SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)

Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id
Email : stikes pertamedika@gmail.com

LAPORAN HARIAN KEGIATAN KATIM

DI RUANG CEMPAKA

Nama karu : M.Junaedi

Nama Katim I : Rina Wati
Nama PP : Syifaunisa
Ruangan : Rawat Inap Cempaka bed 8
Hari / tanggal : Rabu, 24 April 2019
Jumlah pasien : 1 orang

- Tn. A dengan diagnosa SNH

jam Kegiatan keterangan

15.00 Operan Pre Conference
1. Mengikuti operan dengan kepala ruangan ,katim, dan perawat
pelaksana
2. Menerima penjelasan tingkat ketergantungan pasien kamar
kelolaan Cempaka bed 8.
Tn.A, umur 57 tahun dengan tingkat ketergantungan total care

15.30
Melakukan pembagian tugas dengan perawat pelaksana
Menjelaskan kepada perawat pelaksana tentang kondisi pasien
kelolaan :
Bed 8 : Tn.A umur 57 th dengan DX Medis : SNH, pasien
dr.Wid,Sp.S MRS tanggal 14-4-2019.
Keluhan saat masuk rumah sakit : lemas, ekstremitas kanan
susah digerakkan, bicara pelo.
Keluhan saat ini : klien mengatakan badan lemas,pusing,
ekstremitas kanan susah digerakkan.
 Ku sakit sedang, cm, akral hangat, kekuatan motoric
1111 5555 , makan minum peroral

3333 5555
Aktivitas di RS dibantu keluarga dan perawat
BAK (+) spontan

TD : 130/70 mmHg
N : 74 x/i
S : 36,6
RR : 18 x/i

Hasil Penunjang Tgl 14-4-2019

DL
Hb : 15,0 g/dl
Ht : 44,6 %
Eritrosit : 5,03 10^6/uL
Lekosit : 1,75 10^3/uL
Trombosit : 181 10^3/uL
Kimia Klinik
GDS : 164 mg/dl
Trigliserida : 184 mg/dl
Kolesterol Total : 247 mg/dl
SGPT : 22 U/L
SGOT : 17 U/L
Kreatinin : 0,9 mg/dl
Ureum : 47,2 mg/dl
Elektrolit
Natrium : 140,1 mmol/L
Kalium : 3,9 mmol/L
Klorida : 104,4 mmol/L

Hasil Penunjang Tgl 15-04-2019

GDS : 80 mg/dl
Trigliserida : 263 mg/dl
Kolesterol Total : 253 mg/dl
Asam Urat : 5,4 mg/dl

CT Scan Kepala Tgl 15-04-2019

Kesan : Subacute Chronic Ischemic Cerebral Infarction di corona
radiate kiri, capsula interna kiri sampai basal ganglia kiri

Penatalaksanaan
IVFD RL 10 Tpm
Inj.BrainAct 2x1000mg
Cernevit drip 1x1
15.45 Vaclo 1x75mg
Stator 20mg 0-0-1
Mendelegasikan tindakan Asuhan Keperawatan Kepada
Perawat Pelaksana
Syifaunisa
15.45 Bed 8 : Tn.A, umur 57 tahun dengan SNH

Menyusun rencana asuhan keperawatan

Tn.A, umur 57 tahun dengan SNH
Data Subyektif :
Klien mengatakan badan lemas, pusing, ekstremitas kanan susah
digerakkan
Data Obyektif ;
-ku sakit sedang, cm
-S:36,6 N:74 TD;130/70 RR:18
-kekuatan motoric
1111 5555
3333 5555
-aktivitas dibantu keluarga dan perawat

Diagnosa 1
Gangguan perfusi jaringan otak b.d perdarahan intra cerebral
Tujuan :
Gangguan perfusi jaringan dapat tercapai secara optimal dalam
waktu 2 x 24 jam
Kriteria hasil :
• Mampu mempertahankan tingkat kesadaran
• Fungsi sensori dan motorik membaik
Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Anjurkan klien untuk bedrest total
3. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 derajat dengan
bantal tipis
4. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan
berlebihan
5. Ciptakan lingkungan yang tenang
6. Batasi pengunjung
7. Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi

Diagnosa 2
Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan
Tujuan :
 Klien dapat menunjukkan tingkat mobilitas dalam waktu 2 x 24
jam.
Kriteria hasil :
- Menunjukkan penggunaan alat bantu secara benar dengan
pengawasan.
- Meminta bantuan untuk beraktivitas mobilisasi jika
diperlukan.
- Menggunakan kursi roda secara efektif.
Intervensi
1. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada
ekstremitas yang tidak sakit
3. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit
4. Tinggikan kepala dan tangan
5. Kolaborasi dalam pemberian fisioterapi

Diagnosa 3
Kurang perawatan diri b.d kelemahan fisik
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam,
diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria
hasil:
-          Klien dapat makan dengan bantuan orang lain / mandiri
-          Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang lain
-          Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain /
mandiri
-          Klien dapat toileting dengan bantuan alat
Intervensi
1. Monitor kebutuhan personal hygiene klien
2. Bantu aktivitas klien untuk perawatan diri
3. Bantu pasien sampai mampu berdiri
4. Ajarkan kepada keluarga untuk peningkatan kemandirian
16.00

Supervisi
Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan keperawatan sesuai
dengan rencana tindakan yang telah dibuat dan sesuai SOP.
Perawat pelaksana sudah melaporkan dan mendokumentasikan
mengenai kondisi dan keadaan pasien.
17.30
Evaluasi asuhan Keperawatan
Tn.A, umur 57 tahun dengan SNH
Diagnosa 1 : Gangguan perfusi jaringan otak b.d perdarahan
intra cerebral
S : Klien mengatakan sakit kepala berkurang, skala nyeri 4.
O: Ku sedang, compos mentis
P : Sakit kepala
Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk
R : nyeri didaerah kepala bagian belakang
S : skala nyeri 4
T : nyeri dirasa selama <30 menit
TD 140/90, N 80, S 37°C, RR 18 x/menit.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

Diagnosa 2 : Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan

S : klien mengatakan badannya masih lemas
O : ku sakit sedang, cm, akral hangat, gerak aktif (+) gerak pasif
(+) IRR (+)
A : Maslah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

Diagnosa 3 : Kurang perawatan diri b.d kelemahan

S: klien mengatakan masih lemas
O : ku sakit sedang, cm, akral hangat, total care
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
19.50

Serah Terima Operan

Tn.A, umur 57 tahun dengan SNH
Keluhan saat ini : badan lemas, pusing, ekstremitas kanan susah
digerakkan
Kekuatan motoric
1111 5555
3333 5555
Aktivitas dibantu keluarga dan perawat
 TD 140/90, N 80, S 37°C, RR 18 x/menit
Masalah Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan otak b.d perdarahan intra
cerebral
2. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan
3. Kurang perawatan diri b.d kelemahan

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing lahan

(Ns, Devi Trianingsih, SKep, MKep) (Ns, Kamsiah, S.Kep)