
pemantauan
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

3. Defisit Setelah dilakukan Edukasi perawatan kehamilan Observasi S : Klien mengatakan sudah
pengetahuan intervensi (I. 12425) a. Mengidentifikasi pengetahuan paham terkait makanan dan
tentang kehamilan keperawatan selama Observasi tentang kebutuhan nutrisi pada minuman yang tidak boleh
b.d kurang terpapar 1x24 jam, maka a. Identifikais kesiapan dan saat hamil dikonsumsi selama hamil

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

 informasi d.d tingkat pengetahuan kemampuan menerima Edukasi
menunjukan meningkat dengan informasi b. Menjelaskan kebutuhan nutrisi O:
perilaku yang tidak kriteria hasil b. Identifikasi pengetahuan pada saat hamil - Perilaku sesuai anjuran
sesuai anjuran (L.12111) : c. Memberikan informasi kepada cukup meningkat
tentang perawatan masa
(D.0111) a. Perilaku sesuai - Perilaku cukup membaik
kehamilan klien dan keluarga terkait
anjuran meningkat
makanan dan minuman yang di
b. Perilaku sesuai Terapeutik A : Masalah teratasi sebagian
perbolehkan dan dilarang pada
dengan c. Sediakan materi dan media saat hamil P : Lanjutkan intervensi
pengetahuan pendidikan kesehatan d. Menjelaskan tanda bahaya
meningkat d. Jadwalkan pendidikan kehamilan
c. Perilaku membaik kesehatan sesuai
kesepakatan
e. Berikan kesempatan untuk
bertanya

Edukasi
f. Jelaskan perubahan fisik
dan psikologis masa
kehamilan
g. Jelaskan perkembangan
janin
h. Jelaskan ketidaknyamanan
selama kehamilan
i. Jelaskan kebutuhan nutrisi
kehamilan
j. Jelaskan kebutuhan
aktivitas dan istirahat
k. Jelaskan tanda bahaya
kehamilan

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015