KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAYAPURA
Jalan Padang Bulan II Hedam Distrik Heram Kota Jayapura Provinsi Papua 99351
Telepon (0967) 584281 Faksimile (0967) 584280
Laman www.poltekkesjayapura.ac.id Surat Elektronik info@poltekkesjayapura.ac.id

PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

Nama Mahasiswa : NIM :

Tgl Praktek : Tgl Pengkajian :
Ruang Praktek : Rumah Sakit :

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama :
b. No. Rekam Medis :
c. Tanggal Lahir :
d. Usia :
e. Pendidikan Terakhir :
f. Pekerjaan :
g. Agama :
h. Suku/bangsa :
i. Status perkawinan :
j. Alamat :
k. No. Telp :

II. PENANGGUNG JAWAB (Suami/Keluarga)

a. Nama :
b. Hubungan dengan klien :
c. Usia :
d. Pendidikan Terakhir :
e. Pekerjaan :
f. Agama :
g. Suku/bangsa :
h. Alamat :
i. No. Telp :

III. KELUHAN UTAMA :

IV. RIWAYAT PERKAWINAN :

Status Menikah : ( ) Ya ( ) Tidak
Menikah : kali, Menikah pertama usia tahun
Lama Pernikahan : tahun
Lain-lain, sebutkan :

1
 V. RIWAYAT KONTRASEPSI (KB) :
a. Riwayat kontrasepsi terdahulu :
Metode yang pernah dipakai :
1. lama : (Bulan/Tahun)
2. lama : (Bulan/Tahun)
3. lama : (Bulan/Tahun)
4. lama : (Bulan/Tahun)

b. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : lama : (Bln/Thn)

c. Keluhan KB : ( ) Ada, sebutkan ( ) tidak ada

VI. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU :

No Tgl/Bln/Thn Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit BB Hidup/

Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Lahir Mati

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak (lingkari) Berapa lama :

VII. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG :

a. Riwayat Menstruasi :
Umur Menarche : tahun, Siklus haid : Teratur/Tidak (Lingkari)
Lama haid : hari, Ganti pembalut : x/hari
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : , Taksiran Partus (TP) :
Lain-lain sebutkan :
b. Perdarahan pervaginam :
c. Keputihan :
d. Mual dan Muntah :
e. Masalah pada kehamilan ini :
f. Pemakaian obat dan jamu :
g. Keluhan lainnya :

VIII. RIWAYAT PENYAKIT/MEDIS :

Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :
a. Penyakit jantung ( )
b. Hipertensi ( )
c. Diabetes mellitus ( )
d. Asma ( )
e. Riwayat Operasi ( ), Sebutkan :
f. Lain –lain, sebutkan :

IX. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :
a. Hipertensi ( )
b. Diabetes mellitus ( )
c. Kehamilan ganda ( )
d. Kelainan kongenital ( )

2
 X. ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
TERDAHULU :

XI. PEMERIKSAAN FISIK :

XII. PEMERIKSAAN UMUM
a. Status Obstetrik :G P A H Minggu

b. Keadaan Umum :
c. Kesadaran :
d. Berat Badan : Kg,Tinggi Badan : cm
e. Lingkar lengan atas (LILA) :
f. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : mmHg, Nadi : x/menit
Pernafasan : x/menit Suhu : ºC

XIII. OBSTETRI :
a. Payudara :
1. Puting :( ) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet
2. Areola hiperpigmentasi :( ) Ya ( ) tidak ada
3. Pengeluaran ASI :( ) Ya ( ) tidak ada
4. Bentuk :( ) simetris ( ) tidak simetris
5. Teraba :( ) ada massa ( ) hangat ( ) tidak ada massa
6. Keluhan :( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan :

b. Abdomen :
1. Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) tidak ada
2. Linea : ( ) Alba ( ) Nigra
( ) Striae ( ) Livide
( ) Albican
Bekas operasi ( ) Ada ( ) Tidak ada

3. Uterus :
a. Tinggi fundus uteri : cm
b. Letak : ( ) Puka ( ) Puki
c. Presentasi :
d. Penurunan bagian terendah:
e. TBJ : Gram
f. Auskultasi (DJJ) : x/mnt
g. Kontraksi / His : ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
4. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan :

c. Ginekologi :
1. Infertilitas : tahun
2. Mioma uteri :( ) Ya ( ) tidak
3. Kista Ovarium :( ) Ya ( ) tidak
4. Perdarahan pervaginam : ( ) Ada ( ) Tidak
5. Keluhan :( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan :

3
 d. Masalah Khusus :
1. Eliminasi :

2. Istirahat dan kenyamanan :

3. Mobilisasi dan latihan :

4. Nutrisi dan cairan :

5. Keadaan Psikologis :

XIV. LAPORAN PERSALINAN

a. PENGKAJIAN AWAL
KALA PERSALINAN
1. KALA I
a) Mulai persalinan : Tanggal : Jam :
b) Tanda dan gejala :

c) TTV :
TD : mmHg, Nadi : x/menit
S : C RR : x/menit
d) Hasil Periksa dalam :

e) Lama kala I jam menit detik

f) Keadaan psikososial :

g) Kebutuhan khusus klien :

h) Tindakan :

i) Pengobatan :

4
 OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

No. Tgl/Jam VT Ketuban Keadaan Kontraksi (His) TTV Ket

(Dilatasi Frekuensi Kualitas Kekuatan Keteraturan (T, S, N,
serviks) RR)

2. KALA II
a) Kala II dimulai : Tanggal , Jam
b) Tanda dan gejala :

c) TTV :
TD : mmHg, Nadi : x/menit
S : C RR : x/menit
d) Lama Kala II:
e) Jelaskan upaya meneran:

f) Keadaan psikososial :

g) Kebutuhan khusus :

h) Tindakan:

3. KALA III
a) Tanda dan gejala :

b) Plasenta lahir jam:

c) Cara lahir plasenta :

d) Karekteristik Plasenta :
ukuran cm x cm x cm
Panjang tali pusat cm
Jumlah pembuluh darah arteri vena

5
 Kelainan :
e) Perdarahan : ml
Karakteristik :
f) Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur, tingkat :
g) Keadaan Psikososial :

h) Kebutuhan khusus :

i) Tindakan :

j) Pengobatan :

4. KALA IV
a) Mulai Jam : WIB
b) Tanda-tanda Vital :
TD : mmHg, Nadi : x/menit
S : C RR : x/menit
c) Kontraksi uterus :

d) Perdarahan : ml, karakteristik :

e) Bonding ibu dan bayi :

f) Tindakan :

5. CATATAN KELAHIRAN :
a) Bayi lahir Tanggal : jam : WIB
b) Jenis Kelamin :
c) Nilai APGAR menit 1: ; menit 5:
d) Berat badan : gram, Tinggi badan : cm
e) Lingkar kepala bayi : cm
f) Karakteristik khusus bayi :

6
g) Kaput : suksedaneum/cephalhematom

h) Suhu : C
i) Anus : berlubang/tertutup
j) Perawatan tali pusat :

k) Perawatan mata :

l) Bonding ibu dan bayi:

m) Pengobatan :