LAPORAN KASUS JAGA RABU, 21 APRIL 2021

LAPORAN KASUS JAGA

RABU, 21 APRIL 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : By. Ny. YI
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 3 hari
• Tanggal lahir : 18/04/2021
• Agama :
• Alamat :
• No. RM : 21015848
• Tanggal MRS : 21/04/2021 pukul 18.19 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan bayi:
Perut membesar

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar kedua orangtua dengan keluhan perut membesar yang disadari sejak 6
jam SMRS. Pasien juga dikeluhkan muntah – muntah sejka usia 0 hari. Muntah dengan
frekuensi 2 – 3 kali sehari. Volume sekitar 20-30 ml tiap muntah. Muntah warna kuning.
Pasien juga dikeluhkan tidak mau minum dan tampak lemas sejak siang ini. Pasien riwayat
baru BAB siang hari ini. (usia 3 hari), warna kehijauan. BAK (+). Saat diterima di triage
anak, pasien tampak letargis, pasien tampak kuning, demam dikatakan sejak pagi suhu
terukur saat itu 39° Celsius

Riwayat Antenatal

Riwayat Penyakit Ibu

Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma, hepatitis B, TB, hipertensi, jantung, dan
lainnya pada ibu selama kehamilan disangkal.

1/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 21 APRIL 2021

Riwayat Intranatal
Faktor Risiko Infeksi
MAYOR - MINOR +3
Ibu demam >38oC - KPD >12 jam -
KPD >24 jam - Asfiksia -
Korioamnionitis - BBLSR -
Fetal distress - UK < 37 minggu +
Ketuban hijau - Gemelli -
Keputihan +
Tersangka ISK +
Demam (>37,5OC) -

STATUS ANTROPOMETRI
Berat badan lahir (BBL) : 2000 gram
Panjang badan lahir (PBL) : 42 cm
Lingkar kepala : cm
Lingkar dada : cm
BB sekarang : gram
PB sekarang : cm
LK sekarang : cm
APGAR Score :
Finstrom :
Downe Score :

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Aktivitas Tonus Refleks : lemah
Tangis :
Laju Denyut Jantung : kali/menit
Nadi : 145 kali/menit
Laju napas : 58 kali/menit
Suhu axilla : 36,5 oC
SpO2 : 97% pre dan post ductal dengan neopuff
Skor Nyeri (PIPP) :

2/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 21 APRIL 2021

Status Generalis
Kepala : normocephali
UUB terbuka datar, UUK terbuka datar
sefal hematom (-), caput succedaneum (-)
Mata : pucat (-), ikterik (+), pupil isokor, reflex +/+
THT : napas cuping hidung tidak, sianosis tidak ada
Mulut : celah palatum tidak ada
Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Thoraks : simetris (+), retraksi
Cor : S1S2 normal, regular, murmur tidak ada
Pulmo : bronkovesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi ada, bising usus tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3 detik
Kulit : sianosis tidak ada
Kuku : Kremer 3- 4

3/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 21 APRIL 2021

Lubchenco score

4/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 21 APRIL 2021

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap RS S 21 April 2021 pk 17.59 WITA
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
WBC 5.48 103/µL 9.10 - 34.0 Rendah
NE% 51.20 % 65.90 - 69.10 Rendah
LY% 39.10 % 27.40 - 30.80 Tinggi
MO% 6.00 % 0.0 - 10.30
EO% 2.20 % 0.0 - 5.80
BA% 1.50 % 0.0 - 1.10 Tinggi
NE# 2.81 103/µL 6.00 - 23.50 Rendah
MCH 32.10 pg 31.0 - 37.00
MCHC 31.00 g/dL 29.00 - 36.00
LY# 2.14 103/µL 2.50 - 10.50 Rendah
MO# 0.33 103/µL 0.00 - 3.50
EO# 0.12 103/µL 0.00 - 2.00
BA# 0.08 103/µL 0.0 - 0.4
RBC 4.92 106/µL 4.0 - 6.6
HGB 15.80 g/dL 14.5 - 22.5
HCT 50.90 % 45.0 - 67.0
MCV 103.50 fL 92.0 - 121.0
RDW 17.40 % 14.9 - 18.7
PLT 229.00 103/µL 140 - 440
MPV 10.70 fL 6.80 - 10.0 Tinggi
NLR 1.31 <= 3.13

Pembacaan IT Ratio IT Ratio 0.470 < 0.20 Tinggi

Procalcitonin
Procalcitonin 73.84 ng/mL < 0.15 Tinggi
Bilirubin Lengkap
Bilirubin Total 11.60 mg/dL 0.2 - 1.2 Tinggi
Bilirubin Direk 0.90 mg/dL 0.0 - 0.5 Tinggi
Bilirubin Indirek 10.70 mg/dL

Pemeriksaan Babygram RS S 21 April 2021 pk 19.12 WITA

Mengesankan gambaran Necrotizing enterocolitis grade III B (pneumoperitoneum dan
ascites). Pneumonia

DIAGNOSIS
Bayi kurang bulan + BBLR (2000 gram) + Sesuai Masa Kehamilan + respiratory distress ec
pneumonia neonatal + observasi distensi abdomen et causa Necrotizing Enerocolitis grade
3B (pneumoperitoneum)

RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1 BKB, SMK, BBLR - Perawatan inkubator - Suhu terjaga 36,5 – 37,5oC

5/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 21 APRIL 2021

2 respiratory distress ec - Ventilator support - Membaik dalam 7 x 24 jam

pneumonia neonatal - Antibiotika
3 observasi distensi - - Diagnosis tegak
abdomen et causa - Membaik dalam x 24 jam
Necrotizing
Enerocolitis grade 3B
(pneumoperitoneum)

TATALAKSANA
- Loading cairan RL 10 cc/kg ~ habis secepatnya
- IVFD D10% 90 ml/kg/hari 6 ml/jam
- Antibiotika lini 1 NICU
Ampisilin dan amikasin iv
- Konsul TS Bedah
- Rencana MRS di ruang NICU dengan ventilator support

6/6