Nama : Windawati

NPM : 0450462001012
Prodi : D3 Kebidanan Tingkat 1

Tugas : SOAP DIARE

Kasus

Ny Y berusia 33 tahun datang ke rumah sakit sakit tanggal 12 Juli 2021. Ny. Y mengeluh
sering BAB dan BAB encer, berlendir sebanyak 8x/hari sejak tadi pagi. Dengan hasil
objektif kesadaran komposmentis, TTV : TD : 100/80 mmHg N : 78 ×/mnt, R : 20 ×/mnt
S : 36.9 °C. Ada nyeri tekan pada Abdomen bagian umbilical.

Hasil Laboratorium : Leukosit : 6190

HB : 11.3 gr%
Hemakokrit : 33,8 %
Eritrosit : 158.000
Trombosit : 3.7 juta sel/mm3

1. SUBJEKTIF
a. Identitas
Nama : Ny. Y Nama Suami : Tn. M
Umur : 33 tahun Umur : 35 tahun
Suku : Sunda Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : STM
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan swasta
No telpon :087743571326 Alamat : Desa Cikadu Rt. 02 Rw. 01
b. Status Kesehatan
Datang tanggal : 22 Juli 2021 Pukul 12.00 WIB ke Rumah Sakit
Alasan kunjungan : Ada keluhan
Keluhan : Ibu mengatakan BAB encer, berlendir sebanyak 8x/hari
sejak pagi tadi.
2. OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
1) Kesadaran : Komposmentis
2) TTV : TD : 100/80 mmHg N : 78 ×/mnt,
R : 20×/mnt S : 36.9 °C
3) BB : 47 kg
4) Tinggi badan : 158 Cm
b. Kepala
1) Bentuk : Simetris
2) Rambut : Bersih, tidak rontok, hitam, tidak berbau,
kulit kepala tidak kotor.
3) Muka : Simetris ,Tidak ada oedema
4) Mata : Simetris, sklera ikterik, konjungtiva
anemis, pupil positif ( mengecil ketika ada
reflek cahaya )
5) Hidung : - Fungsi indera penciuman : Normal
6) Telinga : - Fungsi indera pendengaran : Normal,
simetrs, tidak kotor.
7) Mulut dan Gigi : Mukosa bibir kering pucat, gusi tidak
berdarah, caries tidak ada, dan keadaan
bersih.
Lidah : Tidak kotor
c. Leher
1) Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
2) Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran
3) Jugularis vena pulmonalis : Tidak ada peningkatan
4) Tumor : Tidak ada
d. Dada dan payudara
1) Dada
a) Bentuk dan gerak pernapasan : Simetris
b) Jantung : Bunyi jantung : Normal ( bunyi lup-
dup tidak ada mur-mur) 78 x/menit
 c) Paru-paru : Bunyi paru vesikuler, frekuensi
20 x/menit
2) Payudara
a) Bentuk : Simetris, tidak ada tumor, mammae
membesar.
b) Keadaan : Bersih
c) Bekas luka : Tidak ada
d) Rasa nyeri dan benjolan : Tidak ada

e. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi
Palpasi : Ada nyeri tekan pada umbilical
Auskultasi : Mendengar suara peristaltik usus dan normal berkisar 5-
35x/menit

f. Ekstremitas atas dan bawah

1) Atas
a) Bentuk : Kedua tangan bentuk simetris
b) Oedem : Tidak ada
c) Lingkar lengan atas : 23,5 cm
d) Keadaan : Bersih dan kuku tidak pucat
e) Turgor : Dehidrasi
2) Bawah
a. Bentuk : Kedua kaki bentuk simetris
b. Oedema : Tidak ada
c. Varises : Tidak ada
d. Keadaan : Bersih dan kuku tidak pucat
e. Reflek patella : Kanan/kiri ++
g. Genitalia:
1) Vulva / vagina : Keadaan bersih, tidak ada varises, tidak ada
haematoma, pengeluaran pervaginam tidak
ada
2) Kelenjar Bartholini : Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
3) Kelenjar Skene : Tidak ada pengeluaran
 4) Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan
5) Perineum : Keadaan bersih.
6) Anus : Tidak ada haemorhoid

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin : Leukosit : 6190
HB : 11.3 gr%
Hemakokrit : 33,8 %
Eritrosit : 158.000
Trombosit : 3.7 juta sel/mm3

3. ANALISA
Diagnosa : Ny. Y usia 33 tahun dengan diare
Dasar : Ibu mengatakan sering BAB dan BAB encer, berlendir
sebanyak 8x/hari sejak tadi pagi. Hasil objektif Ada
nyeri tekan pada abdomen bagian umbilical.
Tindakan Segera : Kolaborasi dengan dokter
Kebutuhan : - Memberitahu hasil pemeriksaan
- Mengisi lembar informconsen
- Kolaborasi dengan dokter
- Memberikah nutrisi kepada ibu yaitu makan dan
minum
- Menganjurkan ibu untuk istirahat
- Mengobservasi TD, Nadi, Respirasi dan Suhu
- Melakukan Dokumentasi
4. PENATALAKSANAAN
a. Memberitahu kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami
diare, dengan hasil laboratorium normal.
Evaluasi : ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan bahwa ibu
mengalami diare, dengan hasil laboratorium normal
b. Mengisi lembar infomconsen bahwa ibu harus di rawat
Evaluasi : Pasien sudah mengisi lembar infomconsen
c. Kolaborasi dengan dokter
Evaluasi : Dokter melakukan pemasangan infus
d. Memberikah nutrisi kepada ibu yaitu makan dan minum
 Evaluasi : ibu sudah makan dan minum
e. Menganjurkan ibu untuk istirahat
Evaluasi : ibu sudah istirahat
f. Mengobservasi TD, Nadi, Respirasi dan Suhu
Evaluasi : Telah dilakukan observasi TD, Nadi, Respirasi, dan Suhu
g. Melakukan Dokumentasi
Evaluasi : Dokumentasi telah dilakukan