PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

BANJARMASIN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASARKAN 11

POLA FUNGSIONAL POLA GORDON

RIWAYAT KEPERAWATAN

Ruangan : Nilam II Tgl Pengkajian : 13-12-2021

Kamar :1A Auto/Alloanamnesa :
Tgl Masuk RS : 10-12-2021 Perawat yang mengkaji :

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
1. Nama Pasien : Ny. N
2. TTL (umur) : 25-08-1962 ( 59 Tahun)
3. Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki (√ ) Perempuan
4. Status Marital : (√ ) Kawin ( ) Tidak kawin Duda( )
Janda (√ )
5. Jumlah Anak : 3 Orang
6. Pendidikan : SLTA
7. Pekerjaan : Pensiun
8. Agama : Islam
9. Warga Negara : WNI
10. Suku/Bangsa : Banjar
11. Bahasa yang dipakai: ( ) Indonesia
(√) Daerah : Banjar
( ) Asing :
12. Alamat : Jl. Cemara Gg. Tanjung Rt. xx Rw. Xx
13. No. RMK : 46-60-71
14. Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Tipe 2
15. Dokter yang Merawat:dr. D

B. Identitas Penanggung jawab

1. Nama : Tn. I
2. Hubungan dengan Pasien : Anak Kandung
3. Umur : 30 Tahun
4. Pendidikan : S1
5. Alamat : Jl. Cemara Gg. Tanjung Rt. Xx Rw. xx
C. Data Medik
1. Dikirim Oleh : (√) Datang Sendiri
2. Waktu & tgl pengobatan terakhir : 3 Bulan yang lalu pernah di
rawat di rumah sakit karena penyakit Diabetes
 3. Obat-obatan yang terakhir didapat :

II. KEADAAN UMUM

A. Keluhan Utama
Nyeri pada kaki sebelah kanan

B. Keadaan Sakit : Pasien tampak sakit: ( ) Ringan (√) Sedang ( ) Berat

( ) Tidak Sakit
C. Kategori Pasien : Pasien termasuk kategori :
( ) Minimal Care ( ) Parcial Care (√) Total Care
D. Kesadaran
a. Kualitatif : Komposmentis (√ )

b. Kuantitatif (Glasgow Coma Scale):

Respon membuka mata : 4
Respon Motorik :5
Respond Bicara :6
Jumlah : 15

E. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 118/74 mmHg, dalam posisi :
Berbaring
b. CRT (Capiller Refill Time) :< 2/detik
MAP :112
Kesimpulan : Hipertensi Ringan
c. Nadi
Frekuensi : 92 x/menit
Irama : (√) Teratur ( ) Tidak
teratur ( ) Lemah
(√ ) Kuat ( ) Halus
d. Suhu :36,5°C, (√) Prontal
e. Pernafasan
Frekuensi : 21 x/menit
Irama : (√) Normal ( ) Kussmaul ( ) Cheyne-
Stokes ( ) Biot
Jenis : (√ ) Dada ( ) Perut
f. Bunyi Napas Tambahan : Tidak ada
g. Pengukuran :
Tinggi Badan : 160cm
Berat Badan : 92 Kg
IMT : 23,4 Kg ( BB Ideal )
 BBI: 18,5-24,9 Kg
Masalah: Tidak ada masalah keperawatan
III. RIWAYAT PENYAKIT
A. Riwayat penyakit sekarang
Jumat, 10 Desember 2021 klien mengeluh kurang lebih 3 hari ini ada
bengkak pada kaki di sebelah kanan dan terasa nyeri, karena tidak
sanggup menahan rasa nyeri klien di bawa ke Rumah Sakit Ansari
Saleh menggnakan kendaraan pribadi . Klien di bawa ke IGD untuk di
periksa keadaannya. Hasil Pengkajian Tekanan Darah : 114/68 mmHg
Puls : 87 x/menit, pernapasan : 20 x/menit Temperature : 36,8°C SPO2
: 99%. Dengan skala nyeri 8 Terpasang infus Nacl 0.9% 20 tpm di
tangan sebelah kanan. Setelah selesai pemeriksaan di IGD klien di
bawa ke ruangan rawat inap di Nilam 2 Kamar 1A . Senin, 13
Desember 2021 klien mengatakan kaki sebelah kanan masih terasa
nyeri dan bengkak, keadaan klien tampak lemas TTV : TD : 108/53
mmHg P : 106 x/menit R : 20 x/menit T : 36,7°C SPO2 : 97 %.

B. Riwayat penyakit dahulu

1. Hipertensi ( Pada 2 tahun terakhir )
2. Diabetes ( Dari Tahun 2000-2021 ini )

C. Riwayat penyakit keluarga (Lengkapi dengan genogram)

Hipertensi

D. Riwayat Sosial
1. Keadaan Sebelum sakit
Anak klien mengatakan sebelum sakit klien sering mengikuti
kegiatan arisan ibu-ibu di komplek, klien juga berhubungan baik
dengan tetangga dan keluarga.

2. Keadaan saat ini

Anak klien mengatakan saat ini klien tidak bisa berkumpul untuk
sementara dengan ibu-ibu arisan karena sedang sakit dan dirawat di
RS
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. Persepsi Kesehatan – Pola Pemeliharaan Kesehatan
1. Keadaan sebelum sakit
Anak klien mengatakan jika klien sakit seperti demam atau batuk
pilek klien hanya perlu istirahat klien jarang minum obat jika hanya
sakit biasa.

2. Keadaan saat ini

Klien sekarang berada di rumah sakit untuk dilakukan perawatan
kesehatan mengenai penyakit yang di alami klien saat ini.

Masalah :
B. Pola Nutrisi-Metabolik
1. Keadaan sebelum sakit
Anak klien mengatakan sebelum sakit klien makan 4 x 1 hari klien
selalu menghabiskan makanannya klien suka semua jenis makanan,
tidak ada diet makanan hanya saja mengurangi makan yang manis-
manis.

2. Keadaan saat ini

Anak klien mengatakan semenjak masuk rumah sakit klien makan
hanya sedikit makanan yang di habiskan hanya 3-4 sendok saja,
klien makan 3 x 1 hari. Selama di rumah sakit klien ada diet
makanan “ Nasi Lembek DM dan Rendah Garam”
Masalah :
C. Pola Eliminasi
1. Keadaan sebelum sakit
Anak klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit BAB lancar 2
kali per hari, BAK 3 - 4 kali per hari

2. Keadaan saat ini

Klien mengatakan dari awal masuk rumah sakit belum ada BAB,
kalau BAK sering
 Masalah :
D. Pola Aktivitas dan Latihan
1. Keadaan sebelum sakit
Anak klien mengatakan keadaan sebelum sakit aktivitas klien bagus klien
masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari sendiri seperti mandi,
berpakaian, makan dan aktivitas ringan lainnya.
2. Keadaan saat ini
Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas harian (tingkat kemampuan
melakukan aktivitas)
Makan :3
Mandi :3
Berpakaian : 3
Kerapihan : 3
BAB :3
BAK :2
Mobilisasi di Tempat tidur : 3
Pindah kursi dorong :3
Ambulasi :
Catatan

1 : Mandiri
2 : Bantuan dengan alat
3 : Bantuan orang
4 : Bantuan orang dan alat
5 : Bantuan penuh
Masalah :
b. Rentang gerak
( ) Bebas (√)Terbatas, karena :
(√)Pembengkakan
(√ ) Nyeri ( ) Kontraktur
( √ ) Kelemahan ( ) Kelumpuhan
Otot : ( ) Atrofi (√ ) Normal
 c. Extremitas Atas dan Bawah:
Edema Parese
D S D S

Derajat kedalaman pitting edema :

(-) bila tidak ada edema
(+) bila ada edema (+1 = 2 mm, +2 = 4 mm, +3 = 6
mm, +4 = 8 mm) Skala kekuatan otot:
5/5(normal) pasien mampu bergerak penuh/ menggerakan
persendian secara penuh dan mandiri, mampu melawan
gravitasi, mampu menahan tahanan penuh )
4/5(baik) pasien mampu menggerakan persendian dengan melawan
gravitrasi, mampu melawan tahanan sedang
3/5 ( sedang ) pasien hanya mampu melawan gravitasi
2/5 ( buruk ) pasien tidak mampu melawan gravitasi ( gerak pasif )
1/5 ( sedikit ) kontraksi otot dapat di palpasi tetapi tanpa gerakkan
persendian 0/5 (tidak ada ) tidak ada kontraksi otot
Masalah : Tidak ada Masalah Keperawatan
E. Pola tidur dan Istirahat
1. Keadaan sebelum sakit
Anak klien mengatakan sebelum sakit klien tidur teratur, tidur
malam dari jam 10.00 – 05.00 pagi, istirahat siang biasanya tidur 30
menit saja.
2. Keadaan saat ini
Anak klien mengatakan keadaan saat ini pola tidurnya terganggu
karena ada nyeri pada kaki sebelah kanan Tidur Malam jam 23.00-
08.00. Istirahat siang, klien tidur tidak menentu terkadang klien
tidur dari jam 10.00-12.30.

Pemeriksaan fisik (keadaan pasien saat diwawancara)

( ) Segar ( ) Sering menguap (√) Lesu
( √) Kesakitan
Masalah : Nyeri

F. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan keadaan sebelum sakit pengecapan baik klien
bisa membedakan manis, pahit, asin, pendengaran baik, penglihatan
 tidak terlalu jelas karena mata klien min, penciuman baik.
2. Keadaan saat ini
Klien mengatakan setelah masuk rumah sakit, pengecapan klien
kurang baik terhadap makanan yang klien makan, makanan yang di
makan tidak ada rasanya semuanya hambar.
 Pemeriksaan fisik :
a. Kemampuan Orientasi : (√) Baik ( ) Disorientasi
b. Kemampuan Mendengar :
Pendengaran : (√) Baik
( ) Tuli: ( ) Dextra ( ) Sinistra
c. Kemampuan Penglihatan
( √ ) Baik ( ) Buta
( ) Miopi ( ) Hipermetropi
( ) Memakai Kacamata, ukuran kacamata : Dextra :
Sinistra :( ) Memakai Softlense ( ) Berkunang-kunang ( )
Sakit untuk Melihat ( ) Strabismus
( ) Prothese, ( ) Dextra ( ) Sinistra
Reaksi Pupil : Dextra : Sinistra :
(√ )Isokor : ( ) Anisokor
d. Kemampun Menghidu ( √) Baik
( ) Kurang Baik
( ) Tidak Dapat Membau
e. Kemampuan Sensibilitas (√ ) Baik
( ) Kesemutan
( ) Anestesia/ Tidak Terasa/ Baal
f. Kemampuan Pengecapan (√ ) Baik ( ) Kurang Baik
Masalah : Tidak ada masalah keperawatan
G. Pola Persepsi dan Konsep Diri
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan hal yang paling klien banggakan pada dirinya
adalah karena telah melahirkan anak-anak yang hebat sayang
kepada orang tua, dan bisa membina anak-anaknya dengan baik.

2. Keadaan saat ini :

Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa lagi,
klien merasa malu terhadap anak-anaknya karena merepotkan
mereka untuk membantu membersihkan kotorannya, klien merasa
dirinya tidak berguna.

Masalah :
H. Pola Peran dan Hubungan
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan perannya saat ini adalah seorang janda dan ibu
dari 3 orang anak, mertua dari 2 orang menantu nenek dari 1 orang
cucu

2. Keadaan saat ini

Klien mengatakan saat ini ia adalah orang tua yang sedang sakit
dan di rawat di rumah sakit. Beliau tetap menjadi seorang ibu bagi
3 orang anaknya menjadi mertua, dan nenek bagi cucu-cucu-nya.

Masalah :
I. Pola Sexual
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan keadaan area kewanitaan baik, klien sudah tidak
datang bulan lagi pada umur 51 Tahun, awalnya klien datang bulan
hanya sedikit-sedikit setelah lama-semakin lama semakin
berkurang dan hilang.
2. Keadaan saat ini
Klien mengatakan area kewanitaan tetap di bersihkan walaupun
sedang sakit.

Masalah :
J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress
1. Keadaan sebelum sakit
Anak klien mengatakan jika klien sedang banyak pikiran dan stress
klien hanya menonton TV sembari memikirkan cara menyelesaikan
masalah yang sedang klien hadapi.

2. Keadaan saat ini

Anak klien mengatakan keadaan klien saat ini jika sedang banyak
pikiran dan memikirkan tentang penyakitnya klien hanya tidur
sepanjang hari.

Masalah :
K. Pola Sistem Kepercayaan
1. Keadaan sebelum sakit
Anak klien mengatakan bahwa klien adalah orang yang selalu
percaya dengan mujizat Allah, klien selalu berdoa sebelum tidur
dan shollat 5 waktu.
 2. Keadaan saat ini
Anak klien mengatakan klien saat ini masih selalu berdoa sebelum
tidur

Masalah : Tidak ada masalah keperawatan

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kepala
Catatan: Tidak ada benjolan, atau luka di area kepala
Inspeksi:
Palpasi :
Nyeri tekan
B. Rambut : ( ) Bersinar ( ) Tebal ( ) Rapuh-kemerahan (√ )
Kusam (√) Tipis
Masalah : Tidak ada masalah keperawatan
C. Mata
1. Sclera : ( ) Ikterus (√) Tidak ikterus
2. Konjungtiva : ( ) Anemis (√) Tidak Anemis ()
Hiperemi
3. Lensa : ( ) Keruh (√) Tidak Keruh
4. Palpebra : ( ) Edema (√) Tidak Edema
5. Operasi : ( ) Ya (√)
Tidak
Masalah:
D. Hidung: Mukosa : ( ) pucat ( √ ) merah muda ( )
radang ( ) Prothesa ( ) polip ( )
perdarahan( ) secret
Catatan :
E. Bibir dan Mulut
1. Bibir : ( ) Pucat (√) kering (√) merah muda
( ) basah ( ) pecah-pecah ( )
luka/radang ( ) sianosis
2. Mulut/gusi: mukosa: ( ) Pucat (√) merah muda
( ) luka/radang ( ) Lain-lain :
3. Gigi : ( ) karies (√) karang gigi ( ) kusam
4. Lidah : ( ) pucat (√) merah muda ( ) luka/radang (
√) gangguan pengecapan
5. Tonsil : (√ ) merah ( ) membesar ()
pseudomembran Catatan:
F. Telinga : ( ) Massa ( )
luka ( ) serumen Catatan:
G. Leher : ( ) kaku kuduk (-) pembesaran kel.Tyroid
(-) pembesaran kel.Parotis (-) Pembesaran
 kel. Limfe (-) peningkatan Vena Jugularis
Catatan:

H. Dada :
Inspeksi :
1. Bentuk dada (√ ) simetris ( ) asimetris
Payudara (Wanita) ( √) simetris ( ) asimetris ( ) Bengkak ( )
Luka
 2. Retraksi dinding dada ( ) ada (√ ) tidak
3. Pergerakan rongga dada ( ) deviasi sternum ( ) peninggian bahu
4. Ictus Cordis ( ) tampak ( ) tidak
Palpasi :
1. Massa/Benjolan ( ) ada (√ ) tidak ada
2. Taktil Fremitus ( ) simetris/normal ( ) tidak normal/asimetris
Perkusi: Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas...................................( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri...................................( N = ICS V Mid Clavikula
Sinistra)
Batas Kanan :.............................( N = ICS IV Mid Sternalis
Dextra)
(√ ) sonor ( ) hipersonor ( ) redup
( ) pekak ( ) timpani
Auskultasi:
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ),
( reguler / irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ),
(keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III : Gallop
Rhythm, Murmur ( ) vesicular (√)
bronkovesicular ( ) ronchi
( ) wheezing ( ) stridor ( ) pleural friction rub
Catatan:
I. Axilla : (-)
pembesaran kel.Limfe
Catatan:
J. Abdomen : (√ ) supel ( ) membuncit
( √ ) Bising Usus, 11 x/menit
( -) nyeri tekan (- ) asites ( / / )
H/L/M (√ ) timpani( ) hypertimpany ( )
Dullnes
Catatan:
K. Genitalia dan Anus:
1. Genital
Wanita : (-) pembengkakan ( -) kelainan congenital
(- ) Prolap Uteri (-) Flour Albus : Warna :
Bau :
keadaan selaput lendir :
keadaan Perineum :
Pria : Penis dan mulut uretra : Keadaan testis :
2. BAK (- ) nyeri ( ) hematuria
Frekuensi :
 Warna : Kuning
3. BAB (- ) nyeri (-) melena
Frekuensi :
Warna : Belum ada BAB
Catatan :
K. Kulit :
1. Warna kulit ( ) pucat ( √) kemerahan ( ) sianosis
( ) jaundice ( ) petechae
2. Turgor (√ ) lembab (√ ) elastic/kenyal ( ) kering
3. Suhu kulit
Catatan:

Tanda tangan
perawat