LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 9 JULI 2021

LAPORAN KASUS JAGA

JUMAT, 9 JULI 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : By. Ny. NWES
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 0 tahun 0 bulan 3 hari
• Tanggal lahir : 07-07-2021
• Agama : Hindu
• Alamat : Badung
• Nomor RM : 21032193
• Tanggal MRS : 10/07/2021 pukul 01.05 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari RS PB. Pasien lahir segera menangis, lalu setelah observasi dikatakan
pasien napas cepat, terdapat tarikan dinding dada, lalu setelah itu diberikan CPAP support di
ruang NICU. Pasien dikatakan sempat OGT kecoklatan namun mulai kemarin OGT sudah
jernih. Hari ini (1 hari SMRS) pasien mulai napas cepat dan terdapat tarikan dinding dada
dengan setting CPAP maksimal.
Saat di triage anak, pasien terdapat tarikan dinding dada, napas cepat, dan dilakukan intubasi.
BAB (+), BAK (+).

Riwayat Antenatal
Anak pertama. ANC (+) dengan dokter spesialis kandungan. HPHT 20 November 2020.
Tafsiran persalinan 27 Agustus 2021.

Riwayat Penyakit Ibu

Riwayat penyakit Diabetes mellitus, asma, hepatitis B, TB, hipertensi, jantung, dan lainnya
selama kehamilan disangkal.

1/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 9 JULI 2021

Riwayat Intranatal
Ibu pasien memiliki riwayat terapi deksametason. Riwayat perdarahan, ketuban pecah dini,
nyeri BAK, keputihan, gawat janin, demam, terapi lainnya disangkal. Diagnosis Ibu yaitu
G3P21001 janin tunggal hidup + letak sungsang + gagal kontraksi

Faktor Risiko Infeksi

MAYOR - MINOR +3
Ibu demam >38oC - KPD >12 jam -
KPD >24 jam - Asfiksia -
Korioamnionitis - BBLSR -
Fetal distress - UK < 37 minggu +
Ketuban hijau - Gemelli -
Keputihan +
Tersangka ISK +
Demam (>37,5OC) -

STATUS ANTROPOMETRI
Berat badan lahir (BBL) : 2200 gram
Panjang badan lahir (PBL) : 43 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 28 cm
BB sekarang : 2200 gram
PB sekarang : 43 cm
LK sekarang : 32 cm
New Ballard Score :-
Finstrom :-
Downe Score : 7 (Respiratory rate 2, Sianosis 1, Retraksi 2, Grunting 1, Air
entry 1)

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Aktivitas Tonus Refleks : Lemah

2/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 9 JULI 2021

Tangis : Lemah
Laju Denyut Jantung : 166 kali/menit
Nadi : 166 kali/menit
Laju napas : 65 kali/menit dengan neopuff
Suhu axilla : 37 oC
SpO2 : 92% dengan CPAP support
Skor Nyeri (PIPP) :3

Status Generalis
Kepala : Normosefali
UUB terbuka datar, UUK terbuka datar
sefal hematom (-), caput succedaneum (-)
Mata : pucat (-), ikterik (-/-), pupil isokor +/+, reflex cahaya +/+
THT : napas cuping hidung tidak ada, sianosis tidak ada
Mulut : celah palatum tidak ada
Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi subcostal, areola mama bud 3 mm/ 3 mm
Cor : S1S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : bronkovesikuler +/+, rales -/-, wheezing -/-
Abdomen : Tidak distensi, bising usus (+) normal, venektasi vena besar tidak
tampak
hepar just palpable dan lien tidak teraba, tali pusat layu
Genitalia : Laki-laki
Anus : Ada
Ekstremitas : plantar creases 2/3 anterior, CRT ≤3 detik
Kulit : kutis marmorata tidak ada
Kuku : mencapai ujung kaki
Kelainan bawaan : Belum ditemukan

3/8
LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 9 JULI 2021

X X X

4/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 9 JULI 2021

NEW BALLARD SCORE

5/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 9 JULI 2021

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap di RSIA PB (07/07/2021)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 15.44 103/µL 9.40 – 34.00
LYMPH# 8.83 103/µL 1.00 – 3.70
MONO# 0.56 103/µL 0.00 – 0.70
EO# 0.63 103/µL 0.00 – 0.40
BASO# 0.21 103/µL 0.00 – 0.10
NEUT# 5.21 103/µL 1.50 – 7.00
LYMPH% 57.2 % 20.0 – 50.0
MONO% 3.6 % 0.0 – 14.0
EO% 4.1 % 0.0 – 6.0
BASO% 1.4 % 0.0 – 1.0
NEUT% 33.7 % 37.0 – 72.0
IG# 1.41 103/µL 0.00 – 7.00
IG% 9.1 % 0.0 – 72.0
RBC 4.73 106/µL 4.30 – 6.30
HGB 17.5 g/dL 15.2 – 23.6
HCT 49.7 % 44.0 – 72.0
MCV 105.1 fL 98.0 – 122.0
MCH 37.0 pg 33.0 – 41.0
MCHC 35.2 g/dL 31.0 – 35.0
RDW-SD 61.7 fL 37.0 – 54.0
RDW-CV 16.0 % 11.0 – 16.0
PLT 234 103/µL 150 – 450
MPV 10.9 fL 9.0 – 13.0
PCT 0.26 % 0.17 – 0.35
PDW 11.7 fL 9.0 – 17.0
P-LCR 29.7 % 13.0 – 43.0

Pemeriksaan Septic Marker dan Glukosa di RSIA PB (07/07/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
CRP <5 mg/L <5
IT Ratio 0.19 <0.2
Glukosa Sewaktu 44 mg/dL 40-60

Pemeriksaan Darah Lengkap dan Spetic Marker di RSUP S (10/07/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 12.00 103/µL 9.10 - 34.0
NE% 51.40 % 65.90 - 69.10
LY% 24.10 % 27.40 - 30.80
MO% 14.30 % 0.0 - 10.30
EO% 9.20 % 0.0 - 5.80

6/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 9 JULI 2021

BA% 1.00 % 0.0 - 1.10

NE# 6.18 103/µL 6.00 - 23.50
LY# 2.89 103/µL 2.50 - 10.50
MO# 1.71 103/µL 0.00 - 3.50
EO# 1.10 103/µL 0.00 - 2.00
BA# 0.12 103/µL 0.0 - 0.4
RBC 5.14 106/µL 4.0 - 6.6
HGB 18.00 g/dL 14.5 - 22.5
HCT 51.40 % 45.0 - 67.0
MCV 100.00 fL 92.0 - 121.0
MCH 35.00 pg 31.0 - 37.00
MCHC 35.00 g/dL 29.00 - 36.00
RDW 14.40 % 14.9 - 18.7
PLT 248.00 103/µL 140 - 440
MPV 10.90 fL 6.80 - 10.0
NLR 2.13 <= 3.13
IT ratio <0.2
Procalcitonin 1.74 ng/mL <0.15

Pemeriksaan X-ray Thorax AP di RSIA PB (07/07/2021)

Cor : Bentuk dan besar normal
Pulmo : Hipoaerasi, tampak reticulogranular pada paru kanan-kiri, coracan bronchovaskular
normal
Tampak batas jantung dan paru sisi kiri mengabur
Kedua sinus phrenicostalis tajam
Diafragma kanan dan kiri normal
Skelet : Normal

Kesan:
Hyaline Membrane Disease grade II

DIAGNOSIS
Bayi Kurang Bulan (33 minggu) + Bayi Berat Lahir Rendah (2200 gram) + Respiratory
distress et causa Hyaline Membrane Disease grade II + Suspek Sepsis neonatorum awitan
dini

7/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 9 JULI 2021

RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1 Risiko hipotermia - Jaga kehangatan - Suhu terjaga 36,5-
37,5ºC

2 Risiko hipoglikemia - Nutrisi parenteral - Gula darah ≥45

mg/dL
3 Respiratory distress - Ventilator support - Membaik dalam
3x24 jam
4 Kecurigaan infeksi - Antibiotik - Infeksi teratasi
dalam 7x24 jam

TATALAKSANA
- Kebutuhan cairan 100 ml/kg/hari ~ 220 ml/hari ~ puasa sementara ~ D10% 9 ml/jam
- Ventilator support mode PCAC FiO2 40%, PIP 16, PEEP 6
- Ampisilin 50 mg/kg/kali ~ 110 mg tiap 12 jam intravena
- Amikasin 7,5 mg/kg/kali ~ 17 mg tiap 18 jam intravena
- Kultur darah sebelum antibiotika
- Rontgen thorax post intubasi
- 2 jam setelah pemasangan ventilator, evaluasi AGD, elektrolit
- Midazolam 3 mg/kg ~ 6,6 mg dalam NS 25 ml ~ 0,5 ml/jam ~ 1 mcg/kg/menit

8/8