LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. Ny. A DENGAN DIAGNOSA POST-OP

DEBULKING HIGROMA LIMFOMA MALIGNA DISERTAI ASFIKSIA SEDANG
DI RUANG NICU RSD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG
Pembimbing akademik : Budiyati, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.An
Pembimbing klinik : Septiasari, S.Kep.,Ns

NAMA : DINNA RAHMANITA KURNIATI

NIM : P1337420923196

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN BY. NY. A DEGAN POST-OP HIGROMA LIMFOMA
MALIGNA DISERTAI ASFIKSIA SEDANG DI DURANG NICU RSD K.R.M.T
WONGSONEGORO

Nama mahasiswa : Dinna Rahmanita K NIM :P1337420923196

Tanggal Pengkajian : Kamis, 19 Oktober 2023 Ruang : NICU

A. PENGKAJIAN
1. Biodata Pasien
a. Nama : By. Ny. A
b. Tgl lahir/usia : Kamis, 12 Oktober 2023 (08.32)
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Suku : Jawa
e. Tanggal masuk RS : 12 Oktober 2023
f. Diagnosa medis : Higroma Limfoma Maligna, Asfiksia sedang, Post-op
debulking lymphangioma
2. Orang Tua/ Penanggung Jawab
Ibu
a. Nama : Ny. A
b. Umur : 30 tahun
c. Hubungan dengan klien : Ibu
d. Pendidikan : S1
e. Pekerjaan : swasta
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Alamat : Mranggen, Demak
Ayah
a. Nama : Tn. M
b. Umur : 32 tahun
c. Hubungan dengan klien : Ayah
d. Pendidikan : S1
e. Pekerjaan : swasta
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Alamat : Mranggen, Demak
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keadaan umum pasien cukup aktif, RR: 48x/menit, S: 36,3˚C, SpO2: 100%, N: 130x/menit,
akral hangat, CRT < 2 detik, tidak sianosis, denyut nadi kuat. Post-op debulking
lyphangioma hari ke-3. Terdapat luka post-op pada bagian leher kiri ± 7 cm dan axila kiri
± 5 cm. Pasien terpasang infus umbilical kedalaman 6 cm. Pasien terpasang NIV dengan
FiO2: 50%, PEEP: 5, Psure support: 12, serta terpasang OGT ukuran 3,5 dengan kedalaman
8,5 cm, residu OGT jernih. Terdapat selang drain post-op di leher sebelah kiri dan axila
kiri untuk mengeluarkan cairan, produksi cairan drain aktif.

C. Riwayat Kehamilan
1. ANC
Ayah pasien mengatakan Ny. A hamil usia 37 minggu G2P1A0 lahir SC. Selama masa
kehamilan orang tua pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke dokter kandungan
dan melakuakn USG setiap bulannya. Ayah pasien mengatakan pada trimester ke-dua
tepatnya usia kandungan 24 minggu oleh dokter saat USG janin dicurigai terdapat
massa di bagian leher dan dada sebelah kiri, oleh dokter diberikan pilihan ingin
meneruskan kehamilan atau tidak. Ayah pasien mengatakan bahwa Ny. A tetap ingin
mempertahankan kehamilanya hingga persalinan. Masuk usia trimester ke-2 ayah
pasien mengatakan ia selalu memberikan konsumsi air kelapa muda utuh pada Ny. A,
Ny. A nampak sedikit murung dan sempat sedih beberapa waktu setelah mengetahui
kondisi pasien dalam masa kehamilannya. Ayah pasien mengatakan ia dan Ny. A tetap
berusaha menjaga kondisi badan agar tetap sehat dan mengkonsumsi susu hamil serta
obat tambah darah. Selama kehamilan tidak ada riwayat terjadinya perdarahan,
preeclampsia, dan DM.
2. Riwayat Pengobatan
Ayah pasien mengatakan ibu tidak memiliki riwata pengobatan apa-apa, selain obat
yang danjurkan oleh dokter yaitu tablet tambah darah dan vitamin.
3. Riwayat persalinan
Tahun Jenis Penolong Penyulit Persalinan Lain-lain
Persalinan Persalinan
2018 SC Dokter Pembukaan tidak lengkap Bayi tidak menangis, bayi
di rawat di ruang NICU
selama 10 hari
BBL: 3,2 gram
 PB: 47 cm
Ibu pasien HbsAg(+)
2023 SC Dokter Riawaya SC pada Ibu HbsAg(+), bayi lahir
kehamilan sebelumnya, dengan kondisi terdapat
bayi dicurigai ada massa benjolan berisi cairan di
padaleher dan dada kiri leher sebelah kiri dan axila
kiri
BB: 3,580 gram
PB: 47 cm
Meringis saat lahir, lahir
tidak langsung menangis,
gangguan nafas sedang
APGAR Score: 7-8-9

4. Faktor risiko ibu:

Ibu dengan infeksi: HbsAg (+) sudah sejak sebelum menikah, baru mengetahui saat
hamil anak pertama.
Lain-lain: di curigai ada massa pada bayi di bagian tubuh sebelah kiri pada leher dan
axila kiri
5. Riwayat alergi: tidak ada

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat penyakit dalam keluarga:
Ayah pasien mengatakan dari keluarga ibu memiliki riwayat keluarga HbsAg(+)
satu keluarga. Ibu pasien baru mengetahui jika ia HbsAg(+) setelah menikah. Ibu
dari Ny. A memiliki riwayat terdapat benjolan di belakang leher dan telah
dilakukan operasi untuk mengambil benjolan tersebut, ayah pasien mengatakan
benjolan tersebut dicurigai adanya pembesaran kelenjar getah bening.
 2. Genogram

Keterangan gambar :
: laki-laki : By. Ny. A
: perempuan : meninggal
: tinggal dalam satu rumah

E. Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan umum
a. Keadaan umum
Kondisi umum: cukup aktif
Gerakan: ada
Kesadaran: composmentis
GCS: E4 V5 M6 = 15
Keluhan nyeri:
NIPS Scale (Neonatal Infant Pain Scale)
NO KATEGORI SKOR NILAI
1 EKSPRESI WAJAH
Otot wajah rileks, ekspresi netral 0
Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu mengunci 1 
2 TANGISAN
Tenang, tidak menangis 0
Mengerang, sebentar-sebentar menangis 1 
Terus menerus menangis, menangis kencang, melengking 2
Note: menangis dalam dapat di masukan dalam skor ini, jika
bayi terintubasi dasar penilaian dasar penilaianna pergerakan
mulut dan wajah
3 POLA NAFAS
Rileks, nafas regular 0
Polanafas berubah: tidak tertaur, lebih cepat dari biasanya, 1 
tersedak, menahan nafas
4 TANGAN
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang bergerak tak beraturan 0
 Fleksi/ekstensi yang kaku, meluruskan tangan tapi dengan 1 
cepat melakukan fleksi/ekstensi yang kaku
5 KESADARAN
Tidur pulas atau cepat bangun, alergi dan tenang 0 
Rewel, geliisah, dan meronta-ronta 1
NILAI TOTAL SKOR 1-7 4
(pasien
mengalami
nyeri)
Catatan:
1 Skor > 3 mengindikasikan bahwa bayi mengalami nyeri
2 Observasi dilakukan setiap shift pada saat pengukuran tanda vital,
pasien pertama kali dirawata, dan pasien dengan paska tindakan

b. Pemeriksaaan Tanda-Tanda Vital

1) Pernapasan : 48 x/mnt
2) Suhu : 36,3 oC
3) Nadi : 130 x/mnt
4) Saturasi oksigen: 100%
3. Oksigenasi :
a. Irama napas: Irreguler
b. Kedalaman napas: Normal, retraksi dada ringan
c. Penggunaan alat bantu napas:
NIV dengan FiO2 50%, PEEP 5, Psure support: 12
d. Penggunaan otot bantu napas
Retraksi dada ringan, ronkhi paru kanan kiri (+)
e. Sianosis: tidak ada
4. Nutrisi:
a. Panjang badan : 47 cm
b. Berat badan : 2,580 gram (post-op)
c. Lingkar kepala : 36 cm
d. Lingkar dada : 47 cm
e. Kebutuhan Kalori : diit ASI= 8 x 10 cc (19 oktober 2023)
f. Jenis Nutrisi:
Enteral : Diit ASI 8 x 10 cc dialirkan dengan OGT
g. Terpasang OGT : Ya, kedalaman 8,5 cm dengan ukuran 3,5
h. Residu OGT : 1 cc, warna putih jernih
5. Cairan
a. Kebutuhan cairan :
By. Ny. A usia 8 hari: 150 cc x 2,580 = 387 cc/hari
b. Jenis minuman : ASI
c. Turgor kulit : baik, CRT < 2 detik
d. Bibir : lembab
e. Ubun-ubun : normal
f. Mata: normal
g. Capilary refill: 2 detik
h. Balance cairan :
Intake/6 jam:
- Infus D10%: 5 cc x 4 = 20 cc
- Diit ASI: 20 cc
- PRC: 35 cc (dialirkan 8,7 cc/jam)
- Inf. NacL: 5 cc (jam : 17.00)
- Inj. Aminosteril: 2,4 cc x 4 = 9,6 cc
- Inj. Lipid: 0,72 x 4 = 2,88 cc
- Inj. Dopamin: 1,05 cc x 4 = 4,2 cc
Total cairan masuk: 96,68 cc
Output:
- Urin: 87 cc → diuresis: 6,4
- BAB: -
50 𝑥 2,580 𝑥 6
- IWL: = 32,25 cc
24 𝑗𝑎𝑚

- Drain: 20 cc
Total cairan keluar: 139,25 cc
- Balance cairan: CM – CK: 96,68 – 139,25 = - 42, 57 cc
(By. Ny. A kekurangan cairan)
6. Istirahat tidur
a. Status tidur-terjaga: saat pengkajian pasien nampak mudah terbangun saat tidur
yaitu jika disentuh
b. Kualitas tidur: kurang baik,karena bayi sedari siang hingga malam belum tertidur
pulas karena tidak nyaman terpasang selang di mulutnya
 7. Aktifitas:
a. Gerakan : cukup aktif
b. Tangisan : kuat
c. Sistem Muskuloskeletal
1) Postur : fleksi
2) Tonus otot : Normal

F. Pemeriksaan Head to toe

1. Integumen
Inspeksi:
Berwarna kemerahan, terdapat luka post-op debulking hari ke-3, luka bersih, tidak ada
kemerahan, bengkak (-), kondisi luka kering dan tidak ada nanah, luka jahit di leher iki
± 7 cm dan axila kiri ± 5 cm, warna kulit kuning langsat.
Palpasi:
Akral hangat, CRT< 2 detik, teraba massa/benjolan di leher sebelah kiri dan axila kiri.
2. Kepala
Inspeksi: bentuk kepala normal mesochepal, simetris, kulit kepala tampak bersih,
rambut warna hitam.
Palpasi: terdapat benjolan dileher sebelah kiri, terpasang drain post-op debulking
lymphangioma dengan ukuran luka jahitan ± 7 cm (gambaran soft tissue)
3. Mata
Inspeksi: kelopak mata normal, besar pupil/reflek cahaya (2/+), bola mata simetris,
konjungtiva tidak anemis, sclera putih
Palpasi: tidak terdapat benjolan/massa, tidak ada lesi atau luka.
4. Hidung
Inspeksi: terdapat secret di rongga hidung, tulang hidung normal
Palpasi: tida ada massa/benjolan
5. Mulut
Inspeksi: mukosa bibir kering, terpasang OGT dengan ukuran 3,5 dan kedalaman
8,5 cm
Palpasi: tidak terdapat benjolan/massa
6. Telinga
Inspkesi: daun telinga simteris, liang telinga nampak bersih
Palpasi: tidak terdapat benjolan/massa, tidak ada lesi/luka
 7. Leher
Inspeksi: tidak normal, terdapat luka post-op debulking lymphangioma, leher
cenderung menekuk ke sebelah kanan karena sebelumnya terdapat benjolan berisi
cairan dan masih ada sisa cairan yang perlu dikeluarkan dengan selang drain di
leher sebelah kiri dan axila kiri, produksi cairan drain (+).
Palpasi: terdapat benjolan dileher sebelah kiri, terpasang drain post-op debulking
lymphangioma dengan ukuran luka jahitan ± 7 cm (gambaran soft tissue
8. Dada/pernafasan
Inspeksi: jalan nafas paten , retraksi dada ringan, tidak ada nafas cuping hidung
Palpasi: taktil/vremitus teraba sama, pada dada sebelah kiri nampak ada benjolan
berisi cairan, terpasang drain post-op debulking lymphangioma hari ke-3.
9. Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : teraba ictus cordis
Perkusi : sonor
Auskultasi: BJ I & BJ II terdengar
10. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen cembung, supel, tali pusar segar, infus umbilical (+)
Palpasi : bising usu (+) 30x/menit
Perkusi : suaraa timpani
Auskultasi: tidak ada nyeri tekan
11. Alat Reproduksi
Inspeksi: genitalia bersih, jenis kelamin perempuan, tidak ada iritasi mapun
kemerahan
Palpasi: tidak adanyeri tekan maupun massa
12. Ekstremitas
Inspeksi: bentuk oto simetris, tidak ada kelainan, edema (-)
Palpasi: tidak ada massa/benjolan, tidak ada luka/lesi, akral hangat
13. Perkembangan (Refleks):
Sucking : respon menghisap bayi cukup
Rooting :mampu merespon, membuka mulut saat diberikan sentuhan
Grasp :bayi tampak menggenggam erat saat diberikan jari tangan perawat
Moro :nbayi tampak menunjukkan ekspresi terkejut saat diberikan suara
 14. Pengkajian resiko jatuh (humpty dumpty):
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 tahun 4 
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1 
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3 
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan ditempat tidur 4
dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3 
diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot
rumah
Pasien ditelakkan di tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan/sedasi/anestesi Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
> 48 jam dan tidak menjalani 1 
pembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan medika Penggunaan multiple sedative, obat hypnosis, 3
mentosa barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar,
diuretic, narkose.
Penggunaan obat salah satu diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / atau tidak ada 1 
medikasi
Jumlah skor Humpty Dumpty : 13 (BY. Ny. A skala risiko jatuh tinggi) 13
Skor 7-11 resiko rendah
≥ 12 resiko tinggi

B. Pengkajian Psikososial
1. Respon hospitalisasi : menangis saat di sentuh
2. Pengetahuan orang tua tentang kondisi bayi: ayah pasien mengatakan ia dan istri
sudah mengetahui kondisi bayinya saat ini yaitu dengan diagnosa higroma
limfoma maligna, posisi benjolan ada di leher dan axila sebelah kiri. Ayah dan
ibu bayi sudah mengetahui kondisi bayinya sejak bayi masih didalam kandungan
usia 6 bulan. Ayah dan ibu pasien sudah menerima dengan baik kondisi pasien
saat ini, dan berharap bayinya akan tetap sehat dan bisa segera bersama dengan
mereka.
 3. Kunjungan orang tua terhadap bayi: ayah mengatakan ia dan istrinya berkunjung
setiap pagi sebentar karena istri saat ini masih dalam posisi perawatan diruang
rawat inap lain.
4. Interaksi orang tua dan bayi:
Ayah pasien mengatakan ia mengajak ngobrol bayinya, dan melakukan kontak
mata namun belum berani menyentuh pasien karena pasien terpasang selang drain
setelah operasi debulking lymphangioma.
5. Suasana hati orang tua:
Ayah pasien mengatakan semenjak ia dan istri tahu bahwa pasien memiliki
kelainan sejak masih di kandungan, ia sangat merasa sedih dengan kondisi
bayinya, karena ia dan istri merasa sangat sudah semaksimal mungkin menjaga
kandungan sejak trimester I, namun pada trimester ke II ternyata terdapat kelainan
pada bayinya. Tn. M dan Ny. A tetap ingin mempertahankan kehamilan dan
melahirkan pasien. Ia dan Ny. A berusaha untuk tegar saat melihat langsung
kondisi lahir pasien dengan benjolan di bagian leher dan axila kiri. Saat melihat
langsung kondisi bayi setelah dilahirkan Tn. M menangis karena merasa bersalah
pada pasien, dan bingung apakah ada solusi terbaik agar pasien bisa sembuh total
dari kondisinya saat ini. ibu pasien juga sering menangis karena merasa bersalah
dengan kondisi pasien saat ini.

i. Terapi obat:
19 Oktober 2023
NO Nama Dosis Jalur
1 Dextrose 10% 8 cc/jam Intravena
2 Dexamethasone 1 x 1,3 mg intravena
3 Dexamethasone (ekstra) 1 x 2,5 mg intravena
→ ekstubasi
4 Paracetamol 125 mg (jika S: 1 x 62,5 mg suppositoria
38˚C)
5 Paracetamol 500 mg 3 x 40 mg intravena
6 Epineprin (ekstra)→ekstubasi 1 x 1 mg Inhalasi
7 Lasix 1 x 3,5 mg intravena

20 Oktober 2023
 NO Nama Dosis
Jalur
1 Dextrose 10% 8 cc/jam Intravena
2 Dexamethasone 1 x 1,3 mg Intravena
3 Paracetamol (jika suhu > 38˚C) 3 x 40mg Suppositoria
4 Cagluconas 2 x 15 cc Intravena
5 Gentamycin 1 x 15 mg Intravena

21 Oktober 2023
NO Nama Dosis Jalur
1 Dextrose 10% 8 cc/jam Intravena
2 Dexamethasone 1 x 1,3 mg Intravena
3 Paracetamol 125 mg (jika S: 38˚C) 1 x 62,5 mg Suppositoria
4 Gentamycin 1 x 15 mg Intravena
5 Claguconas 2 x 15 mg Intravena

ii. Pemeriksaan penunjang:

Hasil laboratorium 12 Oktober 2023
NAMA TEST HASIL SATUAN NILAI KET.
NORMAL
CRP 5,10 mg/L < 5,0 High
Gula darah 84 mg/dL 70-110
sewaktu
Kalsium 1,37 mmol/L 1,00-1,15 High
Kalium 4,80 mmol/L 3,5-5,0
Natrium 133,0 mmol/L 135-147
Ureum 12,1 mg/dL 15,0-36,0
Creatinin 0,4 mg/dL 0,5-0,8 Low
Hemoglobin 12,2 g/dL 11-15
Hematokrit 34,10 % 40-52
Trombosit 244 /uL 150-400
Eritrosit 2,82 /uL 4,7-6,1 Low
Leukosit 11,5 /uL 9,4-34
APTT kontrol 26,5 Detik
APTT pasien 45,5 Detik 26,0-34,0 High
PT kontrol 12,6 Detik
PT pasien 13 Detik 11-15
HbsAg kualitatif Negative S/CO Negative
15 Oktober 2023
NAMA TEST HASIL SATUAN NILAI KET.
NORMAL
Kalsium 0,80 mmol/L 1,00-1,15
Kalium 4,40 mmol/L 3,5-5,0
Natrium 140,0 mmol/L 135-147
Hemoglobin 13,3 g/dL 11-15
Hematokrit 40,70 % 40-52
Trombosit 190 /uL 150-400
Eritrosit 3,79 /uL 4,7-6,1 Low
Leukosit 10,0 /uL 9,4-34 High
APTT kontrol 26,8 Detik
APTT pasien 32,7 Detik 26,0-34,0
PT kontrol 12,2 Detik
PT pasien 15,6 Detik 11-15
Bilirubin indirek 18,74 mg/dL 0,0-0,65
Bilirubin direk 0,84 mg/dL 0,0-0,35
Bilirubin total 0,48 mg/dL 0,0-1,0
INR 1,20 - -

16 oktober 2023
NAMA TEST HASIL SATUAN NILAI KET.
NORMAL
Kalsium 0,90 mmol/L 1,00-1,15
Kalium 4,80 mmol/L 3,5-5,0
Natrium 123,0 mmol/L 135-147 Low
Hemoglobin 17,2 g/dL 11-15 High
Hematokrit 51,30 % 40-52
Trombosit 98 /uL 150-400 Low
Eritrosit 5,05 /uL 4,7-6,1
Leukosit 12,4 /uL 9,4-34 High

19 oktober 2023
NAMA TEST HASIL SATUAN NILAI KET.
NORMAL
Kalsium 1,45 mmol/L 1,00-1,15 High
Kalium 4,60 mmol/L 3,5-5,0
Natrium 136,0 mmol/L 135-147
Hemoglobin 12,2 g/dL 11-15
Hematokrit 36,80 % 40-52 Low
Trombosit 205 /uL 150-400
Eritrosit 3,64 /uL 4,7-6,1 Low
Leukosit 14,9 /uL 9,4-34 High
APTT kontrol 27,6 Detik
APTT pasien 30,2 Detik 26,0-34,0
PT kontrol 12,5 Detik
PT pasien 10,7 Detik 11-15 Low
Bilirubin Indirek 5,71 mg/dL 0,0-0,65 High
Bilirubin Direk 0,84 mg/dL 0,0-0,35 High
Bilirubin total 6,55 mg/dL 0,0-1,0 High

Foto thorax babygram (12 oktober 2023)

COR: CTR < 50%
Bentuk dan letak jantung normal
PULMO: corakan vesikuler meningkat
Tampak bercak pada perihiler kanan
Kesan:
Hemidiafragma kanan setinggi costa 9 posterior,
Sinus costofrenikus kanan kiri lancip
Soft tissue mass batas sebagian tegas tepi regular pada region colli-thorax kiri
(ukuran ± 18,65 x 8, 43 cm)
ABDOMEN:
Tampak terpasang umbilical catheter dengan ujung cranial setinggi corpus vertebra
thoracal 12
Jumlah dan distribusi udara usus normal
Tak tampak dilatasi dan distensi loop usus
Belum tampak udara pada vacuum pelvis
Tak tampak free air
Kesan:
Cor tidak membesar
Gambaran neonatal pneumonia
Abdomen dalam batas normal
Foto Thorax Babygram perbandingan (16 Oktober 2023)
Tampak terpasang umbilical catheter dengan ujung dital pada hemiabdomen kiri
setinggi th 10-11.
COR: CTR= 50% bentuk dan letak normal.
PULMO: corakan vaskuler meningkat masih tampak bercak di kedua perihiler dan
parakardial kanan yang berkurang
Diafragma dan sinus costophrenicus kanan kiri normal.
Udara usus meningkat, tak tampak dilatasi dandistensi usus
Tak tampak free air.
Kesan:
Letak umbilical catheter baik
COR: konfiurasi normal
PULMO: gambaran neonatal pneumonia perbaikan
Abdomen: tak tampak kelainan.
USG Tumor (14 Oktober 2023)
Pada region tumor terlihat suatu lesi anechoic bersepta-septa ukuran sulit dinilai
tidak terukur probe letak di colli kiri melanjut ke axilla dan dada kiri.
Dengan CDS ada vaskuler hanya di septa-septa saja, tetapi di lesi anechoicnya tidak
terlihat adanya signal vaskuler.
Massa terlihat terfiksir hanya di soft tissue saja dan tidak ada bagian massa tersebut
masuk ke vacuum thoraks.
Tak tampak tanda-tanda inflamasi saat ini.
Kesan:
Soft tissue mass di colli kiri melanjut ke axilla dan dada kiri masih, mungkin masih
jinak.
ANALISA DATA
Hari Etiologi/Faktor Masalah
NO Problem
Tanggal risiko Keperawatan
1 19 DS: Spasme jalan Bersihan jalan nafas
oktober Belum mampu berkomunikasi verbal nafas tidak efektif
2023 DO: (D.0001)
21.00 - Kondisi umum: cukup
- Terpasang NIV, FiO2 50%, PEEP 5,
Psure support 12
- Pemeriksaan fisik:
Ronchi (+) kanan kiri
Retraksi dada: ringan
RR: 48x/menit
- Terdapat sekret yang tertahan (kental)
- Sianosis: (-)
- Pemeriksaaan thorax:
Soft tissue mass batas sebagian tegas
tepi pada region colli-thorax kiri
(ukuran: 18,65 x 8,43 cm)

2 19 DS: Perubahan Gangguan integritas

oktober Belum mampu berkomunikasi verbal sirkulasi kulit/jaringan
2023 DO: (D.0139)
21.00 - Kondisi umum: cukup
- RR: 48x/menit
- SpO2: 100%
- Balance cairan: -44,48cc
- Akral hangat
- CRT: < 2 detik
- Terdapat luka post-op debulking
lymphangioma pada leher dan axila
sebelah kiri
- Luka post op debulking hari ketiga
- Kondisi luka post-op bersih, tidak
rembes, kering, tidak ada nanah
- Luka post-op pada leher kiri jahitan ±
7 cm dan pada axila kiri ± 5 cm
3 19 DS: Efek prosedur Resiko infeksi
oktober Belum mampu berkomunikasi verbal invasif (D.0142)
2023 DO:
21.00 - Pasien post-op debulking
lymphangioma
- Terdapat luka post-op pada leher dan
axila sebelah kiri
- Perawatan luka steril, luka nampak
bersih dan kering, tidak ada nanah,
bengkak kemerahan (-)
4 19 DS: Peningkatan Resiko defisit nutrisi
Oktober Belum mampu berkomunikasi verbal kebutuhan (D.0019)
2023 DO: metabolisme
21.00 - BB : 2,580 kg
- PB: 47 cm
- Intake/6 jam:
Infus D10%: 20 cc (14.00-18.00)
Diit ASI: 20 cc (jam 15.00, 18.00)
PRC: 35 cc (dialirkan 8,7 cc, jam:
19.00)
NacL 3%: 5 cc (jam: 18.00)
SP Aminosteril: 9,6 cc(14.00-18.00)
SP Lipid: 2,88 cc (14.00-18.00)
SP Dopamin: 4,2 cc (4.00-18.00)
Total CM: 96,68 cc
- Output/6 jam:
Urin: 87 cc
BAB: +
IWL: 32,25 cc
Drain: 20 cc
Total CK: 139,25 cc
- Balance cairan
CM – CK
= 96,68 – 139,25
= - 42,57 cc
- Turgor kulit baik
- CRT < 2 detik
- Konjungtiva tidak anemis
- Mata cekung (-)
- Mukosa bibir lembap(+)
5 19 DS: Krisis Ansietas (D. 0080)
Oktober - Ayah pasien mengatakan ia dan istri situasional
2023 bingung dan sedih dengan kondisi
21.00 bayinya saat ini
- Ayah pasien mengatakan istrinya yaitu
Ny. A sangat merasa bersalah atas
kondisi bayinya saat ini
- Ayah mengatakan ia belum berani
menyentuh langsung pasien karena
takut akan membuat pasein tidak
nyaman
DO:
- Ayah pasien nampak sedih atas kondisi
bayinya saat ini
- Ayah pasien nampak mau menangis
saat menceritakan bagiamana ia
mengetahui kondisi bayinya hingga
saat bayi dilahirkan
 - Ayah pasien bingung apakah penyakit
yang dialami bayinya akan bisa
sembuh atau tidak

PROBLEM LIST
TGL/JAM TGL/JAM
NO DX KEPERAWATAN TTD TTD
DITEMUKAN TERATASI
1 19 oktober 2023 Bersihan jalan nafas tidak efektif Dinna 20 oktober 2023 Dinna
21.00 berhubungan dengan spasme
jalan nafas (D.0001)
2 19 oktober 2023 Gangguan integritas Dinna 21 oktober 2023 Dinna
21.00 kulit/jaringan dibuktikan dengan
perubahan sirkulasi(D.0192)
3 19 oktober 2023 Resiko infeksi dibuktikan Dinna 21 oktober 2023 Dinna
21.00 dengan efek prosedur invasif
(D.0142)
4 19 oktober 2023 Resiko defisit nutrisi Dinna 21 oktober 2023 Dinna
21.00 berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan
metabolisme
5 19 Oktober 2023 Ansietas berhubungan dengan Dinna 20 Oktober 2023 Dinna
krisis situasional

INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi Keperawatan
No Tgl/Jam Dx.Kep Tujuan dan Kriteria
Tindakan Keperawatan TTD
Hasil
1 19 Oktober 1 Setelah dilakukan Manajemen jalan napas (I. 01011). Dinna
intervensi keperawatan 1. Observasi
2023
selama 3x8 jam - Monitor pola napas (frekuensi,
21.00 diharapkan masalah diare kedalaman, usaha napas)
menjadi berkurang - Monitor bunyi napas tambahan (mis.
dengan kriteria hasil: Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
Bersihan jalan kering)
nafas(L.01001): - Monitor produksi sputum (jumlah,
- Frekuensi nafas warna, aroma)
membaik dari skor 5
yaitu dispneu,
 menjadi RR dalam 2. Terapeutik
rentang normal: 40- - Lakukan penghisapan lender kurang
60x/menit dari 15 detik
- Pola nafas membaik 3. Kolaborasi
pola nafas ireguler - Kolaborasi pemberian bronkodilator,
dan sura nafas ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
tambahan ronchi skor
4, menjadi reguler, Pemantauan respirasi(I.01014)
tidak ada bunyi nafas Observasi
tambahan skor: 1 - Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Produksi sputum - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
menurun, adanya - Auskultasi bunyi nafas
secret tertahan dan - Monitor saturasi okesigen
suara nafas tambahan - Monitor hasil x-ray thoraks
skor: 4, tidak ada Terapeutik’
penumpukan sekret - Atur interval pemantauan respirasi sesuai
dan saura nafa ronchi kondisi pasien
(-): skor: 1 - Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Informasikan hasil pemantauan
2 19 Oktober 2 Setelah dilakukan Perawatan luka(I. 14564): Dinna
intervensi keperawatan Observasi
2023
selama 3x8 jam - Monitor karakteristik luka (drainase,
21.00 diharapkan masalah warna, ukuran, bau)
gangguan integritas - Monitor tanda-tanda infeksi
kulit/jaringan menjadi Terapeutik
berkurang dengan - Lepasan balutan secara perlahan
kriteria hasil: - Bersihkan dengan cairan NacL atau
Perfusi perifer pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
(L.02011): - Pasang balutan sesuai jenis luka
- Penyembuhan luka - Pertahankan teknik steril saat melakukan
meningkat, luka post- perawtaan luka
op jika disentuh bayi - Ganti balukan sesuai eksudat dan drainase
menangis, skor: 4, Kolaborasi
luka post-op kering - Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
tidak ada tanda-tanda
infeksi dan bayi tidak
menangis, skala: 1
- Kelemahan otot
menurun, gerakan
tangan di sebelah kiri
lemah, skor: 4,
gerakan tangan aktif,
skor: 1
3 19 Oktober 3 Setelah dilakukan Pencegahan infeksi (I.14539): Dinna
intervensi keperawatan Observasi
2023
selama 3x8 jam - Monitor tanda dan gejala infeksi local
21.00 diharapkan masalah dan sistemik
risiko infeksi menjadi Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
 berkurang dengan - Cuci tangan sebelum dan sesuah kontak
kriteria hasil: dengan pasien dan lingkungan pasien
Tingkat infeksi - Pertahankan teknik aseptic pada pasien
(L.14137): berisiko tinggi
- Nyeri berkurang, Edukasi
skala nyeri 5-10, skor: - Ajarkan cara mencuci tangan dengan
4, skala nyeri 4-1 benar pada keluarga
skor: 1 - Anjurkan meningkatkkan asupan nutrisi
- Kadar sel darah putih pada keluarga
menurun, hasil lab sel - Anjurkan meningkatkan asupan cairan
darah putih diatas pada keluarga
normal skor: 4, hasil Kolaborasi
lab sel darah putih - Pemberian imunisasi, jika perlu
turun dari hasil lab
pertama, skor: 3, hasil
lab sel darah putih
dalam rentang normal
skor: 1
4 19 Oktober 4 Setelah dilakukan Manajemen nutrisi I.03119): Dinna
intervensi keperawatan Observasi
2023
selama 3x8 jam - Identifikasi status nutrisi
21.00 diharapkan masalah - Identifikasi alergi dan intoleransi
risiko defisit nutrisi makanan
menjadi berkurang - Monitor asupan makan
dengan kriteria hasil: - Monitor hasil laboratorium
Status nutrisi bayi (L. Terapeutik
03031) - Berikan asupan diit sesuai ang
- Berat badan diprogramkan
meningkat,
meningkat 1-5% dari Pemberian makanan Enteral (I. 03125):
berat badan lahir skor: Observasi
3, meningkat 5-10% - Periksa posis OGT dengan memeriksa
dari berat badan lahir residu lambung
skor: 5 - Monitor tetesan makanan pada shyring
- Kulit kuning pump sesuai jam pemberian
menurun, hasil - Monitor residu setiap 3 jam sebelum
bilirubin total diatas pemberian makan lewat selang
rentang normal skor: Terapeutik
4, hasil bilirubin - Gunakan teknik bersih dalam pemberian
dalam rentang normal ASI dengan selang
skor: 2 - Ukur residu sebelum pemberian makan
- Mukosa bibir kering - Irigasi selang dengan air putih setelah
skor:4, mukosa bibir pemberian makan
lembab skor: 2
5 19 Oktober 5 Setelah dilakukan Reduksi ansietas (I. 14539): Dinna
intervensi keperawatan Observasi
2023
selama 3x8 jam - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
21.00 diharapkan masalah - Monitor tanda dan gejala ansietas
asietas berkurang dengan Terapeutik
kriteria hasil: - Ciptakan suasan terapeutik
 - Verbalisasi - Pahami situasi yang memuat ansietas
khawatir/cemas - Temani dan dengarkan dengan penuh
menurun dari sore 4 perhatian
menjadi skore 2: - Diskusikan perencanaan relistis tentang
orang tua pasien peristiwa yang akkan dating
nampak tenang Edukasi
- Perilaku gelisah - Jelaskan dan informasikan mengenai
menurun dari skor 5 diagnosis dan pengobatan/prosedur yang
menjadi skor 2: dialami pasien
orang tua pasien - Anjurkan mengungkapkan perasaan
paham kondisi
pasien dan pasein
keadaan stabil

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dx Kep Tgl/Jam Implementasi Keperawatan Respon TTD
1 19/10/23 Memonitor pola nafas(frekuensi, DS: Dinna
14.10 kedalaman, usaha nafas) Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
DO:
- Sianosis (-)
- Kondisi umum: lemah
- RR: 52 x/menit
- Retraksi dada: ringan
1 19/10/2023 Monitor bunyi nafas tambahan dan DS: Dinna
14.10 produksi sputum Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
DO:
- Bunyi nafas tambahan:ronchi(+)
- Sputum berwarna kuning dan
kental
1 19/10/2023 Monitor tanda-tanda vital DS: Dinna
14.10 Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
DO:
- Kondisi umum:lemah
- Kesadaran: composmentis
- GCS: E4 V5 M6
- Akral hangat
- pulsasi nadi cukup
- N: 121/menit
- RR: 52x/menit
- SpO2: 95%
- S: 37,3˚
1 19/10/2023 Memonitor terapi oksigen DS: Dinna
14.30 Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
DO:
- pasien terpasang ET
 - FiO2: 45% jam 14.00
- PEEP: 7
- Psure support: 12
1 19/10/2023 Melakukan penghisapan lendir DS: Dinna
14.30 Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
DO:
- Penghisapan lender pada ETT dan
mulut, warna secret kunign dan
kental
1 19/10/2023 Memberikan terapi oksigen sesuai DS: Dinna
17.00 kebutuhan Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
DO:
ET pasien terektubasi, pada jam 17.00
oksige diganti denagn NIV:
FiO2: 50%
PEEP: 7
Psure support: 12
2 19/10/2023 Memonitor karakteristik luka DS: Dinna
14.30 (warna, ukuran, dan bau) Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
DO:
- Terdapat luka post-op debulking
lymphangioma pada leher dan
axila kiri, luka bersih, kering,
ukuran pada leher ± 7cm, dan pada
axila ± 5 cm
2 19/10/2023 Memonitor tanda-tanda infeksi DS: Dinna
14.35 Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
DO:
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada
luka
- Tidak ada pembengkakan,
kemerahan, dan nanah, luka bersih
dan kering
2 19/10/2023 Melakukan perawatan luka post- DS: Dinna
14.35 operasi Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
DO:
- Perawatan luka post-op (+), luka
bersih dan kering
- Mempertahankan perawatan luka
steril (+)
2 19/10/2023 Memberikan terapi obat sesuai advis DS: Dinna
20.00 dokter Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
DO:
- Terapi obat:
 - Inf. D10% 500 ml (8,7 cc/jam)
- Inj. Dopamine: 5 mcg/kgBB/menit
- S Aminoteril: 1 gr/kgBB/hari
- SP Lipid: 1 gr/kgBB
3 19/10/2023 Mencuci tangan sebelum dan DS: Dinna
14.00 sesudah kontak dengan pasien dan Pasien belum bisa berkomunikasi
lingkungan pasien verbal
DO:
- Melakukan cuci tangan aseptik
dengan memenuh 5 momen cuci
tangan sesuai anjuran
3 19/10/2023 Memonitor keluaran drain/ 24 jam DS: Dinna
15.00 pada luka post-op debulking Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
DO:
- Drain pada By. Ny. A ada dua
yaitu terpasanga selang drain di
bagian leher kiri dengan total
cairan 8 cc dan drain kedua di
bagian axila kiri total cairan 12 cc
3 19/10/2023 Memberikan PRC darah sesuai DS: Dinna
19.00 kebutuhan Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
DO:
PRC darah 35 cc dimasukkan jam
19.00-22.00 dialirkan 8,7 cc/jam
4 19/10/2023 Memonitor posis selang OGT, dan DS: Dinna
15.00 residu lambung Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
DO:
- Residu lambung 1cc berwarna
putih
4 19/10/2023 Memberikan ASI melalui selang DS: Dinna
15.00 OGT Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
DO:
- Memberikan ASI sesuai diit yaitu
10 cc dialirkan 8,7 cc dengan
shyring pump
- Mengirigasi selang OGT dengan
air putih sebanyak 2 cc setelah
minum ASI
4 19/10/2023 Memonitor hasil laboratorium DS: Dinna
15.00 Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
DO:
- Hasil laboratorium tanggal
19/10/2023
Kalsium: 1,45 mmol/L
Kalium: 4,60 mmol/L
 Hemoglobin: 12,2 g/dL
Hematokrit: 36,80%
Natrium: 136,0 mmol/L
Leukosit: 14,9/uL
Eritrosit:3,64/uL
Trombosit:205/uL
Bilirubin total: 6,55 mg/dL
APTT : 30,2 detik
PT: 10,7 detik
4 19/10/2023 Memonitor intake dan output cairan DS: Dinna
21.00 Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
DO:
- BB : 2,580 kg
- PB: 47 cm
- Intake/6 jam:
Infus D10%: 20 cc (14.00-18.00)
Diit ASI: 20 cc (jam 15.00, 18.00)
PRC: 35 cc (dialirkan 8,7 cc, jam:
19.00)
NacL 3%: 5 cc (jam: 18.00)
SP Aminosteril: 9,6 cc(14.00-
18.00)
SP Lipid: 2,88 cc (14.00-18.00)
SP Dopamin: 4,2 cc (4.00-18.00)
Total CM: 96,68 cc
- Output/6 jam:
Urin: 87 cc
BAB: +
IWL: 32,25 cc
Drain: 20 cc
Total CK: 139,25 cc
- Balance cairan
CM – CK
= 96,68 – 139,25
= - 42,57 cc
5 19/10/2023 Memonitor tanda dan gejala ansietas DS: Dinna
17.00 - Ayah pasien mengatakan ia sangat
cemas dengan kondisi pasien saat
ini
- Ayah pasien mengatakan ia dan
istrinya sudah mengetahui kondisi
pasien saat ini
- Ayah pasien mengatakan istrinya
yaitu Ny. A selalu menangis
teringat pasien yang memiliki
kelainan sejak lahir
DO:
- Raut wajah ayah pasein nampak
sedih dan ingin menangis
 - Ibu pasien menangis dan
menyalahkan dirinya terus-menerus
- Ayah pasien nampak sedih dan
cemas
5 19/10/2023 Menganjurkan mengungkapkan DS: Dinna
17.00 perasaaan - Ayah pasien mengatakan ia
awalnya kaget saat mengetahui
kodnsi pasien saat masih dalam
kandungan
- Ayah pasien dan istri mencoba tegar
dan tenang berusaha menjaga
kondisi janin agar tetap sehat
hingga HPL
- Ayah pasien mengatakan ia
menangis setelah melaihat langsung
kondisi pasien
- Ayah pasien bingung kenapa hal ini
terjadi pada pasien
- Ayah pasien mengatakan ia sudah
menerima kondisi bayinya saat ini
DO:
- Ayah pasien nampak
mengungkapkan bagaimana
perasaannya dari awal mula
mengetahui kondisi pasien, hingga
proses perawatan pasien saat ini
- Ayah pasien selalu menjenguk
pasien dan berusaha tenang meliat
kondisi pasien yang saat ini sudah
stabil
- Ayah pasien dan istri sudah
menerima dan mengetahui kondisi
pasien saat ini
1 20/10/2023 Memonitor tanda-tanda vital DS: Dinna
14.00 Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
DO:
- Keadaan umum: cukup aktif
- Kesadaran: composmentis
- GCS: E4 V5 M6=15
- N: 141x/menit
- RR: 48 x/menit
- SpO2: 97%
- S; 36,6˚C
- Akral hangat (+)
- Retraksi dada ringan
- Sianosis (-)
- CRT 2 detik
- Terpasang NIV:
- FiO2: 30%
 - PEEP: 6
- Psure support: 12
- Jam 18.00 NIV (STOP), diganti
terapi oksigen nasal kanul 2 lpm.
- Terdapat luka post-po debulking
H-5 di leher sebelah kiri jahitan 7
cm, di axilla kiri jahitan 5 cm
- Terpasang OGT dari tangga
12/10/2023
- Residu lambung: jernih ± 1 cc
1 20/10/2023 Memonitor pola nafas (frekuensi, DS: Dinna
15.00 kedalaman, usaha nafas) Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal

DO:
- RR: 48x/menit
- Retraksi dada ringan
- Ronchi (+)
1 20/10/2023 Memonitor terapi oksigen DS: Dinna
14.00 Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal

DO:
- Pasien terpasang NIV
- FiO2: 30%
- PEEP: 6
- Psure Support: 12
1 20/10/2023 Memberikan terapi oksigen sesuai DS: Dinna
14.30 kebutuhan Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal

DO:
- Terapi oksigen NIV (STOP)
- Pasien diberikan terapi
oksigennasal kanul 2 lpm
RR: 46x/menit
SpO2: 100%
N: 116x/menit
S: 36,9˚C
2 20/10/2023 Memonitor kondisi luka post-op DS: Dinna
14.30 debulking (drainase, warna, Pasien belum bisa berkomunikasi
ukuran,bau) verbal
DO:
- Pasien terdapat luka post-op H-5
- Keluaran drain pada leher kiri: 5
cc, pada axilla kiri: 24 cc
- Saat ganti balut tgl 19/10/2023
warna luka post-op sesuai dengan
kulit sekitar, tidak ada nanah,
bengkak(-), luka kering dan bersih
 - Rencana ganti balut luka post-op
debulking tanggal 22/10/2023
2 20/10/2023 Memonitor tanda infeksi pada luka DS: Dinna
14.30 post-op debulking Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
DO:
- Luka post-op verban dalam kondisi
kering, tidak ada nanah
- Tidak ada kemerahan
- Bengkak (-)
2 20/10/2023 Memonitor jadwal ganti balut luka DS: Dinna
15.00 post-op debulking Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal

DO;
- Ganti balut tanggal 19/10/2023 (+)
- Ganti balut berikutnya tanggal
22/10/2023
- Ganti balut/3 hari sesuai advis
dokter
3 20/10/2023 Mengganti pampers DS: Dinna
15.00 Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal

DO:
- Pasien diganti pampers (+)
- BAK: 46 cc
- BAB: -
3 20/10/2023 Melakukan personal hygine yaitu DS: Dinna
15.00 Sibin sore Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal

DO:
- Pasien dilakukan sibin untuk
menjaga kebersiha badan dan
menjaga integritas kulit/jaringan
- Membersihkan badan
menggunakan air hangat
3 20/10/2023 Memberikan terapi obat sesuai advis DS: Dinna
18.00 dokter Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal

DO:
Terapi obat:
Infus D10%: 5 cc/jam
Inj. Cagluconas: 1,5 cc
Inj. Gentamycin: 15 mg
4 20/10/2023 Memonitor posisi selang OGT dan DS: Dinna
14.00 residu lambung Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
 DO:
Posisi selang OGT terpasang dimulut
pasien
Residu lalmbung: jernih ± 1 cc
4 20/10/2023 Memberikan ASI melalui selang DS: Dinna
18.00 OGT sesuai diit Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal

DO:
- Diit sesuai dengan advis
- Diit naik bertahap setiap jam 12.00
- 8 – 12 cc/3 jam
- Diberikan diit menggunakan selang
OGT 10 cc dilairkan 8,6 cc/jam
4 20/10/2023 Memonitor intake dan output cairan DS:
21.00 Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal

DO:
Intake/6 jam:
Infus D10%: 30 cc
SP Aminosteril: 14,4 cc
SP Lipid: 4,2 cc
SP dopamine: 3,6 cc
ASI: 36 cc (12 cc/3jam)
Total CM: 88,2 cc/6 jam
Output: Urin: 46 cc
BAB: -
IWL: 32,25 cc
Totl CK: 78,,5 cc
Balance cairan: CM-CK
= 88,2 – 78,5
= + 9,7 cc/ jam
5 20/10/2023 Memonitor tdana dan gejala ansietas DS:
21.00 - Ayah pasien mengatakan ia aan
terus berusaha lebih tenang dan
yakin pasien tetap sehat
- Ayah pasien mengatakan ia lebih
tenang jika pasien sudah bisa
dibawa pulang ke rumah bersama
keluarga
DO:
- Ayah nampak lebih rileks ketika
diajak berkomunikasi
- Ayah pasien berusaha mengajak
konumikasi pasien dan selalu
mengatakan kagum terhadap pasien
1 21/10/2023 Memonitor tanda-tanda vital DS: Dinna
21.00
 Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal

DO:
-Keadaan umum: cukup aktif
-Kesadaran: composmentis
-GCS: E4 V5 M6=15
-N: 136 x/menit
-RR: 44 x/menit
-SpO2: 100%
-S; 36,8˚C
-Akral hangat (+)
-Wana kulit: agak kekuningan
-Retraksi dada ringan
-Sianosis (-)
-CRT 2 detik
-Turgor kulit baik
-Terpasang oksigen nasal kanul 1
liter/menit
- Terdapat luka post-po debulking
H-5 di leher sebelah kiri jahitan 7
cm, di axilla kiri jahitan 5 cm
- Terpasang OGT dari tanggal
12/10/2023
- Residu lambung: jernih ± 1 cc
1 21/10/2023 Memonitor pola nafas (frekuensi, DS: Dinna
21.05 kedalaman, usaha nafas, suara nafas Pasien belum bisa berkomunikasi
tambahan) verbal

DO:
- RR: 44x/menit
- Suara nafas tambahan: ronchi (+)
berkurang
- Retraksi dada ringan
1 21/10/2023 Memonitor terapi oksigen DS: Dinna
21.10 Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal

DO:
-Terpasang terapi oksigen O2 1
liter/menit
- SpO2: 100%
- RR: 44x/menit
- Akral hangat
- Sianosis (-)
2 21/10/2023 Memonitor kondisi luka post-op DS: Dinna
21.15 debulking (drainase, warna, ukuran, Pasien belum bisa berkomunikasi
bau) verbal

DO:
 - Pasien terdapat luka post-op
debulking h-5
- Hasil keluaran drain pada leher kiri
± 12 cc, pada axilla kiri ± 15 cc.
- Cairan keluar darah
- Kondisi verban kering tidak ada
nanah
2 21/10/2023 Memonitor jadwal perawatan luka DS: Pasien belum bisa berkomunikasi Dinna
21.15 post-op debulking verbal

DO:
- Jadwal perawatan luka post-op
debulking pasien yaitu tanggal
22/10/2023
3 21/10/2023 Mengganti pampers DS: Dinna
21.30 Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal

DO:
- Melakukan ganti pampers untuk
mencegah penyebaran
mirkoorganisme
- urin: 98 cc
- BAB: +
3 21/10/2023 Memonitor tanda-tanda infeksi luka DS: Dinna
21.30 post-op debulking Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal

DO:
- Pasien terdapat luka post-op
debulking h-5
- Caira keluar darah dalam selang
drain
- Kondisi verban kering tidak ada
nanah
- Bengkak (-)
3 21/10/2023 Memberikan terapi obat sesuai advis DS: Dinna
22.00 dokter Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal

DO:
Terapi obat:
Infus D10%: 42 cc (dialirkan
7cc/jam)
Inj. Gentamycin: 1 x 15 mg
Inj. Cagluconas: 2 x 1,5 cc
Inj. Dexametason: 2 x 1 mg
4 21/10/2023 Memonitor posisi selang OGT dan DS: Dinna
21.00 residu lambung Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal
 DO:
-Posisi selang OGT terpasang
melalui mulut dan terfiksasi
- Residu lambung: jernih
4 21/10/2023 Memberikan diit ASI melalui selang DS: Dinna
21.00 OGT Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal

DO:
- Pasien diberikan diit sesuai advis
dokter
- Diit naik bertahap setiap jam 12.00
= 12-15 cc/ 3 jam
- Pasien diberikan ASI melalui
selang 15 cc dialirkan 8,7 cc
4 22/10/2023 Memonitor intake dan output cairan, DS: Dinna
07.00 serta balance cairan Pasien belum bisa berkomunikasi
verbal

DO:
Intake/12 jam:
Infus D10%: 42 cc
ASI: 60 cc
Total CM: 102 cc
Ouput/12 jam:
Urin: 98 cc
BAB: +
IWL: 32,25 cc
Total CK: 130,25 cc
Balance cairan: CM-CK
= - 28,25 cc/12 jam
5 22/10/2023 Memonitor tanda dan gejala ansietas DS: Dinna
07.00 - Ayah pasien mengatakan ia sudah
lebih tenang dan menerima
keadaan saat ini
- Ayah pasien mengatakan ia optimis
bahwa pasien akan kuat menjalani
hidup bersama keluarga
- Ayah pasien mengatakan ia dan
istri siap mengasihi pasien dengan
senang hati sampai kapanpun
DO:
- Ayah pasien nampak lebih riang
saat diajak berkomunikasi
- Ayah pasien nampak
berkomunikasi dengan pasien dan
sudah berani menyentuh pasien
langsung
 EVALUASI KEPERAWATAN
NO Tgl/Jam Dx Kep Evaluasi Keperawatan TTD
1 19 Oktober 1 S: Dinna
2023 - Pasien belum bisa beromunikasi verbal
21.00 O:
- RR: 52x/menit, frekuensi nafas dalam rentang normal
- Retraksi dada ringan
- sianosis (-)
- ronchi (+)
- sputum: berwarna kuning dan kental
- kondisi umum: kurang aktif
- kesadaran: composmentis
- GCS: E4 V5 M6= 15
- Akral hangat
- Pulsasi nadi cukup
- Tanda-tanda vital:
N: 121x/menit
RR: 52x/menit
SpO2: 95%
S: 37,3˚C
- Pasien terpasang selang ET: FiO2; 45%, PEEP; 7, Psure
support; 12
- ET terekstubasi jam 17.00 dilanjutkan terapi oksigen
NIV, FiO2: 50%, PEEP; 7, Psure Support: 12

A: masalah bersihan jalan nafas belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
nafas)
- Monitor terapi oksigen
- Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
2 19 Oktober 2 S: Dinna
2023 Pasien belum bisa berkomunikasi verbal
21.00 O:
- Terdapat luka post-op debulking lymphangioma pada
leher dan axila kiri, luka bersih, kering, ukuran pada
leher ± 7cm, dan pada axila ± 5 cm
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka
- Tidak ada pembengkakan, kemerahan, dan nanah, luka
bersih dan kering
- Perawatan luka post-op (+), luka bersih dan kering
- Mempertahankan perawatan luka steril (+)
- Terapi obat:
Inf. D10% 500 ml (8,7 cc/jam)
Inj. Dopamine: 5 mcg/kgBB/menit
S Aminoteril: 1 gr/kgBB/hari
SP Lipid: 1 gr/kgBB
 A: masalah risiko gangguan integritas kulit/jarigan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor kondisi luka post-op debulking (drainase,
warna, ukuran,bau)
- Monitor tanda infeksi pada luka post-op debulking
- Monitor jadwal ganti balut luka post-op debulking
3 19 Oktober 3 S: Dinna
2023 Pasien belum mmapu berkomunikasi verbal
21.00 O:
- Melakukan cuci tangan aseptik dengan memenuh 5
momen cuci tangan sesuai anjuran
- Drain pada By. Ny. A ada dua yaitu terpasanga selang
drain di bagian leher kiri dengan total cairan 8 cc dan
drain kedua di bagian axila kiri total cairan 12 cc
- PRC darah 35 cc dimasukkan jam 19.00-22.00 dialirkan
8,7 cc/jam

A: masalah risiko infeksi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Ganti pampers
- Lakukan personal hygine yaitu Sibin
- Berikan terapi obat sesuai advis dokter
4 19 oktober 4 S: Dinna
2023 Pasien belum bisa berkomunikasi verbal
21.00 O:
- Residu lambung 1cc berwarna jernih
- Memberikan ASI sesuai diit yaitu 10 cc dialirkan 8,7
cc dengan shyring pump
- Mengirigasi selang OGT dengan air putih sebanyak 2
cc setelah minum ASI
- Hasil laboratorium tanggal 19/10/2023
Kalsium: 1,45 mmol/L
Kalium: 4,60 mmol/L
Hemoglobin: 12,2 g/dL
Hematokrit: 36,80%
Natrium: 136,0 mmol/L
Leukosit: 14,9/uL
Eritrosit:3,64/uL
Trombosit:205/uL
Bilirubin total: 6,55 mg/dL
APTT : 30,2 detik
PT: 10,7 detik
- BB : 2,580 kg
- PB: 47 cm
- Intake/6 jam:
Infus D10%: 20 cc (14.00-18.00)
Diit ASI: 20 cc (jam 15.00, 18.00)
PRC: 35 cc (dialirkan 8,7 cc, jam: 19.00)
NacL 3%: 5 cc (jam: 18.00)
 SP Aminosteril: 9,6 cc(14.00-18.00)
SP Lipid: 2,88 cc (14.00-18.00)
SP Dopamin: 4,2 cc (4.00-18.00)
Total CM: 96,68 cc
- Output/6 jam:
Urin: 87 cc
BAB: +
IWL: 32,25 cc
Drain: 20 cc
Total CK: 139,25 cc
- Balance cairan
CM – CK
= 96,68 – 139,25
= - 42,57 cc

A: masalah resiko defisit nutrisi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Monitor posisi selang OGT dan residu lambung
- Berikan ASI melalui selang OGT sesuai diit
- Monitor intake dan output cairan

5 19/10/2023 5 S: Dinna
21.00 - Ayah pasien mengatakan ia sangat cemas dengan
kondisi pasien saat ini
- Ayah pasien mengatakan ia dan istrinya sudah
mengetahui kondisi pasien saat ini
- Ayah pasien mengatakan istrinya yaitu Ny. A selalu
menangis teringat pasien yang memiliki kelainan sejak
lahir
O:
- Raut wajah ayah pasein nampak sedih dan ingin
menangis
- Ibu pasien menangis dan menyalahkan dirinya terus-
menerus
- Ayah pasien nampak sedih dan cemas

A: masalah ansieta sbelum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala ansietas
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Menemani dan dengarkan denga penuh perhatian
1 20/10/2023 1 S: Dinna
21.00 Pasien belum bisa berkomunikasi verbal
O:
- Keadaan umum: cukup aktif
- Kesadaran: composmentis
- GCS: E4 V5 M6=15
- N: 141x/menit
- RR: 48 x/menit
- SpO2: 97%
 - S; 36,6˚C
- Akral hangat (+)
- Retraksi dada ringan
- Sianosis (-)
- CRT 2 detik
- Turgor kulit baik
- Terpasang NIV:
- FiO2: 30%
- PEEP: 6
- Psure support: 12
- Jam 18.00 NIV (STOP), diganti terapi oksigen nasal
kanul 2 lpm.
- Terdapat luka post-po debulking H-5 di leher sebelah
kiri jahitan 7 cm, di axilla kiri jahitan 5 cm
- Terpasang OGT dari tangga 12/10/2023
- Residu lambung: jernih ± 1 cc
- Ronchi (+)
- Pasien terpasang NIV
- FiO2: 30%
- PEEP: 6
- Psure Support: 12
- Terapi oksigen NIV (STOP)
- Pasien diberikan terapi oksigennasal kanul 2 lpm
RR: 46x/menit
SpO2: 100%
N: 116x/menit
S: 36,9˚C

A: masalah bersihan jalan nafas belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
nafas, suara nafas tambahan)
- Monitor terapi oksigen
2 20/10/2023 2 S: Dinna
21.00 Paien belum mamou berkomunikasi verbal
O:
- Pasien terdapat luka post-op H-5
- Keluaran drain pada leher kiri: 5 cc, pada axilla kiri:
24 cc
- Saat ganti balut tgl 19/10/2023 warna luka post-op
sesuai dengan kulit sekitar, tidak ada nanah, bengkak(-
), luka kering dan bersih
- Rencana ganti balut luka post-op debulking tanggal
22/10/2023
- Bengkak (-)
- Ganti balut tanggal 19/10/2023 (+)
- Ganti balut berikutnya tanggal 22/10/2023
- Ganti balut/3 hari sesuai advis dokter
 A: masalah risiko gangguan integritas kulit belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Memonitor kondisi luka post-op debulking
(drainase, warna, ukuran, bau)
- Memonitor jadwal perawatan luka post-op
debulking
3 20/10/2023 3 S: Dinna
21.00 Pasien belum bisa berkomunikasi verbal
O:
- Pasien diganti pampers (+)
- BAK: 46 cc
- BAB: -
- Pasien dilakukan sibin untuk menjaga kebersiha badan
dan menjaga integritas kulit/jaringan
- Membersihkan badan menggunakan air hangat
- Terapi obat:
- Infus D10%: 5 cc/jam
- Inj. Cagluconas: 1,5 cc
- Inj. Gentamycin: 15 mg

A: masalah resiko infeksi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Lakukan personal hygiene pasien
- Monitor tanda-tanda infeksi luka post-op debulking
- Memberikan terapi obat sesuai advis dokter
4 20/10/2023 4 S: Dinna
21.00 Pasien belum mmapu berkomunikasi verbal
O:
- Posisi selang OGT terpasang dimulut pasien
- Residu lambung: jernih ± 1 cc
- Diit sesuai dengan advis
- Diit naik bertahap setiap jam 12.00, 8 – 12 cc/3 jam
- Diberikan diit menggunakan selang OGT 10 cc
dilairkan 8,7 cc/jam
- Intake/6 jam:
Infus D10%: 30 cc
SP Aminosteril: 14,4 cc
SP Lipid: 4,2 cc
SP dopamine: 3,6 cc
ASI: 36 cc (12 cc/3jam)
Total CM: 88,2 cc/6 jam
- Output: Urin: 46 cc
BAB: -
IWL: 32,25 cc
Totl CK: 78,,5 cc
- Balance cairan: CM-CK
= 88,2 – 78,5
= + 9,7 cc/ jam

A: masalah risiko defisit nutrisi belum teratasi

 P: lanjutkan intervensi
- Monitor posisi selang OGT dan residu lambung
- Berikan diit ASI melalui selang OGT
- Monitor intake dan output cairan, serta balance
cairan
5 20/10/2023 5 S: Dinna
21.00 - Ayah pasien mengatakan ia aan terus berusaha lebih
tenang dan yakin pasien tetap sehat
- Ayah pasien mengatakan ia lebih tenang jika pasien
sudah bisa dibawa pulang ke rumah bersama keluarga
O:
- Ayah nampak lebih rileks ketika diajak berkomunikasi
- Ayah pasien berusaha mengajak konumikasi pasien dan
selalu mengatakan kagum terhadap pasien

A: masalah ansietas belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala ansietas
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Menemani dan dengarkan denga penuh perhatian
1 22/10/2023 1 S: Dinna
07.00 Pasien belum mampu berkomunikasi verbal
O:
- Keadaan umum: cukup aktif
- Kesadaran: composmentis
- GCS: E4 V5 M6=15
- N: 136 x/menit
- RR: 44 x/menit
- SpO2: 100%
- S; 36,8˚C
- Akral hangat (+)
- Wana kulit: agak kekuningan
- Retraksi dada ringan
- Sianosis (-)
- CRT 2 detik
- Turgor kulit baik
- Terpasang oksigen nasal kanul 1 liter/menit
- Terdapat luka post-op debulking H-5 di leher sebelah
kiri jahitan 7 cm, di axilla kiri jahitan 5 cm
- Terpasang OGT dari tanggal 12/10/2023
- Residu lambung: jernih ± 1 cc
- Ronchi (-)

A: masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
nafas, suara nafas tambahan)
- Monitor terapi oksigen
2 22/10/2023 2 S:
07.00 Pasien belum bisa berkomunikasi verbal
O:
- Pasien terdapat luka post-op debulking h-5
- Hasil keluaran drain pada leher kiri ± 12 cc, pada axilla
kiri ± 15 cc.
- Cairan keluar darah
- Kondisi verban kering tidak ada nanah
- Jadwal perawatan luka post-op debulking pasien yaitu
tanggal 22/10/2023

A: masalah resiko gangguan integritas kulit/jaringan belum

teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor kondisi luka post-op debulking (drainase,
warna, ukuran, bau)
- Monitor jadwal perawatan luka post-op debulking
setiap 3 hari/sekali
3 22/10/2023 3 S: Dinna
07.00 Pasien belum bisa berkomunikasi verbal
O:
- Melakukan ganti pampers untuk mencegah penyebaran
mirkoorganisme
- urin: 98 cc
- BAB: +
- Pasien terdapat luka post-op debulking h-5
- Cairan keluar darah dalam selang drain
- Kondisi verban kering tidak ada nanah
- Bengkak (-)
- Terapi obat:
Infus D10%: 42 cc (dialirkan 7cc/jam)
Inj. Gentamycin: 1 x 15 mg
Inj. Cagluconas: 2 x 1,5 cc
Inj. Dexametason: 2 x 1 mg

A: masalah resiko infeksi teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Ganti pampers
- Monitor tanda-tanda infeksi luka post-op debulking
- Berikan terapi obat sesuai advis dokter
4 22/10/2023 4 S: Dinna
07.00 Pasien belum bisa berkomunikasi verbal
O:
- Pasien diberikan diit sesuai advis dokter
- Diit naik bertahap setiap jam 12.00 = 12-15 cc/ 3 jam
- Pasien diberikan ASI melalui selang 15 cc dialirkan 8,7
cc
- Intake/12 jam:
Infus D10%: 42 cc
ASI: 60 cc
 Total CM: 102 cc
- Ouput/12 jam:
Urin: 98 cc
BAB: +
IWL: 32,25 cc
Total CK: 130,25 cc
- Balance cairan: CM-CK
= - 28,25 cc/12 jam

A: masalah resiko defisit nutrisi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Monitor posisi selang OGT dan residu lambung
- Berikan diit ASI melalui selang OGT
- Monitor intake dan output cairan, serta balance
cairan
5 22/10/2023 5 S: Dinna
07.00 - Ayah pasien mengatakan ia sudah lebih tenang dan
menerima keadaan saat ini
- Ayah pasien mengatakan ia optimis bahwa pasien akan
kuat menjalani hidup bersama keluarga
- Ayah pasien mengatakan ia dan istri siap mengasihi
pasien dengan senang hati sampai kapanpun
O:
- Ayah pasien nampak lebih riang saat diajak
berkomunikasi
- Ayah pasien nampak berkomunikasi dengan pasien dan
sudah berani menyentuh pasien langsung

A: masalah ansietas teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala ansietas
- Anjurkan mengungkpakan perasaan