LAPORAN KASUS

“SEORANG BAYI LAKI-LAKI USIA 3 HARI, HARI PERAWATAN 4

HARI DENGAN BAYI IBU B20”

Oleh :
dr. Imaculata, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM ABEPURA-PAPUA
2021
 BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien :

Identitas Pasien
Nama : By. Ny. C.M
Tanggal Lahir / Umur : 20 Maret 2020/ Usia 3Hari, HP 4 Hari
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Perumnas 1 waena
Suku : Papua
Agama : Kristen Protestan
Status :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Tanggal Pemeriksaan : 20 Maret 2021
No RM :54 329 05

Identitas Orang Tua

Ayah
Nama : Tn. J.A
Umur : Tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Ibu
Nama : Ny. C.M
Umur : Tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA

2
1.2 Anamnesis
 Pasien merupakan bayi yang lahir secara spontan dengan Ibu HIV,di
RSUD Abepura tanggal 20 maret 2021 jam 23:22 WIT dengan jenis
kelamin laki-laki, berat badan lahir 2575gr dan panjang badan 44 cm.
Bayi lahir dengan APGAR score 8/9, cairan ketuban jernih
 Riwayat Kehamilan ibu
G2P1A0
Hamil I : Tahun 2019/JK:P/BBL 2600gram/Hidup
Hamil II : Kehamilan saat ini

 Riwayat Persalinan
Kehamilan saat ini merupakan kehamilan kedua, metode persalinan yang
digunakan adalah secara spontan

1.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik Umum
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran : compos mentis
3. Vital Sign
 Frekuensi jantung : 127 x/menit
 Nadi : kuat angkat (+), reguler
 Frekuensi napas :57 x/menit
 Suhu : 36,80C (axilla)
 Saturasi oksigen : 98 % spontan
 Capillary refill time : ≤ 3 detik
4. Berat Badan : 2400 gram
5. Tinggi badan : 45 Cm

3
Status Generalis
Kepala – Leher
- Bentuk kepala : Normal (Normocephal), bagian belakang kepala sedikit
rata.
- Rambut : Hitam, ikal, tebal, tidak mudah dicabut
- Ubun-Ubun Besar : Tidak cekung
- Wajah : Tampak simetris
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
refleks cahaya (+/+)
- Hidung : Sekret (-), deformitas (-), pernapasan cuping hidung (+)
- Telinga : Sekret (-), tanda-tanda infeksi (-)
- Tenggorok : Tonsil (T1/T1), faring tidak hiperemis
- Mulut : Sianosis (-), bau (-), oral candidiasis (-)
- Leher : Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Thorax
Paru-Paru
- Inspeksi : dada simetris, statis dan dinamis retraksi (+/+) substernal
dan subcostal
- Palpasi : vokal fremitus sinistra lebih meningkat dibandingkan
vokal fremitus dextra
- Perkusi : sonor pada paru sinistra dan redup pada paru dextra
- Auskultasi : suara napas bronkovesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS 4 linea midklavikularis kiri
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4 linea midklavikularis kiri,
Thrill (-)
- Perkusi : sulit dievaluasi
- Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)

4
Abdomen
- Inspeksi : tampak datar
- Auskultasi : bising usus (+) meningkat
- Perkusi : timpani
- Palpasi : supel, tidak teraba massa atau tumor, tidak ada nyeri tekan,
hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit baik
Ekstremitas
Akral hangat, kering, merah, Capillary Refill Time <3”, edema tungkai (-/-), tonus
ekstremitas menurun

Kulit
Sianosis (-), ikterus tidak ada, tidak ditemukan ulkus

Vegetatif
Minum ASI : (-)
BAK : Normal
BAB : Konsistensi cair, berlendir, frekuensi >3x, warna kuning, darah
(-)

5
Downe Score
Pernafasan 0
Retraksi 0
Sianosis 0
Air Entry 0
Merintih 0
Total Skor 0

6
Grafik Lubchencko

7
1.4 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (21/03/2021)
a. Darah Lengkap
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 18.6 12 -16 gr/dL
Eritrosit 5.21 3,8-5,8 x 106/uL
Hematokrit 52.1 38-42%

MCV 100.0 80,0-97,0 fL

MCH 37.7 26,5-33,5 pg

MCHC 37.7 31,5-35,0 g/dL
Trombosit 344 150-450 x109/uL
Leukosit 9.68 4,3-10,3 x103/uL
Eosinofil 0.0 103/uL
Basofil 0.4 103/uL
Neutrofil 4.87 103/uL
Limfosit 3.71 103/uL
Monosit 0.84 103/uL
DDR Negatif

b. Serologi ( 31/08/2020 )
Test Covid-19 Antibodi IgG IgM
Hasil Non Reaktif Non Reaktif
Hasil Akhir Non Reaktif

8
 1.5 Diagnosis Kerja
 NCB/SMK/SPONTAN
 IBU B20

1.6 Terapi
 Pemberian kehangatan via infant warmer
 Perawatan rutin
 Perawatan tali pusat
 Inj. Vit K 1 mg im
 Inj. Hep. B0 0,5 ml im
 Rawat SCN 2
 Periksa DL, IT ratio, Kultur darah

1.7 Prognosis
Dubia ad malam

Follow Up Pasien
TANGGAL FOLLOW UP

22/03/2021 S=
Sesak (-), retraksi (-) , demam (-), (-), muntah (-), kuning (-), BAB (+) BAK (+)
U: 2 hari O=
HP:3 hari KU: Tampak tenang. KES: CM
JK: L TTV: HR: 127 x/m, RR: 57x/m, SB: 36.8⁰C, SpO2: 98% spontan
BBL : K/L: normochepal, CA(-), SI (-), PCH (-), P>KGB (-)
2575gr/mL Thorax:
BSS: Pulmo: Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-), suara nafas bronkovesikuler (+/+),
2400gr rhonki (-/-), wheezing(-/-)
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Tampak datar, supel, BU (+) N, Hepar/Lien tidak teraba membesar
Ekstremitas: Akral Hangat, CRT<2”, edema (-), ulkus (-)
 A=

9
Skor down: -NCB/SMK/Spontan
F: 0 - Ibu B20
R: 0 P=
S: 0 - Hangatkan
A: 0 - Perawatan rutin
M: 0 - IVFD D10% 6tpm
SKOR: 0 - Bactecyn 2x125mg (H2)
- ARV 2x1mg
-Aminofilin 2x6,25mg
-minum 8x20-25cc/dot

23/03/2021 S=
Sesak (-), retraksi (-) , demam (-), (-), muntah (-), kuning (-), kuning (-) BAB (+)
U: 3 hari BAK (+)
HP:4 hari O=
JK: L KU: Tampak tenang. KES: CM
BBL : TTV: HR: 130 x/m, RR: 54x/m, SB: 36.6⁰C, SpO2: 98% spontan
2575gr/mL K/L: normochepal, CA(-), SI (-), PCH (-), P>KGB (-)
BSS: Thorax:
2400gr Pulmo: Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-), suara nafas bronkovesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing(-/-)
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Tampak datar, supel, BU (+) N, Hepar/Lien tidak teraba membesar
Ekstremitas: Akral Hangat, CRT<2”, edema (-), ulkus (-)
Skor down:  A =
F: 0 -NCB/SMK/Spontan
R: 0 - Ibu B20
S: 0 
A: 0 P=
M: 0 - Hangatkan
SKOR: 0 - Perawatan rutin
- IVFD D10% 6tpm
- Bactecyn 2x125mg (H3)

10
 - ARV 2x1mg
-Aminofilin 2x6,25mg
-minum 8x20-25cc/dot

24/03/2021 S=
Sesak (-), retraksi (-) , demam (-), (-), muntah (-), kuning ((+), kuning (+)BAB (+)
U: 4 hari BAK (+)
HP:5 hari O=
JK: L KU: Tampak tenang. KES: CM
BBL : TTV: HR: 130 x/m, RR: 54x/m, SB: 36.6⁰C, SpO2: 98% spontan
2575gr/mL K/L: normochepal, CA(-), SI (-), PCH (-), P>KGB (-)
BSS: Thorax:
2400gr Pulmo: Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-), suara nafas bronkovesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing(-/-)
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Tampak datar, supel, BU (+) N, Hepar/Lien tidak teraba membesar
Ekstremitas: Akral Hangat, CRT<2”, edema (-), ulkus (-)
Skor down:  A =
F: 0 -NCB/SMK/Spontan
R: 0 - Ibu B20
S: 0  -Ikterus Neonatorum
A: 0 P=
M: 0 - Hangatkan
SKOR: 0 - Perawatan rutin
- IVFD D10% 6tpm
- Bactecyn 2x125mg (H4)
- ARV 2x1mg
-Aminofilin 2x6,25mg (Stop)
-minum 8x20-25cc/dot
- Foto terapi 1x24jam = Jam 15:00
-cek DL, IT Ratio

25/03/2021 S=
Sesak (-), retraksi (-) , demam (-), (-), muntah (-), kuning ((+), kuning (+)BAB (+)
U: 5 hari BAK (+)

11
HP:6 hari O=
JK: L KU: Tampak tenang. KES: CM
BBL : TTV: HR: 128 x/m, RR: 56x/m, SB: 36.6⁰C, SpO2: 99% spontan
2575gr/mL K/L: normochepal, CA(-), SI (-), PCH (-), P>KGB (-)
BSS: Thorax:
2400gr Pulmo: Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-), suara nafas bronkovesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing(-/-)
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Tampak datar, supel, BU (+) N, Hepar/Lien tidak teraba membesar
Ekstremitas: Akral Hangat, CRT<2”, edema (-), ulkus (-)
Skor down:  A =
F: 0 -NCB/SMK/Spontan
R: 0 - Ibu B20
S: 0  -Ikterus Neonatorum
A: 0 
M: 0 P=
SKOR: 0 - Hangatkan
- Perawatan rutin
- IVFD D10% 6tpm
- Bactecyn 2x125mg (H5)
- ARV 2x1mg
-minum 8x20-25cc/dot
-Urdahex 2x1 puyer
- periksa Lab bilirubin total

12
26/03/2021 S=
Sesak (-), retraksi (-) , demam (-), (-), muntah (-), kuning (-), kuning (+)BAB (+)
U: 6 hari BAK (+)
HP:7 hari O=
JK: L KU: Tampak tenang. KES: CM
BBL : TTV: HR: 130 x/m, RR: 54x/m, SB: 36.6⁰C, SpO2: 98% spontan
2575gr/mL K/L: normochepal, CA(-), SI (-), PCH (-), P>KGB (-)
BSS: Thorax:
2400gr Pulmo: Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-), suara nafas bronkovesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing(-/-)
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Tampak datar, supel, BU (+) N, Hepar/Lien tidak teraba membesar
Ekstremitas: Akral Hangat, CRT<2”, edema (-), ulkus (-)
Skor down:  A =
F: 0 -NCB/SMK/Spontan
R: 0  - Ibu B20
S: 0  -Ikterus Neonatorum
A: 0 
M: 0 P=
SKOR: 0 - Hangatkan
- Perawatan rutin
- Bactecyn 2x125mg (H6)
- ARV 2x1mg
-minum 8x20-25cc/dot
-Urdahex 2x1 puyer

13
 27/03/2021 S=
Sesak (-), retraksi (-) , demam (-), (-), muntah (-), kuning (-), kuning (-)BAB (+)
U: 7 hari BAK (+)
HP:8 hari O=
JK: L KU: Tampak tenang. KES: CM
BBL : TTV: HR: 130 x/m, RR: 54x/m, SB: 36.6⁰C, SpO2: 98% spontan
2575gr/mL K/L: normochepal, CA(-), SI (-), PCH (-), P>KGB (-)
BSS: Thorax:
2400gr Pulmo: Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-), suara nafas bronkovesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing(-/-)
Cor: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Tampak datar, supel, BU (+) N, Hepar/Lien tidak teraba membesar
Ekstremitas: Akral Hangat, CRT<2”, edema (-), ulkus (-)
Skor down:  A =
F: 0 -NCB/SMK/Spontan
R: 0 - Ibu B20
S: 0  -Ikterus Neonatorum
A: 0 P=
M: 0 - Hangatkan
SKOR: 0 - Perawatan rutin
- IVFD D10% 6tpm
- Bactecyn 2x125mg (H7)
- ARV 2x1mg
-minum 8x20-25cc/dot
-BPL

Diagnosis Akhir
NCB/SMK/Spontan+ Ibu HIV +Ikterus Neonatorum

14