LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 9 MEI 2021

LAPORAN KASUS JAGA

MINGGU PAGI, 9 MEI 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : IGMJPP
• Jenis kelamin : Laki-Laki
• Umur : 9 tahun 5 bulan
• Tanggal lahir : 05/12/2011
• Agama : Hindu
• Alamat : DSN Br Curah
• No. RM : 21005267
• Tanggal MRS : 09/05/2021 pukul 13.36 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dikeluhkan demam sejak 2 hari yang lalu. Saat hari jumat malam. Demam terukur
38.2oC. Setelah itu diberikan obat penurun panas, demam berangsur turun dan kemudian naik
kembali. Dan dikatakan orang tua pasien demam naik turun sampai dengan sekarang. Pasien
ada muntah 1 kali saat sabtu sore kemarin setelah minum susu dengan berisi muntahannya
susu. Tidak ada darah, pasien tidak batuk pilek. Pasien tidak ada sesak. Pasien tidak ada
keluhan BAB Cair. BAK dikatakan normal dan tidak ada keluhan. Tidak ada kontak dengan
orang terkonfirmasi COVID -19.

Riwayat Penyakit Dahulu

Didiagnosis Alveolar tipe rhabdomyosarcoma sejak Maret 2021

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi, jantung, asma, stroke, ginjal, kejang, penyakit hati, TBC, kanker
dan penyakit menular lainnya dalam keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
1/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 9 MEI 2021

Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara, saudara pasien dikatakan sehat

Riwayat Pengobatan
Kemoterapi sesuai protocol, vincristine 1,5 mg/kg/m2 ~ 1,7 mg dalam 10 ml NS (bolus pelan)

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 3 kali, Hepatitis B (+) 3 kali, DPT (+) 2 kali, Campak (+) 2 kali, lainnya
dikatakan lengkap

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara section caesarea ditolong oleh dokter, dengan berat badan lahir 2500
gram, panjang badan 50 cm dan lingkar kepala lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera
menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif, sampai usia 12 bulan frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 12 bulan, frekuensi on demand
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 18 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 18 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 14 bulan
Bicara : 12 bulan

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : tidak ada
Riwayat Transfusi : tidak ada

2/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 9 MEI 2021

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
GCS : E4V5M6
Nadi : 96 kali/menit
Respirasi : 26 kali/menit
Suhu : 38,5ºC
Skala Nyeri :0
Saturasi O2 : 98% dengan udara ruang

Status Generalis
Kepala : normal
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis dan tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : tidak ada sianosis
Bibir : tidak ada sianosis
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar dan kaku kuduk tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak
teraba membesar, lien tidak teraba membesar, massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 3 detik
Kulit : ptekie tidak ada
Genitalia : Laki-laki
Status Pubertas : G2P2

Status Antropometri

3/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 9 MEI 2021

Berat badan : 32,9 kg

Tinggi badan : 136 cm
Berat badan ideal : 30,1 kg
Berat badan/umur : 0 - 1 SD
Tinggi badan/umur : 0 – 1 SD
IMT : 0 – 1 SD
Usia TB : 9 tahun 8 bulan
BMI : 17.7
BMI ideal : 16.3
Waterlow : 109% (PEM Sedang)

Pemeriksaan khusus
Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap di RSUP S (9/5/21)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 1.90 103/µL 4.1 - 11.0
NE% 40.00 % 47 - 80
LY% 11.10 % 13 - 40
MO% 48.40 % 2.0 - 11.0
RBC 3.54 106/µL 4.5 - 5.9
HGB 9.60 g/dL 13.5 - 17.5
HCT 27.90 % 41.0 - 53.0
EO% 0.50 % 0.0 - 5.0
BA% 0.00 % 0.0 - 2.0
NE# 0.76 103/µL 2.50 - 7.50
LY# 0.21 103/µL 1.00 - 4.00
MO# 0.92 103/µL 0.10 - 1.20
EO# 0.01 103/µL 0.00 - 0.50
BA# 0.00 103/µL 0.0 - 0.1
MCV 78.80 fL 80.0 - 100.0
MCH 27.10 pg 26.0 - 34.0
MCHC 34.40 g/dL 31 - 36
RDW 14.30 % 11.6 - 14.8
PLT 261.00 103/µL 150 - 440
MPV 10.50 fL 6.80 - 10.0
NLR 3.60 <= 3.13

4/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 9 MEI 2021

Urin Lengkap di RSUP S (9/5/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Berat Jenis 1.002 1.003 - 1.035
Kekeruhan Jernih
pH 6.00 4.5 - 8
Leukosit Negatif leuco/uL Negatif
Nitrit Negatif mg/dL Negatif
Protein Negatif mg/dL Negatif
Glukosa Negatif mg/dL Negatif
Keton Negatif mg/dL Negatif
Darah Negatif ery/uL Negatif
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Warna Kuning Bening p.yellow - yellow
Leukosit Sedimen 0.0 /LPB ?2
Eritrosit Sedimen 0.1 /LPB ?2
Sel Epitel Sedimen 0 /LPB ?1
Silinder 0.00 /µL ? 2.25
Bakteri 6.90 /µL ? 26.4
Yeast Cell 0.1 /LPB

DIAGNOSIS
Observasi febris H-2 ec suspek infeksi dd/ keganasan dd/ efek samping kemoterapi+Alveolar
Type Rhabdomyosarcoma intermediate risk minggu ke-5 + Anemia Ringan Normokromik
Normositer ec keganasn+ Gizi baik

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Observasi febris H-2 ec - Antibiotic Pasien tidak demam
suspek infeksi dd/ - Antipiretik
keganasan dd/ efek
samping kemoterapi
2 Alveolar Type - Kemoterapi sesuai Perbaikan klinis
Rhabdomyosarcoma protokol
intermediate risk minggu
ke-5

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 1758 ml/hari ~ mampu minum seluruhnya
- Cefotaxime 50 mg/kg/hari ~ 1650 mg tiap 8 jam (IV)
Ambil kultur darah sebelum masuk antibiotik

5/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 9 MEI 2021

- Paracetamol 10 – 15 mg/kg/kali ~ 330 - 495 mg~ 15 ml dapat diulang tiap 4 jam bila suhu
≥38oC.
- Cek DL tiap 3 hari

6/6