LAPORAN KASUS JAGA SELASA PAGI , 13 APRIL 2021

LAPORAN KASUS JAGA

SELASA PAGI, 13 APRIL 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : MDCW
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 10 bulan
• Tanggal lahir : 05/06/2020
• Agama : Hindu
• Alamat : Jl. Dewi Sri Gg Salak IG/II Batubulan
• No. RM : 21014723
• Tanggal MRS : 13/04/2021 pukul 12.51 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Bintik kemerahan pada pipi dan ekstremitas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dokter spesialis anak dengan keluhan bitnik kemerahan pada pipi
kanan dan ekstremitas sejak ± 3 minggu yang lalu. Bintik tersebut muncul sendiri dan
kemudian membaik sendiri. Pasien juga dikeluhkan timbul lebam kebiruan pada area badan
dan pada area yang tertekan kalung atau baby walker, lebam juga membaik sendiri. Pasien
juga pernah terdapat kehitaman pada ujung lidah kemudian membaik sendiri. Pasien juga
dikatakan pernah terdapat 1 bintik merah pada mata dan membaik sendiri. Keluhan lain
seperti panas, batuk, pilek, sesak disangkal. Riwayat trauma disangkal. Nafsu makan dan
minum dikatakan baik. BAB dan BAK dikatakan tidak ada keluhan. Keluhan perdarahan lain
seperti mimisan, gusi berdarah, bab hitam disangkal. Saat ini hanya tampak lebam pada
ekstremitas bawah yang dimulai memudar. Pasien membawa hasil laboratorium darah
lengkap dari prodia dengan hasil trombosit 9000. Riwayat kontak dengan pasien
terkonfirmasi Covid-19 disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama dan didiagnosis ITP kemudian dirawat di RS Bali Mandara
(03/04/2021 – 06/04/2021)

1/6
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA PAGI , 13 APRIL 2021

Riwayat hyperbilirubinemia saat usia 7 hari dan difototerapi selama 3 hari

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat penyakit asma pada ibu pasien. Riwayat penyakit hipertensi, jantung, stroke, ginjal,
kejang, penyakit hati, TBC, kanker dan penyakit menular lainnya dalam keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak kedua, anak pertama dikatakan sehat

Riwayat Pengobatan
- Transfusi TC 2 kolf
- Metilprednisolon intravena selama 9 hari dan dilanjutkan dengan metilprednisolon oral 3x6
mg (metilprednisolon sejak 03/04/2021)
- Lameson sirup 3x6 mg
- Antasida sirup 3x2 ml

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 3 kali, DPT (+) 4 kali, Campak (+) 1 kali, lainnya
pneumokokus 3 kali dan rotavirus 2 kali

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara section caecarea ditolong oleh dokter, dengan berat badan lahir 3100
gram, panjang badan 52 cm dan lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan
segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif - bulan, durasi 10 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak 0 bulan, frekuensi on demand
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 8 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari
Makanan dewasa : belum

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 5 bulan
2/6
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA PAGI , 13 APRIL 2021

Duduk : 6 bulan
Merangkak : 9 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : belum
Bicara : belum

Riwayat Alergi : Ya, Alergi susu sapi, sabun mandi

Riwayat Operasi : tidak ada
Riwayat Transfusi : Ya, tidak timbul reaksi transfusi

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : tampak aktif
GCS : E4V5M6
Nadi : 125 kali/menit
Respirasi : 30 kali/menit
Suhu : 36.6ºC
Skala Nyeri :0
Saturasi O2 : 98% dengan udara ruangan
Status Generalis
Kepala : normal
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis dan tonsil T1/T1 tidak hiperemis, ptekie
palatum tidak ada
Lidah : tidak kotor
Bibir : mukosa bibir basah, sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar dan kaku kuduk tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada
3/6
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA PAGI , 13 APRIL 2021

Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak
teraba , lien tidak teraba, massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema ada, CRT < 2 detik
Kulit : Ptekie ekstremitas bawah ada, kemerahan lebam pada lengan
kiri bekas ambil darah
Genitalia : Laki-laki
Status Pubertas : G1P1

Status Antropometri
Berat badan : 8,6 kg
Panjang badan : 70.5 cm
Berat badan ideal : 8,5 kg
Berat badan/umur : -1-0 SD
Tinggi badan/umur : -2-(-1) SD
BB/PB : 0-1 SD
Waterlow : 101% Gizi baik

Pemeriksaan khusus
- tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah lengkap di Laboratorium P
Parameter Hasil Hasil Satuan Nilai Rujukan
(03/04/2021) (13/04/2021)
WBC 7.3 11.3 103/µL 6.0 - 14.0
NE% 19.1 23.4 % 18.30 - 47.10
LY% 68.0 61.7 % 30.00 - 64.30
MO% 6.8 13.8 % 0.0 - 7.10
EO% 5.3 0.6 % 0.0 - 5.0
BA% 0.8 0.5 % 0.0 - 0.70
NE# 103/µL 1.10 - 6.60
LY# 103/µL 1.80 - 9.00
MO# 103/µL 0.00 - 1.00
EO# 103/µL 0.00 - 0.70
BA# 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 0.00 0.00 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 12.2 12.8 g/dL 12.0 - 16.0

4/6
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA PAGI , 13 APRIL 2021

HCT 35.3 37.9 % 36.0 - 49.0

MCV 73.4 74.8 fL 78.0 - 102.0
MCH 25.4 25.2 pg 25.0 - 35.0
MCHC 34.6 33.8 g/dL 31 - 36
RDW 12.9 13.3 % 11.6 - 18.7
PLT 2 9 103/µL 140 - 440
NLR <= 3.13

Pemeriksaan hematologi di laboratorium P (03/04/2021)

Parameter Hasil Satuan Rujukan

Protrombin time 14.3 detik 11.5

INR 1.10
APTT 32.0 detik 28.0 – 38.6

Pemeriksaan darah lengkap di RS BM

Parameter Hasil Hasil Satuan Nilai Rujukan
(03/04/2021) (06/04/2021)
WBC 9.39 5.30 103/µL 6.0 - 14.0
NE% 14.3 51.9 % 18.30 - 47.10
LY% 75.3 40.0 % 30.00 - 64.30
MO% 5.6 6.2 % 0.0 - 7.10
EO% 4.3 1.7 % 0.0 - 5.0
BA% 0.5 0.2 % 0.0 - 0.70
NE# 1.34 2.75 103/µL 1.10 - 6.60
LY# 7.07 2.12 103/µL 1.80 - 9.00
MO# 0.53 0.33 103/µL 0.00 - 1.00
EO# 0.40 0.09 103/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.05 0.01 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 0.00 0.00 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 11.1 11.5 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 32.1 35.2 % 36.0 - 49.0
MCV 72.5 75.4 fL 78.0 - 102.0
MCH 25.1 24.6 pg 25.0 - 35.0
MCHC 34.6 32.7 g/dL 31 - 36
RDW 12.9 13.5 % 11.6 - 18.7
PLT 3 38 103/µL 140 - 440
RET% 1.8 % 0.2-2.8

Pemeriksaan Hapusan darah tepi (03/04/2021) di RS BM

- eritrosit : Anisositosis, normokromik normokrom, benda inklusi (-), normoblast
- leukosit : Jumlah dalam batas normal, MN > PMN, Granulositotoksik (+), Sel muda (-)

5/6
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA PAGI , 13 APRIL 2021

- Trombosit : Jumlah sangat menurun, giant (+), agregasi (-)

Kesan : Trombositopenia dd ITP, Leukosit dengan tanda-tanda infeksi
Saran : Antibodi antitrombosit, BMA bila diperlukan, monitor hematologi rutin, kontrol
HDT post terapi bila diperlukan

DIAGNOSIS
Trombositopenia berat et causa ITP tipe B + Gizi baik

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Trombositopenia berat et - Metilprednisolon - Tidak terjadi perdarahan
causa ITP tipe B - Transfusi TC - Trombositopenia berat
membaik

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 860 ml/hari ~ mampu minum seluruhnya
- Metilprednisolon 2 mg/kg/hari ~ 17.2 mg/hari ~ 5.7 mg ~ 6 mg tiap 8 jam (intravena)
- Transfusi TC 5-10 ml/kg/kali ~ 43-86 ml/kali ~ TC1 x50 ml (1 kantong)
- Pantau tanda vital dan tanda perdarahan

6/6