LAPORAN KASUS JUMAT PAGI, 14 MEI 2021

LAPORAN KASUS JAGA

JUMAT PAGI, 14 MEI 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : By PAA
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 7 hari
• Tanggal lahir : 07-05-2021
• Alamat : BR Laud Blahbatuh Gianyar
• Nomor RM : 21019315
• Tanggal MRS : 14/05/2021 pukul 11.09 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Merintih

Riwayat Penyakit Sekarang

Menerima bayi rujukan dari RSU Premagana dengan diagnosis rujukan suspek sepsis+
hipoglikemia + hiperbilirubinemia + suspek PDA dd/ VSD + Neonatal Seizure. Bayi
dikeluhkan lemas dan tidak mau minum sejak pulang dari RS setelah lahir (6/5/2021). Bayi
diberikan ASI di rumah dan hanya mau minum ± 5 ml setaip 2 jam. Bayi juga cenderung
tidur dan tidak menangis meski telah dirangsang. Selain itu, bayi juga dikeluhkan kuning
yang disadari sejak tanggal 8/5/2021 dan dimulai dari kepala. Selama di rumah, kuning
dirasakan bertambah sampai ke paha pada tanggal 13-05-2021. Pasien dirawat di NICU RS
Premagana sejak 13/05/2021 – 14/05/2021 dan telah mendapatkan O2 1 lpm, IVFD D10% 10
tetes mikro, cefotaxime 2x130 mg IV, Fenobarbital 2x6 mg IM. Bayi telah dilakukan foto
terapi sejak 13/05/2021 pukul 18.00. Selama perawatan di RSU Premagana, pasien dikatakan
kejang 1 kali sekitar pukul 18.00. Kejang berupa kaku dan kelonjotan.

Riwayat Antenatal
Pasien adalah anak ke-1. Ibunya memiliki kunjungan antenatal ke dokter kandungan. Ibu
pasien lupa masa haid terakhirnya. Perkiraan tanggal persalinan dengan pemeriksaan USG
tanggal 10-05-2021

1/9
 LAPORAN KASUS JUMAT PAGI, 14 MEI 2021

Riwayat Penyakit Ibu

Riwayat penyakit diabetes mellitus, hepatitis B, TB, hipertensi, jantung, dan lainnya selama
kehamilan disangkal.

Riwayat Intranatal
Tidak Ada

Faktor Risiko Infeksi

MAYOR +1 MINOR (-)
Ibu demam >38oC - KPD >12 jam -
KPD >24 jam - Asfiksia -
Korioamnionitis - BBLSR -
Fetal distress + UK < 37 minggu -
Ketuban hijau - Gemelli -
Keputihan -
Tersangka ISK -
Demam (>37,5OC) -

STATUS ANTROPOMETRI
Berat badan lahir (BBL) : 2680 gram
Panjang badan lahir (PBL) : 47 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 29 cm
BB sekarang : 2400 gram
PB sekarang : 47
LK sekarang : 39
New Ballard Score :-
Finstrom :-
Downe Score :0

2/9
 LAPORAN KASUS JUMAT PAGI, 14 MEI 2021

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Aktivitas Tonus Refleks : cukup
Tangis : kuat
Laju Denyut Jantung : 144 kali/menit
Nadi : 144 kali/menit
Laju napas : 34 kali/menit
Suhu axilla : 36.7 oC
SpO2 : 100% dengan O2 1 lpm nasal kanul
Skor Nyeri (PIPP) :0

Status Generalis
Kepala : normocephali
UUB terbuka datar, UUK terbuka datar
sefal hematom (-), caput succedaneum (-) molase (+)
Mata :pucat (-), ikterik (+), pupil isokor +/+, reflek pupil (+)
THT : napas cuping hidung tidak ada, sianosis tidak ada
Mulut : celah palatum tidak ada
Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Thoraks : simetris (+), retraksi (-), areola mama (-)
Cor : S1S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : bronkovesikuler +/+, rales -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi tidak ada, bising usus ada, venektasi vena besar tidak tampak,
hepar just palpable, lien tidak teraba, tali pusat segar
Genitalia : perempuan, labia mayora menutupi labia minora
Anus : ada
Ekstremitas : plantar creases >2/3 anterior, hangat, CRT<3 detik
Kulit : ikterik krammer III, sianosis tidak ada
Kuku : melewati ujung jari
Kelainan bawaan : belum ditemukan

3/9
LAPORAN KASUS JUMAT PAGI, 14 MEI 2021

4/9
 LAPORAN KASUS JUMAT PAGI, 14 MEI 2021

Tidak
dievaluasi

Tidak
dievaluasi

Score -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
weeks 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

5/9
 LAPORAN KASUS JUMAT PAGI, 14 MEI 2021

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap RSU P (13/05/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

3
WBC 9.39 10 /µL 10.0 – 26.0
NE% 32.9 % 32.0 – 62.0
LY% 53.6 % 19.0 – 29.0
MO% 12 % 5.0 – 7.0
EO% 1.0 % 0.0 – 0.20
BA% 0.5 % 0.0 - 1.0
NE# 3.07 103/µL 6.00 – 26.0
LY# 5.02 103/µL 2.00 – 11.0
MO# 1.12 103/µL 0.40 – 3.10
EO# 0.09 103/µL 0.00 – 0.85
BA# 0.04 103/µL 0.0 - 0.65
RBC 4.18 106/µL 4.0 - 6.0
HGB 17.3 g/dL 13.5 – 19.5
HCT 51.1 % 44.0 – 64.0
MCV 122.1 fL 100.0 – 112.0
MCH 41.5 pg 30.0 – 38.0
MCHC 34.0 g/dL 32.0 – 36.0
RDW 16.8 % 11.0 – 16.0
PLT 245 103/µL 200 – 400
MPV 8.0 fL 6.00 – 11.0

Pemeriksaan Kimia Klinik di RSU P (13/05/2021)

Bilirubin Total 19.0 mg/dL <12
Bilirubin Direk 0.8 mg/dL 0.05 – 0.3

Pemeriksaan Gula Darah di RSU P

Parameter Hasil Hasil Satuan Nilai Normal
13/05/2021 13/05/2021
Glukosa 25 107 mg/dL 60 - 100
(Neonatus)

6/9
 LAPORAN KASUS JUMAT PAGI, 14 MEI 2021

Pemeriksaan Darah Lengkap di RSUP S (14/05/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 14.40 103/µL 9.10 - 34.0
NE% 49.30 % 65.90 - 69.10
LY% 36.20 % 27.40 - 30.80
MO% 13.20 % 0.0 - 10.30
EO% 1.00 % 0.0 - 5.80
BA% 0.30 % 0.0 - 1.10
NE# 7.10 103/µL 6.00 - 23.50
LY# 5.21 103/µL 2.50 - 10.50
MO# 1.90 103/µL 0.00 - 3.50
EO# 0.15 103/µL 0.00 - 2.00
BA# 0.04 103/µL 0.0 - 0.4
MCV 113.10 fL 92.0 - 121.0
MCH 38.80 pg 31.0 - 37.00
RBC 4.36 106/µL 4.0 - 6.6
HGB 16.90 g/dL 14.5 - 22.5
HCT 49.30 % 45.0 - 67.0
MCHC 34.30 g/dL 29.00 - 36.00
RDW 17.20 % 14.9 - 18.7
PLT 270.00 103/µL 140 - 440
MPV 9.20 fL 6.80 - 10.0
NLR 1.36 <= 3.13

Pemeriksaan Darah di RSUP S (14/05/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
IT Ratio 0.010 < 0.20
Procalcitonin 0.11 ng/mL < 0.15

Pemeriksaan Bilirubin Lengkap di RSUP S (14/05/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Bilirubin Total 14.92 mg/dL 0.2 - 1.2
Bilirubin Direk 0.64 mg/dL 0.0 - 0.5
Bilirubin Indirek 14.28 mg/dL

Pemeriksaan Elektrolit di RSUP S(14/05/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kalium (K) - Serum 4.53 mmol/L 3.50 - 5.10
Natrium (Na) - Serum 140 mmol/L 136 - 145
Klorida (Cl) - Serum 110.7 mmol/L 94 - 110
Kalsium (Ca) 9.5 mg/dL

7/9
 LAPORAN KASUS JUMAT PAGI, 14 MEI 2021

DIAGNOSIS
Neonatal Seizure et causa meningitis neonatal + Ikterus neonatorum et causa breast feeding
jaundice dd/ sepsis + Suspek sepsis neonatal awaitan lambat

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Suspek SNAL - Evaluasi septic marker - Diagnosa tegak
- Antibiotik lini I NICU dalam 1x24 jam
- Analisa dan kultur LCS - Infeksi teratasi
- Kultur darah 2 sisi dalam 10 – 14 hari
2 Neonatal seizure - Anti Kejang - Diagosa teak
- Analisa dan kultur LCS dalam 5-7 hari
- Evaluasi elektrolit, tidak terjadi
Blood Sugar kejang berulang
- Diagnosa tegak
dalam 4-5 hari
- Diagnosa tegak
dalam 1x24 jam
3 Ikterus Neonatorum - Evaluasi bilirubin - Diagnosa tegak
- Fototerapi dalam 1x24 jam
- Kadar bilirubin
membaik dalam 6-
8 jam
4 Meningitis Neonatal - Antibiotik lini I NICU - Infeksi teratasi
dalam 10-14 hari

TATALAKSANA
- Rawat dalam box
- Kebutuhan cairan 120 ml/kg/hari~288 ml/hari + 20%~ 346 ml/hari selama fototerapi
- ASI44 ml tiap 3 jam
- Ampicilin 100mg/kg/kali~ 240 mg tiap 12 jam (intravena)
- Amikasin 7,5 mg/kg/kali ~ 18 mg tiap 12 jam (intravena)
- Fenobarbital 4 mg/kg/kali~9,6 mg tiap 12 jam (intravena)
- Foto terapi intensif 8 jam

8/9
 LAPORAN KASUS JUMAT PAGI, 14 MEI 2021

- Evaluasi bilirubin post fototerapi intensif

9/9