LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A P1001 AB000 DENGAN POST PARTUM

SC HARI KE 0 ATAS INDIKASI GAGAL OD + FETAL DISTRES + INPARTU KALA
1 FASE AKTIF TANGGAL 14 SEPTEMBER 2021 DI KAMAR BERSALIN RSU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MATERNITAS

OLEH:

APRISANDY DWINENSEVI

NIM: 202020461011052

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2021

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 1

 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A P1001 AB000 DENGAN POST PARTUM

SC HARI KE 0 ATAS INDIKASI GAGAL OD + FETAL DISTRES + INPARTU KALA
1 FASE AKTIF DI KAMAR BERSALIN RSU UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG

DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MATERNITAS

KELOMPOK 2

NAMA: APRISANDY DWINENSEVI

NIM: 202020461011052

PERIODE PRAKTEK/ MINGGU KE : 13 s/d 19 Agustus 2021/Minggu Ke-4

Malang, 13 September 2021

Mahasiswa,

Aprisandy Dwinensevi
Pembimbing, CI lahan

Juwitasari, S.Kep., Ns., M.S Sunarni, SST, M.MKes

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A P2002 AB000 DENGAN POST SC HARI KE
0 ATAS INDIKASI GAGAL OD + FETAL DISTRES + INPARTU KALA 1 FASE
AKTIF DI KAMAR BERSALIN RSU UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Nama Mahasiswa :Aprisandy Dwinensevi NIM : 202020461011052

Tgl Praktek :30 Agustus 2021 Tgl Pengkajian : 14 September 2021 jam
17.00 WIB
Ruang Praktek :Kamar bersalin Rumah Sakit : RS UMM

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. A
b. No. Rekam Medis : 1881xxx
c. Tanggal Lahir : 15 Januari 1996
d. Usia : 25 tahun
e. Pendidikan Terakhir : SMK
f. Pekerjaan : IRT
g. Agama : Islam
h. Suku/bangsa : Jawa
i. Alamat : Pandanwangi
j. No. Telp :

II. PENANGGUNG JAWAB (Suami/Keluarga)

a. Nama : Tn. S
b. Hubungan dengan klien : Suami
c. Usia : 28 tahun
d. Pendidikan Terakhir : SMK
e. Pekerjaan : Swasta
f. Agama : Islam
g. Suku/bangsa : Jawa
h. Alamat : Pandanwangi
i. No. Telp :

III.KELUHAN UTAMA :
Ibu mengatakan nyeri pada bekas SC saat badan digerakkan. Seluruh badan belum dapat
digerakkan.

IV. RIWAYAT PERKAWINAN :

Status Menikah : (v ) Ya ( ) Tidak
Menikah :1 kali, Menikah pertama usia 24 tahun
Lama Pernikahan :1 tahun
Lain-lain, sebutkan :

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 3

 V. RIWAYAT KONTRASEPSI (KB) :
a. Riwayat kontrasepsi terdahulu :
Metode yang pernah dipakai : Tidak menggunakan KB karenan anak pertama
b. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : lama : tahun
c. Keluhan KB : ( ) Ada, sebutkan (v) tidak ada

VI. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU :

N Tgl/Bln/Th Tempa Umur Jenis Penolong Penyuli BB Hidup

o n Partus t Hami Persalina Persalina t Lahi /
Partus l n n r Mati
1 14/9/2021 (L) RS UMM 9 bulan SC Dokter Gagal od 3410 gr Hidup
15.44 49 cm

Pengalaman menyusui : tidak ada karena anak pertama

VII. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu mengatakan nyeri jahitan SC di perut. Kondisi ibu masih lemah dan badan belum dapat
digerakkan serta bayi belum rawat gabung.

VIII. ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS

DAN GINEKOLOGI TERDAHULU :
Terdapat masalah saat melahirkan anak 1 yaitu floating head dan ketuban hijau
IX. PEMERIKSAAN UMUM :
a. Status Obstetrik : P1001 Ab000 dengan post sc atas indikasi gagal od + fetal distress +
inpartu kala 1 fase aktif
b. HPHT : 18/12/2021
c. Keadaan Umum : cukup
d. Kesadaran : compos metis
e. Berat Badan : BB saat hamil 72 kg sedangkan BB sesudah melahirkan 62 kg,
f. Tinggi Badan :159 cm
g. IMT : 24,5 kg/m2
h. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah :130/70 mmHg, Nadi :117 x/menit
Pernafasan : 19 x/menit Suhu : 36,7 ºC

X. PEMERIKSAAN FISIK :
a. Kepala :
1. Distribusi rambut :( V) merata ( ) tidak
2. Lesi/pembengkakan :( ) Ya (v ) tidak ada
3. Nyeri saat diraba :( ) Ya (v ) tidak ada
4. Keluhan :( ) Ya (v ) tidak ada
Sebutkan :
b. Wajah :
1. Edema wajah :( ) Ya (v ) tidak ada
2. Keluhan :( ) Ya (v ) tidak ada
Sebutkan :

c. Mata :
1. Sklera ikterik :( ) Ya ( v) tidak
2. Konjuntiva anemis :( ) Ya ( v) tidak
3. Keluhan :( ) Ya ( v) tidak ada
 Sebutkan :

d. Hidung :
1. Sekret :( ) Ya ( v) tidak
2. Polip :( ) Ya ( v) tidak
3. Keluhan :( ) Ya ( v) tidak ada
Sebutkan :

e. Mulut dan Bibir :

1. Rongga mulut :( v ) bersih ( ) kotor ( ) radang
2. Bibir :( v ) lembab ( ) kering ( ) sianosis
3. Caries gigi :( ) Ya ( v ) tidak ada
4. Keluhan :( ) Ya ( v ) tidak ada
Sebutkan :

f. Telinga :
1. Serumen :( ) Ya ( v) tidak ada
2. Sekresi :( ) Ya ( v) tidak ada
3. Keluhan :( ) Ya ( v) tidak ada
Sebutkan :

g. Leher :
1. Kelejar tiroid :( ) membesar ( v) tidak
2. Keluhan :( ) Ya ( v) tidak ada
Sebutkan :

h. Ketiak : :
1. Kelenjar limfe :( ) membesar (v ) tidak
2. Keluhan :( ) Ya (v ) tidak ada
Sebutkan :

i. Oksigenasi dan ventilasi :

1. Frekuensi pernafasan (RR) : 19 x/mnt
2. Irama nafas : ( v ) reguler ( ) irreguler
3. Suara nafas : ( v ) vesikuler ( ) ronchi ( ) wheezing
4. Suara jantung S1-S2 : ( v ) normal ( ) murmur ( ) galop
5. Capilary refil : ( v ) < 3 detik ( ) > 3 detik
6. Tekanan darah : 130/70 mmHg
7. frekuensi nadi : 117 x/mnt
8. Irama nadi : ( v ) reguler ( ) irreguler
9. Keluhan : ( ) Ya ( v) tidak ada
Sebutkan :

j. Payudara :
1. Puting : (v ) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet
2. Pengeluaran ASI : ( ) Ya (v ) tidak ada
3. Bentuk : ( v) simetris ( ) tidak simetris
4. Teraba : ( ) ada massa ( ) hangat (v ) tidak ada massa
5. Kebersihan : Baik
6. Keluhan :( ) Ya (v ) tidak ada
Sebutkan :

k. Abdomen :
 Involusio Uteri
1. Tinggi fundus uteri : 1 jari dibawah pusar Kontraksi : (v ) Ya ( ) Tidak
2. Diastasis rektus Abdominis : ( ) < 2 jari / 2 cm ( ) > 2 jari / 2 cm
3. Kandung kemih : kosong
4. Keluhan : ( v ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : terdapat luka sc dan terasa nyeri untuk bergerak dan duduk,
nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah abdomen, nyeri sedang skala 4.

l. Perineum dan Genetalia :

1. Vagina : Keadaan baik tidak ada luka robekan
2. Edema : ( ) Ya ( v ) tidak
3. Memar : ( ) Ya ( v ) tidak
4. Hematom : ( ) Ya ( v ) tidak
5. Perineum : Utuh
Tanda REEDA
R : Kemerahan : ( ) Ya ( v ) tidak
E : Bengkak : ( ) Ya ( v ) tidak
E : Echimosis : ( ) Ya ( v ) tidak
D: Discharge : ( ) Ya ( v ) tidak
Serum/Pus/Darah
A : Approximate : ( ) Baik ( v ) tidak
6. Kebersihan : ( v ) Ya ( ) tidak
7. Lochea : rubra
Jumlah : 60 cc
Jenis/warna : merah
Konsistensi : encer dan juga terdapat gumpalan kecil
Bau : sedikit berbau
8. Hemorrhoid :
Derajat : , Lokasi :
Berapa lama : , Nyeri : ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah Khusus :

9. Keluhan : ( ) Ya (v ) tidak ada

Sebutkan : terpasang kateter

m. Extremitas :
1. Ektremitas Atas : terpasang infus set disebelah kanan
a) Edema : ( ) Ya ( v ) tidak
b) Varises : ( ) Ya ( v ) tidak
2. Ektremitas Bawah :
a) Edema : ( ) Ya ( v ) tidak
b) Varises : ( ) Ya ( v ) tidak
c) Tanda Hoffman :( ) + (v ) -
3. Keluhan : ( ) Ya ( v ) tidak ada
Sebutkan : tidak dapat digerakkan karena ada efek dari anestesi
n. Masalah Khusus :
1. Eliminasi :
Belum bisa kentut, belum BAB, BAK sudah karena terpasang kateter dan urobag dengan
jumlah urine 750 cc setelah dari ok

2. Istirahat dan kenyamanan :

Selama hamil istirahat/ tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam dan malam tidur
jam 21.00 WIB dan bangun pagi jam 05.00 WIB. Semalam ibu tidak dapat tidur karena rasa
nyeri dari jahitan di perutnya setelah sc

3. Mobilisasi dan latihan :

Setelah post sc ibu belum dapat menggerakan tubuhnya hanya berbaring terlentang di tempat
tidur.

4. Nutrisi dan cairan :

Minum dan makan secara bertahap karena telah dilakukan sc

5. Keadaan Psikologis :
Ibu menerima dengan baik atas kelahiran anaknya yang kedua

6. Kemampuan Menyusui :
Ibu belum rawat gabung dengan bayi dikarenakan kondisi ibu masih lemas dan untuk
sementara bayi dirawat di perinatology.

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 14-9-2021
Hematologi (jenis Spesimen: Darah)
Hemoglobin : 11,2 N= 12,0-18,0 gr/dl
Eritrosit : 4.120.000 N= 3.000.000-6.000.000 uL
Hematokrit : 35,7 N= 37-47 %
MCV : 86,7 N= 80,0-93,0 fL
MCH : 27,2 N= 27,0-31,0 pg
MCHC : 31,4 N= 32,0-36,0 g/dL
Lekosit : 8.690 N= 4.800-10.800 uL
Hitung Eosinofil : 0,6 N= 0-4 %
Hitung basophil : 0,2 N= 0-1 %
Hitung Neutrofil : 76,4 N= 51-67 %
Hitung Limfosit : 14,6 N= 25-33 %
Hitung Monosit : 8,2 N= 2-5 %
Laju Endap Darah (LED) : 101 N= 0-20 %
Trombosit : 262.000 N= 150.000-400.000 uL
Neutrofil Limfosit Ratio (NLR) : 5,23 N= 3,13 %

b. Foto Thorax, USG (lain-lain, sebutkan) :

XII. TERAPI (Advice Dokter, dll, sebutkan) :

Puasa 4 jam
Infus RL + 10 iu oxi 28 tpm 2 jam post op
Injeksi cefazolin 2x 1 g
Injeksi asamtranet 3x500 mg
Injeksi ranitidine 3x1
Injeksi ketorolac 3x1
Cek DL 2 jam post op

7
XIII. Lain-lain:

TTD

..........................................

8
Analisa Data

No Data (Tanda mayor & minor) Penyebab Masalah Diagnosa

Keperawatan Keperawatan
1 Ds: pasien mengatakan sakit pada Agen pencedera Nyeri akut Nyeri akut
luka bekas SC fisik (mis. b/d Agen
P: luka SC Prosedur operasi) pencedera
Q: nyeri tajam, perih fisik (D.
R: lokasi pada daerah abdomen 0077)
S: nyeri sedang skala 4
T: bergerak dan duduk
Do:
- Tampak memakai underpad
- Kesadaran: compos metis
- TD: 130/70 mmHg
- N: 117 x/mnt
- RR: 19 x/mnt
- S: 36,7 C
2 Ds:- Ketidakadekuatan Resiko infeksi Resiko infeksi
Do: pasien terdapat luka jahitan pertahanan tubuh dengan faktor
di abdomen sekunder akibat resiko
supresi respon ketidakadekuata
inflamasi luka sc n pertahanan
tubuh sekunder
akibat supresi
respon inflamasi
luka sc (D.0142)

Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas:

1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik (D.0077)
2. Resiko infeksi dengan faktor resiko ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder akibat supresi respon
inflamasi luka sc (D.0142)

9
 N Diagnosa Hari/ Hari/ Evaluasi
LUARAN INTERVENSI Implementasi
o Keperawatan Tgl Tgl
1 Setelah Dilakukan tindakan Manajemen Nyeri 14-9- - Mengidentifikasi lokasi ( Di 16-9- S : Pasien mengatakan
Nyeri Akut 2021 2021
2x24jam diharapkan Observasi genetalia) rasa nyeri sudah mulai
masalah nyeri akut dapat - Identifikasi lokasi - Mengidentifikasi skala nyeri berkurang
berkurang dengan kriteria nyeri.karakteristik dan durasi (skala 3) O:
hasil - Identifikasi skala nyeri - Mengidentifikasi faktor yang - Melaporkan nyeri
- Melaporkan nyeri - Identifikasi faktor yang memperberat dan terkontrol:
terkontrol: memperberat dan memperingan memperingan nyeri ( Setelah - Meningkat
- Meningkat nyeri melahirkan) - Kemampuan
- Kemampuan mengenali - Monitor efek samping - Memberikan teknik non mengenali onset
onset nyeri : Meningkat penggunaan analgetik farmakologi untuk mengurangi nyeri : Meningkat
- Kemampuan mengenali Terapeutik nyeri ( Pijat punggung dan - Kemampuan
penyebab nyeri: - Berikan teknik non farmakologi relaksasi) mengenali penyebab
Meningkat untuk mengurangi nyeri - Mengobservasi TTV nyeri: Meningkat
- Kemampuan - fasilitasi istirahat dan tidur - Berkolaborasi pemberian obat - Kemampuan
menggunakan teknik non Edukasi injeksi dexketoprofen 3 x 1 amp menggunakan teknik
farmakologi : Meningkat - Anjurkan posisi duduk jika non farmakologi :
mampu Meningkat
Kolaborasi A: Masalah Teratasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi P: lanjutkan intervensi
teknik non
untuk menentukan jumlah kalori
farmakologi dan
dan jenis nutrient yag pemberian obat injeksi
dexketoprofen 3 x 1 amp
dibutuhkan

10
 Resiko infeksi Setelah Dilakukan tindakan Pencegahan infeksi 15-9- Observasi 16-9- S:-
2x24jam diharapkan Observasi 2021 - Monitor tanda dan gejala 2021 O:
masalah resiko infeksi - Monitor tanda dan gejala infeksi
infeksi local dan sistemik - Demam: menurun
dapat berkurang dengan
local dan sistemik
kriteria hasil Terapeutik - Kemerahan :
- Demam: menurun Terapeutik - Membatasi jumlah pengunjung
menurun
- Batasi jumlah pengunjung
- Kemerahan : menurun - Mencuci tangan sebelum dan
- Nyeri : menurun
- Cuci tangan sebelum dan
- Nyeri : menurun sesudah kontak dengan pasien
- Bengkak: menurun
sesudah kontak dengan pasien
- Bengkak: menurun dan lingkungan pasien
A: masalah teratasi
dan lingkungan pasien
Edukasi P: lanjutkan intervensi
- Pertahankan teknik aseptic pada - Mengajarkan cara cuci tangan
pasien resiko tinggi yang benar
2
Edukasi - Menganjurkan meningkatkan
- Ajarkan cara cuci tangan yang
asupan nutrisi
benar
- Menganjurkan meningkatkan
- Anjurkan meningkatkan asupan
asupan cairan
nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi

11
12