FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

IBU HAMIL TRIMESTER I – III

I. PENGKAJIAN
Hari / Tanggal : Rabu / 17-1-2021

Oleh : Nurul Ashikin

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. N

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jalan Pasia Nan Tigo RT.02 RW.07

2. Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn. Y

Hubungan dengan Pasien : Suami

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Jalan Pasia Nan Tigo RT.02 RW.07

3. Keluhan Utama
Pasien datang ke rumah sakit bersama suami dengan keluhan nyeri secara
terus-menerus pada bagian ari-ari serta keluar darah dari kemaluan pasien sejak
kurang lebih 4 jam sebelum masuk ke rumah sakit.

4. Riwayat Kesehatan Sekarang

 Pasien keluar darah saat datang ke rumah sakit serta mengeluh nyeri pada
ari-ari dengan skala nyeri 6 terasa seperti memanas, pengeluaran darah
tidak aktif tetapi masih ada saat dilakukan pengkajian.

 Kehamilan ke-2 pasien, sudah tidak haid selama kurang lebih 3 bulan
 yang lalu.

 Pasien terpasang infus fimahes 25 tetes pada ekstremitas kiri atas.

 Pasien diberikan obat antibiotik seftreakson dan anti perdarahan asam

treaksamat melalui selang infus (secara bolus).

5. Riwayat Haid :

a) HPHT : 22 Agustus 2021

b) Siklus : 26 hari

c) Lama : 4-5 hari

d) Banyaknya : Menghabiskan 2-3 pembalut perhari

e) Sifat Darah : Kental menuju cair

f) Menarche : Usia 10 Tahun

g) HPL : 29 Mei 2022

h) UK (usia Kehamilan) : 10 /11 Minggu

6. Pemeriksaan Fisik /Obstetri

a. Muka

 Mukosa Kulit : Pucat

 chloasma gravidarum : (-)

b. Mata

- Inspeksi

 Konjungtiva : Tidak Anemis

 Sklera : Tidak ikterik

- Palpasi : Tidak ada pembengkakan

c. Dada

- Inspeksi

 Pembesaran mammae : Normal

 Payudara simetris dan bersih

 bentuk papilla : Menonjol

  hiperpigmentasi : (+)

- Palpasi

 Nyeri Tekan : (-)

d. Ekstremitas :

- Ektremitas Atas

 Tidak ada pembengkakan

 Terpasang infus pada ektremitas kanan atas

- Ekstremitas Bawah

 Tidak ada pembengkakan

 Akral teraba dingin

e. Abdomen

1) Bentuk pembesaran : tidak dapat dikaji karena terjadinya

abortus.

2) Strie gravidarum : (-)

3) Hiperpigmentasi : (-)

4) linea nigra : (+)

5) Leopold : Tidak dapat dilakukan karena mengalami

abortus.

6) DJJ : DJJ tidak terdeteksi

e. Pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan darah

 Hemoglobin : 12,5 g/dL

 Leukosit : 15.400 / mm3

 Hematokrit : 35%

 Trombosit : 249.000 / mm3

 NLR : 5,27

 Limfosit Absolut : 2402

  GDS : 132

- Pemeriksaan urine : Positif Hamil

- USG : Abortus Inkomplit

7. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas lalu (G=2 P=1 A=1 H=1)

No L/P Usia BBL Cara Lahir Penolong ASI

1 L 3 Tahun 2,5 Kg Sectio Bidan RS Eksklusif 6

Caesaria bulan

8. Riwayat kehamilan sekarang

a. Gangguan yang dialami

Keluar darah dari kemaluan karena kontraksi pada uterus sejak lebih
kurang 4 jam sebelum kerumah sakit dan terdapat bongkahan jaringan
disertai nyeri pada air-ari dengan skala 6 yang terasa memanas, banyaknya
membasahi 1 pembalut dan under pad.

b. Tempat memeriksakan dan berapa kali

Pasien memeriksakan kehamilan di bidan terdekat dengan alamat rumah

dan hanya 1 kali selama hamil.

c. Pergerakan anak

Tidak ada pergerakan pada anak.

d. Nafsu makan selama hamil : normal (3 kali dalam sehari, disertai

dengan makanan ringan, dan tidak mengkonsumsi susu hamil).

e. Pemenuhan BAB dan BAK

 BAB : 1 kali dalam sehari

 BAK : 6 kali dalam sehari

9. Riwayat Keluarga

a. Penyakit dari keluarga yang menular / menurun

Tidak ada riwayat penyakit keturunan pada keluarga pasien.

b. Anak kembar

Tidak ada riwayat kehamilan kembar pada keluarga pasien.

B. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : Composmentis

2. BB, TB, TTV

BB : 51 Kg

TB : 153 cm

TD : 108/60 mmHg

S : 36,50C

N : 75 kali/menit

R : 20 kali/menit
 II. ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DO: Agen pencedera Nyeri Akut
a. Skala nyeri 6 fisiologis
b. Pasien tampak merigis serta memegang
perut
Kontraksi pada
c. Pasien tampak gelisah uterus
DS:
a. Pasien mengeluh nyeri pada ari-ari
Pasien tampak
b. Pasien mengatakan sulit untuk tidur
meringis
dan istirahat.
c. Pasien mengatakan nyeri yang
Skala nyeri 6
dirasakan secara teru-menerus
d. Pengkajian PQRST Nyeri Akut
P : nyeri abdomen karena kontraksi
uterus
Q : nyeri seperti terbakar atau
memanas
R : nyeri pada ari-ari
S : skala nyeri 6
T : nyeri terus menerus.
2 DO : Krisis Situsional Ansietas
a. Pasien tampak gelisah
b. Pasien tampak tegang Khawatir mengalami
kegagalan dalam
c. Pasien tampak pucat
kehamilan
d. Suara pasien bergetar
DS :
Tampak gelisah
a. Pasien mengeluh sulit untuk istirahat
b. Pasien mengatakan merasa bingung
hasru bagaimana Ansietas
c. Pasien mengatakan khawatir karena
darah yang keluar dari vagina
3 DO : Pemeriksaan USG Berduka
a. Pasien menangis
b. Pasien sulit unuk berkonsentrasi DJJ tidak terdeteksi

Pasien kehilangan
DS :
janin
a. Pasien mengatakan merasa sedih
b. Pasien merasa tidak ada harapan untuk
Pasien merasa sedih
menyelamatan janin
c. Pasien mengatakan tidak berdaya
dengan situasi yang dihadapi. Pasien tampak
menangis

Berduka

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis d.d mengeluh nyeri, tampak
meringis, gelisah.

2. Ansietas b.d krisis situasional (abortus) d.d tampak gelisah, tegang, pucat,
pasien sulit istirahat, dan khawatir dengan keadaan janin.

3. Berduka b.d kehilangan janin d.d pasien merasa sedih, menangis, tidak
mampu berkonsentrasi, dan merasa tidak ada harapan.
 IV. INTERVENSI

No Hari/ Diagnosa Tujuan dan Intervensi

tanggal Kriteria Hasil
1 Rabu Nyeri Akut Dengan dilakukannya Manajemen Nyeri
17-11-2021 tindakan asuhan 1. Observasi
keperawatan 1x 24 jam,  Identifikasi lokasi,
diharapkan nyeri dapat karakteristik, durasi,
berkurang. frekuensi, kualitas
Kriteria hasil: intensitas nyeri.
1. Keluhan  Identifikasi skala nyeri
nyeri  Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
2. Meringis meringankan nyeri.
menurun  Monitor efek samping
3. Gelisah analgetik.
menurun 2. Terapeutik
4. Kesuitan  Berikan teknik
tidur nonfarmakologis untuk
menurun mengurangi rasa nyeri.
5. Fokus  Fasilitasi istirahat dan
meningkat tidur.
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik.
2 Rabu Ansietas Dengan dilakukannya Reduksi Ansietas
17-11-2021 asuhan keperawatan 1x 24 1. Observasi
jam, diharapkan ansietas  Identifikasi saat tingkat
 dapat teratasi. ansietas berubah.
Kriteria hasil : 2. Terapeutik
1. Verbalisasi  Ciptakan suasana
kebingungan menurun terapeutik untuk
2. Verbalisasi khawatir menumbuhkan
akibat kondisi yang kepercayaan.
sedang dihadapi  Temani pasien untuk
menurun mengurangi kecemasan
3. Perilaku gelisah  Gunakan pendekatan
menurun yang tenang dan
4. Perilaku tegang meyakinkan.
menurun  Motivasi
5. Pucat menurun mengidentifikasi situasi
6. Perasaan keberdayaan yang memicu
meningkat. kecemasan.
3. Edukasi
 Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
 Anjurkan keluarga tetap
bersama pasien
 Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
 Latih teknik relaksasi
 Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi ketegangan.
3 Rabu Berduka Dengan dilakukannya Dukungan proses berduka
17-11-2021 asuhan keperawatan 1x 24 1. Observasi
jam, diharapkan perasaan  Identifikasi kehilangan
berduka berkurang yang dihadapi
Kriteria Hasil:  Identifikasi proses
1. Verbalisasi menerima berduka yang dialami
kehilangan meningkat  Identifikasi reaksi awal
2. Verbalisasi perasaan
 sedih menurun terhadap kehilangan.
3. Menangis menurun 2. Terapeutik
4. Konsentrasi  Tunjukkan sikap
meningkat menerima dan empati
 Motivasi agar mau
mangungkapkan
perasaan kehilangan
 Motivasi untuk
menguatkan dukungan
keluarga atau orang
terdekat
 Fasilitas
mengekspresikan
perasaan kehilangan
dengan cara yang
nyaman.
3. Edukasi
 Jelaskan pada pasien
dan keluarga bahwa
sikap mengingkari,
marah, tawar menawar,
depresi, dan menerima
adalah wajar dalam
menghadapi
kehilangan.
 Anjurkan
mengekspresikan
perasaan tentang
kehilangan.
 Ajarkan melewati
proses berduka secara
bertahap.