LAPORAN KASUS JAGA SELASA PAGI, 13 APRIL 2021

LAPORAN KASUS JAGA

SELASA PAGI, 13 APRIL 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : MOC
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 8 bulan
• Tanggal lahir : 04/08/2021
• Agama : Kristen protestan
• Alamat : Jl.Palapa IV/C No.11 Br Taman Sari
• Nomor RM : 21004335
• Tanggal MRS : 13-04-2021 pukul 13.39 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, demam dikatakan naik turun tidak
menentu. Demam suhu tertinggi terukur 38 C membaik dengan parasetamol. Demam jarang
terukur, ibu hanya merasakan dengan perabaan. Keluhan lain seperti batuk, pilek, sesak
disangkal. Pasien saat ini sedang tumbuh gigi dan tampak gigi sedikit meradang. Makan dan
minum dikatakan baik. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien dengan riwayat operasi katarak, riwayat penyakit lainnya disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit diabetes, hipertensi, jantung, asma, stroke, ginjal, kejang, penyakit hati,
TBC, kanker dan penyakit menular lainnya dalam keluarga lainnya disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak pertama tunggal.

1/5
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA PAGI, 13 APRIL 2021

Riwayat Pengobatan
Tidak ada

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Poli (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT 3 kali, Campak belum, lainnya belum
ada

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh dokter dengan berat badan lahir 2600 gram, panjang
badan dan lingkar kepala lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : tidak ada eksklusif, durasi 3 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 0 bulan, frekuensi on demand
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 8 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Makanan dewasa : belum

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : belum
Berjalan : belum
Bicara : belum

Riwayat Alergi : Tidak

Riwayat Operasi : Ya, operasi katarak
Riwayat Transfusi : Tidak

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : kesan baik

2/5
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA PAGI, 13 APRIL 2021

GCS : E4V5M6 (15/15)

Nadi : 88 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 20 kali/menit, tipe torakal
Suhu : 37.6 ºC
Skala Nyeri :0
Saturasi O2 : 98% pada udara ruangan

Status Generalis
Kepala : normocephalic, UUB tertutup
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
tidak ikterik, pupil isokor +/+, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis; tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP sulit dievaluasi, pembesaran kelenjar dan kaku kuduk tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada,
Abdomen : distensi tidak ada, meteorimus tidak ada, peristaltik ada, turgor baik,
ascites tidak ada, hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik
Kulit : sianosis tidak ada, petechie tidak ada
Genitalia : perempuan
Status Pubertas : M1P1

Status Antropometri
Berat badan : 6.5 kg
Panjang badan : 73 cm
Berat badan ideal : 8.8 kg

3/5
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA PAGI, 13 APRIL 2021

Berat badan/umur : -2-(-1) SD

Tinggi badan/umur : 1-2 SD
Berat badan/ Tinggi badan : < -3 SD
Waterlow : 73%

Pemeriksaan Khusus
Centor score (demam 1, exudate tonsil 1, tidak batuk 1, usia 0, adenopati servikal 0)
Total score : 2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap (13/04/2021)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 14.30 103/µL 6.0 - 14.0
NE% 23.80 % 18.30 - 47.10
LY% 65.50 % 30.00 - 64.30
MO% 7.10 % 0.0 - 7.10
EO% 3.30 % 0.0 - 5.0
BA% 0.30 % 0.0 - 0.70
NE# 3.39 103/µL 1.10 - 6.60
LY# 9.37 103/µL 1.80 - 9.00
MO# 1.02 103/µL 0.00 - 1.00
EO# 0.47 103/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.05 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 4.68 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 12.50 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 38.40 % 36.0 - 49.0
MCV 82.10 fL 78.0 - 102.0
MCH 26.70 pg 25.0 - 35.0
MCHC 32.60 g/dL 31 - 36
RDW 12.70 % 11.6 - 18.7
PLT 484.00 103/µL 140 - 440
MPV 8.80 fL 6.80 - 10.0
NLR 0.36 <= 3.13

DIAGNOSIS
Observasi febris hari ke IV et causa faringitis akut
RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

4/5
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA PAGI, 13 APRIL 2021

1 Observasi febris hari - Rawat jalan - Suhu tubuh terjaga 36.5 –

ke IV et causa - Antipiretik 37.5 C

faringitis akut

TATALAKSANA
• Kebutuhan cairan 650 ml/hari ~ mampu minum seluruhnya
• KIE orang tua
• Apabila demam tidak membaik dan kondisi pasien lemah dapat kontrol ke poli anak
• Paracetamol 10-15 mg/kg/kali ~ 65-97.5 mg ~ ¾ cth dapat diulang tiap 4 jam jika
suhu ≥ 38 C

5/5