KASUS ASKEP KELOLAAN

Klien datang ke RSUD pasar minggu dengan rujukan dari RSUK tebet tanggal 1 mei 2017
dengan keluhan sesak napas, mudah lelah dan batuk > 3 minggu. tekanan darah :
110/70mmhg, nadi 90 x/menit,respirasi : 23x/menit,suhu 36.6˚c. Klien masuk pada tanggal 1
Mei 2017 dikamar 810, di kelas III Ruang Mawar dilantai 8 Rumah Sakit Umum Daerah
Pasar Minggu Jakarta. Nomor 070024 dengan Diagnosa Medis “PPOK”. Pengkajian
dilakukan tanggal 3 Mei 2017. Klien bernama Tn.A berjenis kelamin laki-laki, usia klien 60
tahun, klien sudah menikah, klien beragam islam, suku bangsa Indonesia, pendidikan
terakhir klien SD, bahasa sehari – hari yang digunakan klien adalah bahasa Indonesia,
pekerjaan klien adalah karyawan swasta , rumah klien beralamat di Jl.Menteng dalam Rt
012/015, sumber informasi diperoleh dari klien, dan keluarga klien, perawat ruangan dan file
klien.

Klien Mengeluh Masih Terasa Sesak dan Batuk. Klien mengatakan mempunyai penyakit
asma, klien mengatakan tidak ada alergi obat atau pun makanan. Klien mengatakan tidak
minum obat apa-apa. Klien anak pertama dari tujuh bersaudara dan istri klien anak pertama
dari sembilan bersaudara, klien mengatakan orang tuanya meninggal di karenakan penyakit
tua, klien mempunyai sembilan orang anak dan anak pertama keempat dan ketujuh meninggal
dikarenakan penyakit muntaber. jadi anak klien enam bersaudara, dan klien mempunyai
keturunan penyakit asma, cuma klien yang mempunyai penyakit asma.

Orang yang paling deket degan Klien istri dan anaknya, pola komunikasi klien sangat baik.
Kegiatan Kemasyarakatan Klien saling Bergotong royong. Keluarga Klien sangat Cemas
Memikirkan Keadaan Klien, Masalah yang mempengaruhi klien masih terasa Sesak. Mekanis
Koping terhadap stress Klien Tidur. Klien ingin cepat – cepat pulang dan ingin berkumpul
dengan Keluarga, Harapan Klien ingin cepat Sembuh dari Sakitnya, Belum ada perubahan.
Tidak ada nilai bertentangan dengan kesehatan, klien sering solat berjamah di masjid dan
sering ikut pengajian setiap malam jumat, kondisi rumah klien sangat bersih.

Frekuensi makan 3x/sehari, napsu makan klien sangat baik. Klien menghabiskan makan 1
porsi, tidak ada makanan yang tidak disukai klien, dan tidak ada alergi terhadap makanan,
tidak ada makanan pantangan terhadap makanan . dan tidak ada makanan diet apa pun, tidak
ada penggunaan obat apa pun sebelum makan,dan klien tidak menggunakan alat bantu
Ngt.Frekuensi Buang air kecil klien 2x/hari, warna Buang air kecil Klien kuning cerah. Dan
tidak ada keluhan saat Buang air kecil, dan tidak menggunakan alat bantu Kateter. Frekuensi
Buang air Besar Klien (Bab) 1x/hari, Waktunya Tidak Tentu dan Kosistensinya coklat. Dan
Tidak ada Keluhan saat buang air besar, dan tidak ada penggunaan obat Lavatif.

Klien mengatakan saat melakukan aktivitas berolahraga dadanya terasa sesak. Klien
mengatakan memiliki riwayat merokok 1 bungkus per hari. Berat badan klien 55 kg, tinggi
badan klien 155cm. keadaan umum klien sedang, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening. Posisi mata klien simetris dan kelopak mata klien normal, pergerakan bola mata
klien normal dan konjungtivanya merah muda. kornea mata klien normal dan sklera mata
klien anikterik, pupil klien isokor dan tidak ada kelainan otot mata terhadap klien, fungsi
penglihatan klien sangat baik. tidak ada tanda – tanda peradangan terhadap matanya, dan
tidak memakai kacamata dan tidak memakai kontak lensa dan reaksi terhadap cahaya sangat
normal.

Daun telinga klien sangat normal dan baunya yang khas, kondisi telinga klien normal dan
tidak terdapat cairan di telinganya.tidak ada tanda – tanda titanus, fungsi pendengaran klien
sangat normal dan tidak ada gangguan keseimbangan, dan tidak menggunakan alat bantu.
Bicara klien sangat baik. Jalan napas Klien Bersih, Pernapasannya Sesak Terpasang Oksigen.
Menggunakan Otot Bantu Napas, Frekuensi 22x/menit, irama Teratur dan Jenis
Pernapasannya Spontan kedalaman Pernapasan dangkal dan Terdapat Batuk Produktif dan
Terdapat Sputum BerwanaPutih dan Konsistensinya Kental, Tidak Terdapat darah , Palpasi
Dadanya Normal dan Perkusi dadanya Sonor, Suara Napasnya wheezing dan Nyeri Saat
Bernapas dan Penggunaan Alat Bantu Napas Oksigen.

Nadi klien 90x/menit irama nadinya teratur dan denyutnya sangat kuat, tekanan darahnya
110/60 mmhg dan tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulitnya hangat dan warna
kulitnya pucat kurang dari 2 detik dan tidak edema. Kecepatan denyut 90x/menit iramanya
teratur, tidak ada kelainan pada bunyi jantung. klien sakit dada timbulnya saat beraktivitas
dan skla nyerinya 4. Tidak ada keluhan di kepala dan tingkat kesadarannya compos menit,
glasgow coma scale E4 M5 V6 dan tidak ada tanda – tanda peningkatan tik. tidak ada
gangguan sistem persyarafan, reflek fisiologis dan patologis normal.

Gigi klien tidak caries dan tidak menggunakan gigi palsu, dan tidak stomatis dan lidahnya
tidak kotor . salifanya normal dan tidak muntah dan tidak nyeri di bagian perut. bising
ususnya 18x/menit dan klien tidak mengalami diare, konsistensinya feces setengah padat dan
konstipasinya tidak ada. heparnya klien tidak teraba, abdomen klien lembek. Balance cairan
intake 700 ml output 415ml tidak ada perubahan pola kemih klien, buang air kecil berwarna
kuning jernih dan tdiak mengalami ketegangan pada kandung kemih dan tidak ada keluhan
di pingganya.

Turgor kulit klien sangat elastif dan temperatur klien hangat dan warna kulit klien pucat,
keadaan kulit klien sangat baik, tidak ada kelaian pada kulit klien dan kondisi infus klien
bagus dan tidak bengkak, keadaan rambut klien bersih dan teksturnya baik. Klien mengatakan
tidak ada kesulitan saat bergerak, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada kelainan
struktur tulang belakang kekuatan otot Klien pada Extremitas kanna atas 55555, pada
Extremitas kiri bawah 55555, pada Extremitas kiri atas 55555, dan pada Extremitas kiri
bawah 55555. Klien Sudah Memahami Tentang Penyakitnya

Data Penunjang
Hemoglobin 12.1 G/dL ( L 13.2 – 17.3)
Hemaktokrit 37 % (L 40 – 52)
Leukosit 4.9 10̂3/uL ( 3.8-10.6)
Trombosit 1.94 10̂ 3 /uL (150 - 4.40)
Eritrosit 3.79 10̂6 /uL (L 4.40 – 5.90)
MCV 97 Fl (80 - 100)
MCH 32 PG (26 – 34)
SGOT 27 u/L (<50)
SGPT 15 u\L (<50)
Gula Darah Se 89 mg/dl (70 – 18˚)
Ureum 17 mg / dL ( <48)
Kreatinin 1.09 meq \ L ( 0.70 – 1.30)
Natrium 126 meq / L (L 1.35 – 147)
Kalium 280 meq \ L ( L 350 – 500)
Clorida 118 meQ / L ( 95 - 105)
Penatalaksanaan
Oksigen 3 Lpm
Ventolin 2.5 mg (3x1)
Combivet 2.5 mg (3x1)
Ceftriaxone 1g(2x1)
Methylprednisolene 4mg (3x1)
Obh (1x1)