KLINIK TUMBUH KEMBANG ANAK DAN REMAJA

ILMU KESEHATAN ANAK RSUP SANGLAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Tanggal pemeriksaan: 10 Februari 2022

No Registrasi: 22007988

Nama Pemeriksa: I Nyoman Subagia

I. Nama Anak : I Gusti Agung Kartika Trisna Putra

Tgl. Lahir : 18 Juli 2018
Jenis Kelamin: Laki-laki
Alamat : Jln. Patma No 54, Kel. Penatih, Kec. Denpasar Timur, Denpasar, Bali
Agama : Hindu
Pendidikan : Dibawah umur
No telp : 0895320991589

II. Susunan Anggota Keluarga

a. Ayah
Nama :
Tgl lahir/umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :

b. Ibu
Nama :
Tgl lahir/umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
 c. Anggota keluarga lain
Kakek :
Nenek :
Saudara : 2 kakak, sehat

III. Riwayat Anak

a. Riwayat Pranatal
Apakah selama kehamilan ibu memiliki riwayat
a) Kejang : tidak ada
b) Hipertensi : tidak ada
c) Diabetes Mellitus : tidak ada
d) Infeksi TORCH : tidak ada
e) Lain-lain (sebutkan):
b. Riwayat Natal
a) Berat badan lahir : 3300 gram, panjang badan 49 cm
b) Cara Lahir : sectio caesarea, segera menangis
c) Umur Kehamilan : tidak disebutkan
d) Penolong persalinan: dokter
e)Kelainan bawaan : tidak

c. Riwayat post natal

a)Apakah anak setelah lahir mengalami : Ikterus ( ) Kejang ( ) infeksi otak ( )
b) Berapa lama anak dirawat setelah lahir:
Jelaskan diagnosis/ penyebab anak dirawat:

c)Penyakit yg pernah diderita sampai saat ini

a. Diare berat : tidak ada
b. Kejang : tidak ada
c. TB : tidak ada
d. HIV : tidak ada
e. Lain-lain(sebutkan) :

IV. Riwayat Imunisasi

 I II III IV V
Hepatitis B P P P P
BCG P
POLIO P P P P
DPT-HB-Hib P P P
(Pentavalen)
Campak P P
JE (+)

V. Status Gizi
a) Makanan Anak
a. ASI (eksklusif 6 bulan, durasi 24 bulan, on demand)
b. Susu Formula (dari umur 6 bulan, frekuensi 5 kali/hari)
c. Bubur saring/bubur susu (dari umur 6 bulan, frekuensi 3 kali/hari)
d. Bubur Tim (dari umur 12 bulan, frekuensi 3 kali/hari)
e. Makanan dewasa (dari umur 24 bulan, frekuensi 3 kali/hari)
b) Berat badan sekarang 15 kg (Z:score: BB/U 0 SD) (WHO 2005)
c) Tinggi Badan sekarang 96 cm (Z-score TB/U (-1) – 0 SD) (WHO 2005)
d) Lingkar Kepala………...………..cm (Z-score LK/U……...........……) (WHO 2005)
e) Lingkar lengan atas……....……..cm (Z-score……..................………) (WHO 2005)

Interpretasi
BB/U (WHO 2005) Normal

TB/U (WHO 2005) Normal

LK/U (WHO 2005)

BB/TB (IMT) (WHO 2005) Normal

bbs
f) Status Gizi anak (waterlow) x 100 % = 106,4%
bbi
a. Gizi buruk (<70%)
b. Gizi Kurang (70%-90%)
c. Gizi Baik (90%-110%)
d. Gizi Lebih (110%-120%)
e. Obesitas (120%-140%)
f. Super obese (>140%)
VI. Gigi Geligi
a) Pertumbuhan Gigi :

Umur Tumbuhnya gigi

Gigi atas Gigi Bawah
Gigi Seri Gigi Seri
Gigi Taring
Gigi Geraham
Gigi Permanen Gigi Seri
Gigi Taring
Gigi Geraham

b) Karies
a. Tanpa karies
b. Karies 1-4
c. Karies 4-10
VII. Penentuan Skala maturitas (Tanner) : perempuan M1 P1 (genitalia eksterna perempuan)
VIII. Lingkungan Rumah
a) Kepemilikan rumah
a. Rumah sendiri b. Kost/ Kontrakan
b) Luas Rumah:…..........……m2
c) Luas kamar tidur:……......…….m2
d) Berapa orang dalam kamar tidur:
e) Sumber air: Sumur bor/sumur PAM
f) WC: ada/tidak
IX. Perkembangan Anak
a) KPSP: 6 YA Interpretasi: kemungkinan penyimpangan
b) Tes daya dengar: 3 YA
c) ACRS: 7
d) ASD: tidak terpenuhi
e) DENVER II
Personal social : 3D
Motorikhalus : 1D1C
Bahasa : 3D6C
Motorik kasar : normal
 Kesimpulan Denver II:
a. Normal b. Suspek c. Untestable

X. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama Bicara tidak lancar

Anamnesis Pasien rujukan dari RS PB dengan GDd. Pasien dikeluhan bicara tidak
lancar. Mulai bicara usia 2 tahun hanya bisa 1 kata (babau, ibu, maem,
mimik). Belum bisa merangkai kalimat. Pasien terpapar TV dan HP
sekitar 2-3 jam sehari.

Riwayat tumbuh kembang lain, yaitu bisa menegakkan kepala dalam 3

bulan, membalik badan 5 bulan, duduk 7 bulan, merangkak 9 bulan,
berdiri 10 bulan, berjalan 12 bulan, dan bicara 24 bulan.
Pemeriksaan Fisik Tanda-tanda vital:
yang positif  Keadaan umum: cukup
 GCS: eye 4, verbal 5, movement 6
 Tensi: tidak dihitung
 Suhu: 36,90C
 Nadi 100 kali/menit, isi penuh, teratur
 Respirasi 22 kali/menit, tipe thorakal
 Skor nyeri FLACC/WBS/NRS: 0
 Saturasi oksigen: 98% pada udara ruangan

Pemeriksaan umum:
 Kepala: tidak diperiksa
 Mata: konjungtiva tidak pucat, tidak hiperemis, tidak ada sekret,
sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya ada, tidak ada edema
 THT: telinga tidak ada sekret, hidung tidak ada sekret, faring tidak
hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis, lidah tidak ada sianosis, bibir
tidak ada sianosis
 Leher: JVP tidak dievaluasi, tidak ada pembesaran kelenjar, kaku
kuduk negatif
 Thoraks: simetris
o Cor: bunyi S1-S2 normal, reguler, tidak ada murmur
o Pulmo: suara napas vesikuler, tidak ada rales, tidak ada
 wheezing
 Abdomen: tidak ada distensi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
meteorismus, peristaltik normal, turgor kembali cepat, tidak ada
asites, hepar tidak teraba, lient idak teraba, massa tidak teraba
 Ekstremitas: hangat, tidak ada edema, CRT <2 detik
 Kulit: tidak ada sianosis
 Genitalia eksterna: perempuan
Pemeriksaan Tidak ada
penunjang

Diagnosis Global developmental delay, gizi baik

(DSM V/ICD 10)

Tata laksana a.Terapi

 KIE kurangi paparan gadget/screen time
 KIE stimulasi mandiri oleh orang tua di rumah

b. Rencana terapi
 Konsul TS IRM (fisioterapi) untuk stimulasi dan terapi okupasi,
bicara, dan perilaku, target perkembangan membaik dalam 1-3
bulan

Prognosis Dubius