LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 20 DESEMBER 2021

LAPORAN KASUS JAGA

SENIN 20 DESEMBER 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : MRSR
• Jenis kelamin : Laki - laki
• Umur : 4 tahun 6 bulan
• Tanggal lahir : 06-006-2017
• Agama : Islam
• Alamat : Br Bale Agung Cemagi Mengwi Badung
• Nomor RM : 19008712
• Tanggal MRS : 21/12/2021 pukul 04:30 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari sebelum MRS. Demam dikatakan naik
turun dengan penurun panas. Demam dikatakan dengan puncak suhu tertinggi 39 oC. Dalam
sehari pasien demam dengan frekuensi 2 kali. Pasien dikatakan batuk sejak 2 hari sebelum
MRS. Batuk dikatakan berdahak dengan dahak sulit keluar. Dahak biasanya keluar saat
pasien muntah setelah batuk.
Makan dan minum pasien dikatakan masih sama sebelum sakit. Keluhan sesak nafas
disangkal.
Riwayat kontak dengan terkonfirmasi Covid-19 disangkal. BAB dan BAK dikatakan normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Terdiagnosa retinoblastoma sejak september 2021

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga dengan diagnosis

Disangkal

1/6
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 20 DESEMBER 2021

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, kakak pasien sehat.

Riwayat Pengobatan
- Paracetamol Cth II terakhir pukul 03.00
- Ondansentron 4mg Pukul 18.00
- Kemoterapi terakhir 16/12/21

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 5 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 4 kali, Campak (+) 4 kali,
lainnya (-).

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara spontan ditolong oleh bidan, dengan berat badan lahir dikatakan lupa,
panjang badan dikatakan lupa, lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan
segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : tidak eksklusif, durasi 2 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 2 bulan, frekuensi on demand
Bubur susu : sejak usia 6 bulan,
Nasi tim : sejak usia 8 bulan,
Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan,

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 2 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 12 bulan

2/6
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 20 DESEMBER 2021

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : ada, Maret 2019
Riwayat Transfusi : ada, tidak ada reaksi transfusi

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : sakit ringan
GCS : E4M6V5
Berat badan : 19 Kg
Tinggi badan : 111,5 cm
Tekanan darah : tidak dievaluasi
Nadi : 100 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 84 kali/menit, tipe thorakal
Suhu : 36,7 oC
Saturasi O2 : 98% dengan udara ruangan
Status Generalis
Kepala : normal
Mata : konjungtiva pucat tidak ada, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada,
OD Post enukleasi, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya
-/+, tidak edema
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring hiperemis dan tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar dan kaku kuduk tidak ada
Thoraks : simetris
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler, rales tidak ada, wheezing tidak ada

3/6
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 20 DESEMBER 2021

Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak
teraba besar, lien tidak teraba, massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT<2 detik
Kulit : sianosis tidak ada
Genitalia : fimosis tidak ada
Status Pubertas : G1P1

Status Antropometri
Berat badan/Usia : 0 - ! SD
Tinggi badan/Usia : 1 – 2 SD
Berat badan/Tinggi badan : (-1) SD
Berat badan ideal : 19,1 kg

Pemeriksaan khusus
McIsaac
Suhu ≥38oC :1
No Cough :0
Cervical Adenopati :0
Tonsil swelling :0
Usia 3-14 tahun :0
Total :1

Pemeriksaan Penunjang
MRI RSUP Sanglah (10/08/2021)
- Observasi iregularitas M. rectus superior kanan dengan contrast enhancement disekitar optic
nerve sheath kanan, dapat merupakan gambaran fibrovascular proliferation pasca operasi
susp. Wallerian degeneration
- Observasi pineal gland enlargement
- Post enukleasi pada orbita kanan yang terpasang implant ocular pada orbital bed kanan
- Saat ini tak tampak massa pada orbita kiri
- Mastoiditis kiri
- Sinusitis ethmoidalis kanan kiri, sphenoidalis kanan kiri dan maksilaris kanan kiri
- Hipertrofi concha nasalis inferior kiri
4/6
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 20 DESEMBER 2021

Pemeriksaan Darah Lengkap RSUP S (21/12/2021 pukul 05:09)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
NE% 77.90 % 18.30 - 47.10
LY% 17.20 % 30.00 - 64.30
MO% 3.30 % 0.0 - 7.10
EO% 0.80 % 0.0 - 5.0
BA% 0.80 % 0.0 - 0.70
NE# 0.95 103/µL 1.10 - 6.60
LY# 0.21 103/µL 1.80 - 9.00
MO# 0.04 103/µL 0.00 - 1.00
EO# 0.01 103/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.01 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 3.95 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 10.80 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 31.40 % 36.0 - 49.0
MCV 79.50 fL 78.0 - 102.0
MCH 27.30 Pg 25.0 - 35.0
MCHC 34.40 g/dL 31 – 36
RDW 15.00 % 11.6 - 18.7
PLT 125.00 103/µL 140 – 440
MPV 11.30 fL 6.80 - 10.0
NLR 4.53 <= 3.13
NE% 77.90 % 18.30 - 47.10

DIAGNOSIS
Suspek COVID-19 gejala ringan + Faringitis Akut + trilateral retionoblastoma OD anoftalmia
protesa minggu XI + gizi baik

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Suspek COVID-19 - Swab PCR 2 kali - Diagnosis tegak 2 x 24
gejala ringan jam

2 Faringitis Akut - Suportif - Keluhan membaik 3 – 5

hari

5/6
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 20 DESEMBER 2021

3 Trilateral retinoblastoma - Cek DL - Diagnosis tegak

OD anoftalmia protesa
minggu XI

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 1450 ml/hari ~ mampu minum seluruhnya
- Vit. C 500mg tiap 24 jam oral
- Vit. D 1000 IU tiap 24 jam
- Zink 20 mg tiap 24 jam oral
- Paracetamol 10-15 mg/kg/kali ~ 190 – 285 mg ~ Cth II tiap 4 jam bila suhu ≥38oC
- Ambroxol sirup 0,15mg/kg/kali ~ 3 mg tiap 8 jam oral
- Swab PCR 2 kali selang 24 jam di posko covid

6/6