SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

JL.HAJI ZAFRI ZAM ZAM NO.8,BANJARMASIN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASARKAN

11 POLA FUNGSIONAL DARI GORDON

A. Riwayat Keperawatan
Unit/instalansi rumah sakit : RS. Suaka Insan
Ruangan/kamar : DO / 01
Tanggal masuk rumah sakit : 09 Mei 2016
Tanggal waktu pengkajian : 10 Mei 2016
Autoanamnesa : Pasien
Auloanamnesa : Keluarga pasien (istri pasien)

I. Identifikasi
a. Klien
Nama lengkap (inisial) : Tn. M.D
Tempat tanggal lahir : Tanjung
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam/Dayak
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SI
Alamat Rumah : Tanjung-Tabalong
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. F.N
Alamat : Jl. A. Yani Km.xx No.xx Komplek Bulan mas
Rt.xx
Hubungan dengan klien : Kakak Kandung

II. Keluhan Utama : Klien mengatakan “nyeri di saluran kencing dan telapak kaki,
susah buang air kecil dan jarang BAB,buang air kecil hanya sedikit-sedikit dan
warna urine kemerahan,rasa ingin berkemih tapi air kencing susah keluar,kepala
terasa pusing,ada mual (+),kaki dan tangan rasa-rasa pedas,telapak kaki terasa
nyeri nyut-nyut”
III. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan ± 2 minggu yang lalu klien mengalami kesulitan saat
BAK,terasa nyeri di saluran kencing,BAB susah dan nyeri di telapak kaki
 kemudian masuk di RS . Barabai lalu di rujuk ke RS Suaka Insan pada
tanggal 09 Mei 2016.
Kemudian di lakukan pengkajian oleh Mahasiswa pada tanggal 10 Mei 2016
dengan hasil :
Klien mengatakan “ nyeri di saluran kencing dan telapak kaki , susah buang
air kecil dan jarang BAB, buang air kecil hanya sedikit-sedikit dan warna
urine kemerahan.Kepala terasa pusing, ada mual (+) kaki dan tangan rasa-rasa
pedas, telapak kaki nyeri nyut-nyut.
Klien tampak sakit sedang,klien tampak berbaring di tempat tidur , klien
tampak gelisah karena merasa nyeri .
T : 36 0 C, P : 89 x/menit, R : 22 x/ menit, Bp : 180/100 mmHg, BAB 1x,BAK
1 x (sedikit) , Skala nyeri : sedang (4-6) skala (0-10), Kesadaran :
composmetis
Dengan diagnose medis : Disuria ec Susp BPH + Hypertensi Grade II.
b) Riwayat Kesehatan masa lalu
Klien mengatakan mempunyai riwayat Hipertensi , kolesterol, dan asam
urat.
c) Riwayat kesehatan keluarga (di lengkapi genogram)
Ayah dan ibu riwayat Hipertensi, adik no 3 pernah menderita BPH dan
hepatitis.

IV. Keadaan Umum

a. Kesadaran
1. Kualitatif
15 Komposmetis
Apatis
Samnolen
Soporo Comatous
Coma

2. Kuantatif
Scale Coma Glosgow
- Respon membuka mata : 4
- Respon bicara : 5
- Respon Motorik : 6 +
Jumlah 15 ( Composmetis)

b. Tanda Vital
1. Tekanan darah : 180/100 mmHg Posisi Klien : berbaring
MAP (mean arterial pressure) : 2.D + 1.S = 2.100 + 1.180
 3 3
= 200 + 180 = 380 = 126
3 3
Keesimpulan : Hipertensi grade II
2. Nadi : 89 x / menit
Irama :
Volume:
Frekuensi :
3. Suhu : 36 0 C Oral ( ) Aksila ( √ ) Rectal ( )
4. Pernafasan : Frekuensi : 22 x / menit
Irama : Vesikuler
Jenis : dada ( ) perut ( √ )
Abnormal respirations ( ) Biot
( ) Kusmaul
( ) Cheynes stokes
( ) Cheynes
5. Pengukuran :
TB : 160 cm
BB : 58 kg
Kesimpulan : Normal /ideal BB ideal : 54 kg
( ) BB kurang :…………kg
( ) BB lebih :…………kg

V. Pengkajian Pola kesehatan

a. Kajian persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit rutin mengontrol kesehatan seperti
memeriksakan tekanan darah,kolesterol,dan asam urat dan selalu menjaga
kebersiham badan dan makanan.
2. Keadaan saat ini
Klien tampak terbaring di tempat tidur,namun tetap menjaga kebersihan
badan dan makanan,mencuci tangan sebelum makan menggosok gigi
setelah makan.
Masalah : Tidak ada masalah
b. Kajian pola nutrisi metabolic
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “makan teratur 3 x sehari,makanan bervariasi ,sperti
sayuran,daging,ikan,dan buah-buahan dan px sangat suka buah sehingga
rutin mengkonsumsi setiap hari.
 2. Keadaan saat ini
Klien tampak menghabiskan makanan yang di sediakan oleh Rumah
sakit,klien mengatakan “ tetap makan secara teratur meskipun tidak nafsu
makan.
Masalah : Tidak ada masalah
c. Kajian pola eliminasi
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “sebelum sakit BAK dan BAB lancar dan normal.
2. Klien mengatakan “ saat ini susah buang air kecil, ketika BAK rasa sakit di
saluran kencing dan urine yang keluar sedikit-sedikit sehingga terasa nyeri
ketika ingin berkemih namun urine sulit keluar,BAB jarang selama
sakit,dan urine berwarna kemerahan.
Masalah :1. Nyeri akut b/d distensi kandung kemih (obstruksi uretra
sekunder dari pembesaran prostat)
2. Retensi urine b/d obstruksi mekanik;pembesaran prostat
d. Keadaan pola aktivitas dan latihan
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “jarang berolahraga dan kebih sering berduduk karena
pekerjaan nya.
2. Keadaan saat ini
Klien tampak banyak berbaring dan gelisah karena nyeri pada telapak
kaki,sehingga sulit untuk berjalan atau berdiri.
Masalah : Hambatan mobilitas fisik
e. Kajian pola tidur dan istirahat
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “ sebelum sakit dapat tidur dengan nyenyak,namun
jarang bisa tidur siang bahkan hampir tidak pernah.”
2. Keadaan saat ini
Klien mengatakan “ tidak dapat tidur dengan nyenyak selama sakit, rasa
gelisah tidak bisa tidur karena nyeri di telapak kaki dan rasa ingin
berkemih namun ketika berkemih hanya keluar sedikit-sedikit.”
f. Kajian konsep diri
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “ ingin segera sembuh dari sakit nya karena harus
bekerja (peran sebagai kepala keluarga)
2. Keadaan saat ini
Klien tampak berbaring di tempat tidur, klien mengatakan sangat
mengharapkan pengobatan dari rumah sakit agar cepat sembuh dari sakit
nya.
g. Kajian pola peran dan hubungan
 1. Keadaan saat ini
Keluarga klien mengatakan “ klien adalah orang yang sangat bersosialisasi
di lingkungan tempat tinggal dan tempat kerjanya.
2. Keadaan saat ini
Klien tampak masih tetap menjalin hubungan atau berinteraksi dengan
baik kepada pengunjung dan perawat yang merawat .Klien tampak banyak
di kunjungi oleh pengunjung (keluarga dan rekan kerja).
Masalah : Tidak ada masalah
h. Kajian pola sexual
1. Keadaan sebelum sakit
Tidak terkaji
2. Keadaan saat ini
Tidak terkaji
Masalah : Tidak ada masalah
i. Kajian mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan “ kalau sedang ada yang di fikirkan dan sedang stress di
bawa jalan-jalan bersama keluarga atau berkumpul dengan keluarga di
rumah.
2. Keadaan saat ini
Klien tampak gelisah menghadapi penyakitnya,klien juga menolak di
pasang DC dan klien mengatakan “takut kalau harus di perasi “.
Masalah : Ansietas
j. Kajian pola nilai kepercayaan
1. Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan “ klien adalah orang yang rajin sholat dan
pergi ke mesjid.
2. Keadaan saat ini
Keluarga klien mengatakan “saat ini klien tidak dapat melakukannya
karena sedang sakit dan sulit untuk berdiri dan berjalan”.
Masalah : Tidak ada masalah

VI. Pemeriksaan Fisik

Kepala :
Tidak ada benjolan di sekita kepala, tidak ada pembengkakkan,dan tampak ramnut
tipis.
Mata :
Konjungtiva tidak anamis,sklera tidak ikterus,lensa tidak keruh, kelopak mata
tidak edema atau peradangan,kemampuan melihat baik.
Hidung :
Mukosa merah muda, tidak ada polip, tidak ada pembengkakkan, bentuk hidung
normal, kemampuan menghidu baik.
Bibir dan mulut:
Merah muda, kering (tidak ada luka atau peradangan) mukos amulut merah muda,
tidak ada pembesaran tonsil, lidah merah muda .
Telinga :
Kedua telinga simetris kanan-kiri, pendengaran baik, tidak ada peradangan di
telinga.
Leher :
Vena jugularis ( - ),kaku kuduk ( + ) , tidak ada massa, pembesaran kelenjar
tyroid ( - ), kelenjar limfe ( - ).
Dada :
I : Bentuk dada simetris,tidak adan benjol dan pembengkakkan, tidak ada
peningkatan sternum, peningkatan bahu .
A : Bunyi nafas vesikuler,jantung s1 s2 (tunggal)lup-dup. Tidak ada kelainan bu
nyi.
P : Tidak ada teraba massa dan pembesaran organ.
P : Sonor
Axilla :
Tidak benjolan dan peradangan pada area axilla.
Abdomen :
I : Tidak ada pertumbuhan rambut berlebih, tidak ada pembesaran.
P : Hati tidak teraba, limfe tidak teraba, tidak ada benjolan dan massa pada area
abdomen
P : Perkusi asites ( - )
A : peristaltik usus normal/supel
Genitalia dan anus :
Kandung kemih klien keras atau penuh.

- -
Ekstermitas atas dan bawah

+ +

TTD

(Mahasiwa)
(Jenny Anggraeny)