LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 09 MEI 2021

LAPORAN KASUS JAGA

MINGGU PAGI, 09 MEI 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : IGBYA
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 17 tahun 4 bulan
• Tanggal lahir : 19/12/2003
• Agama : Hindu
• Alamat : Jl. Batas Dukuhsari Perum Sentana Graga No. 3A Sesetan
• No. RM : 19004964
• Tanggal MRS : 09/05/2021 pukul 11.21 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dikeluhkan demam sejak tanggal 3.5.2021 pk 23.00 WITA. Demam saat itu dikatakan
terukur 39oC, demam diikuti dengan mual dan muntah. Dalam 1 hari pasien muntah ±3 kali
dengan komposisi 3 masuk makan sekali muntah. Nyeri perut tidak ada. Bintik-bintik merah
muncul sejak 7/5/2021. Tidak ada tanda perdarahan aktif. Batuk dan pilek disangkal. Kontak
dengan pasien covid disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

TIdak pernah sakit serupa

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi, jantung, asma, stroke, ginjal, kejang, penyakit hati, TBC, kanker
dan penyakit menular lainnya dalam keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara, adik pasien dikatakan sehat.
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 09 MEI 2021

Riwayat Pengobatan
Paracetamol

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 4 kali, Campak (+) 1 kali, lainnya
dikatakan lengkap

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh nidam, dengan berat badan lahir 2700 gram, panjang
badan lupa dan lingkar kepala lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : tidak diberikan
Susu formula : sejak usia 0 bulan
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 9 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 7 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 17 bulan

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : tidak ada
Riwayat Transfusi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 09 MEI 2021

GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 110/80
Nadi : 96 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 38.4ºC
Skala Nyeri :0
Saturasi O2 : 94% dengan udara ruang
Status Generalis
Kepala : normal
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis dan tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : tidak ada sianosis
Bibir : tidak ada sianosis
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar dan kaku kuduk tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak
teraba membesar, lien tidak teraba membesar, massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik
Kulit : tidak sianosis, ptekie (-) kutis marmorata (-)
Genitalia : Laki-laki
Status Pubertas : G3P3

Status Antropometri

Berat badan : 78,1 kg

Tinggi badan : 166 cm
Berat badan ideal : 53,8 kg
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 09 MEI 2021

Berat badan/umur : 1 - 2 SD
Tinggi badan/umur : -2 – (-1) SD
BB/PB : - 2 SD
BMI : 28,3 (Obesitas)
Usia TB : 14 tahun 5 bulan
BMI ideal : 19.3

Pemeriksaan khusus
Rumple Leed : Ptekiae (+)

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap di QM
Paramete Hasil Hasil Satuan Nilai Rujukan
r (8/5/2021) (9/5/2021)
WBC 4.96 5.26 103/µL 4.50 - 13.0
NE% 63.5 63.9  % 40 – 75
LY% 29.0 28.5 % 20 – 45
MO% 7.3 7.4 % 2.0 - 10
EO% 0.0 0.0 % 1.0 - 6.0
BA% 0.2 0.2 % 0.0 – 1.0
NE# 3.15 3.36 103/µL 2.0 – 7.50
LY# 1.44 1.50 103/µL 1.50 – 4.00
MO# 0.36 0.39 103/µL 0.20 – 0.80
EO# 0.00 0.0 103/µL 0.00 – 0.40
BA# 0.01 0.01 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 5.75 5.96 106/µL 4.40 – 5.90
HGB 15.6 16.5 g/dL 13.2 – 17.3
HCT 46.3 47.6 % 40.0 – 52.0
MCV 80.5 79.9 fL 80 – 100
MCH 27.1 27.7 pg 26.0 - 340
MCHC 33.7 34.7 g/dL 32 - 36
RDW 36.3 35.3 % 37 – 54
PLT 129 66 103/µL 140 – 392
MPV 9.9 9.5 fL 6.30 - 11.1

DIAGNOSIS
Dengue Fever with warning sign (Demam H-6 sampai pk. 23.00) + Obesitas

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 09 MEI 2021

1 Demam Paracetamol Suhu 36,5 – 37,5oC

2 Dengue with warning - Cairan intravena Tidak terjadi severe dengue

sign 5ml/jam
- Cek IgG dan IgM hari
ke-7 demam
(10/05/2021)

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 2660 ml/hari ~ BBI 2160 ml/hari
- Cairan IVFD RL 5 ml/kg ~ 265 ml selama 1-2 jam, diturunkan ke 3 ml/kg selama 3-6 jam
bila baik turunkan ke maintenance
- Paracetamol 500 mg tiap 6 jam dapat diulang tiap 4 jam bila suhu ≥38oC.
- CEk DL tiap 24 jam, cek IgG dan IgM hari ke 7 (10/05/2021) pagi