LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 09 MEI 2021

LAPORAN KASUS JAGA

MINGGU PAGI, 09 MEI 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : BCW
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 9 tahun 6 bulan
• Tanggal lahir : 12/11/2011
• Agama : Budha
• Alamat : Jl. TK Badung XI C/2A
• No. RM : 01575428
• Tanggal MRS : 16/11/2020 pukul 16.00 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Bengkak pada lutut kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Bengak pada lutut kiri sejak kemarin malam. Pasien mengeluh bengkak sejak pukul 22.00
WITA dan disertai dengan nyeri. Nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien dikatakan tidak ada
demam. Tidak ada mual dan muntah. Tidak ada sesak.Intake makan dan minum juga baik.
Tidak ada manifestasi perdarahan pada pasien (tidak ada perdarahan aktif. Tidak ada riwayat
kontak dengan orang terkonfirmasi COVID-19.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien terdiagnosis hemophilia A sejak September 2014.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi, jantung, asma, stroke, ginjal, kejang, penyakit hati, TBC, kanker
dan penyakit menular lainnya dalam keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak tunggal

1/5
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 09 MEI 2021

Riwayat Pengobatan
Faktor VIII

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 3 kali, Campak (+) 1 kali, lainnya
tidak ada.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh dokter, dengan berat badan lahir 2000 gram, panjang
badan 52 cm dan lingkar kepala lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif 6 bulan, hingga 6 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 7 bulan, frekuensi on demand
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 9 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 13 bulan
Bicara : 13 bulan

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : tidak ada
Riwayat Transfusi : tidak ada

2/5
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 09 MEI 2021

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
GCS : E4V5M6
Nadi : 106 kali/menit
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu : 36.8ºC
Skala Nyeri :4
Saturasi O2 : 99% dengan udara ruang

Status Generalis
Kepala : normal
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis dan tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : tidak ada sianosis
Bibir : tidak ada sianosis
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar dan kaku kuduk tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak
teraba membesar, lien tidak teraba membesar, massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik
Kulit : tidak sianosis, ptekie (-) kutis marmorata (-)
Genitalia : Laki-laki
Status Pubertas : G2P2

3/5
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 09 MEI 2021

Status Antropometri
Berat badan : 23 kg
Tinggi badan : 129 cm
Berat badan ideal : 26.2 kg
Berat badan/umur : -2 – (-2) SD
Tinggi badan/umur : - 1 SD
BB/PB : -3 – (-2) SD
IMT/ U : -3 – (-2) SD
Waterlow : 87,7% (gizi baik)

Pemeriksaan khusus
Regio Genus sinistra
Tampak membengkak dan teraba hangat
Diameter lutut kiri 28,5 cm dibandingkan dengan diameter lutut kanan 27 cm

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Faktor VIII : 4%

DIAGNOSIS
Hemarthrosis genu sinistra et causa hemophilia A + Protein energi malnutrisi sedang

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Hemarthrosis genu - RICE (Rest, Ice, - Keluhan membaik
sisnistra et causa Compression, dalam 1x24 jam
hemophilia A Elevation) - Nyeri membaik
- Faktor VIII dalam 1 x 24 jam
- Analgetik

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 1600 ml/hari ~ mampu minum seluruhnya
- Faktor VIII 20-25 IU/kg ~ 500 IU intravena
- Paracetamol 200 mg tiap 4jam, bila nyeri dengan VAS≥ 4
- RICE
- Observasi klinis dan tanda vital

4/5
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 09 MEI 2021

- Mempermaklumkan kepada Dr. dr. I Made Dwilingga, Sp.A(K)~ ACC diagnosis ~konsul
TS Hemato-onkologi
- Mempermaklumkan kepada dr. AANKP Widnyana, Sp.A(K)~ ACC Diagnosis dan terapi

5/5