ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN
STRUK DI RUANG INTERNA LAKI
RSU.TULEHU

I. IDENTIFIKASI
1. KLIEN
a. Nama initial : Tn.S
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama/ suku : Islam
e. Warga Negara : Indonesia
f. Bahasa yang digunakan : Indonesia/ ambon
g. Pendidikan : SR (Sekolah Rakyat)
h. Pekerjaan : Petani
i. Alamat Rumah : jembatan dua (suli)
j. No. Register :
k. Diagnosa Medis :
l. Tgl MRS : 06/10/2015
m. Tgl Pengkajian : 12/10/015

2. PENANGGUNG JAWAB
a. Nama :Ny.J
b. Hubungan dengan Klien : anak
c. Pekerjaan :
d. Alamat :

II. DATA PENGKAJIAN

1. RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG
a. Keluhan utama saat masuk RS :pusing
b. Keluhan utama saat pengkajian :
c. Keluhan yang menyertai :

2. RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU

a. Penyakit atau keluhan yang dialami:
b. Pernah dirawat di RS : Ya/Tidak….Kapan & Berapa lama?
c. Pernah mengalami pembedahan : Ya/Tidak….Kapan
d. Riwayat Alergi : Ya/Tidak…Terhadap apa?

3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Anggota Keluarga mengalami masalah kesehatan: Ya/Tidak. Penyakit apa?
b. Buat Genogram 3 Generasi
 :
III. PEMERIKSAAN FISIK

1. HEAD TO TOE
a. KU :lemah
b. Sis. Pernafasan
a) Pergerakan dada :normal
b) Pemakaian otot bantu pernafasan : tidak ada
c) Menggunakan alat bantu pernafasan : tidak ada
c. Sis. Kardiovaskuler
a) Irama Jantung :
b) CRT :
c) N :
d) TD :
e) Edema :tidak ada
d. Sis. Perkemihan:
a) Jumlah Urin :
b) Warna Urin :
c) Frekuensi BAK :
d) Terpasang kateter :
e. Sis. Pencernaan
a) Mukosa mulut / bibir :lembab
b) Peristaltik usus :
c) Nafsu makan :baik
d) Muntah :tidak ada
e) Hematemesis :tidak ada
f) Melena :tidak ada
g) Hemoroid :tidak ada
h) Terpasang NGT :tidak ada
i) Diare :tidak ada
j) Konstipasi :tidak ada
k) Asites :tidak ada
f. Sis. Intugument
a) Warna kulit :tidak sianosis dan tidak ikterus
b) Turgor kulit :baik
c) Akral / suhu :normal/ 36©
d) Hidrasi :tidak ada
e) Kemerahan pada daerah perineal :tidak ada
IV. PEMERIKSAAN DATA FOKUS
a. Pemeriksaan Glasgow Coma Scale (GCS)
a) Respon : E:4 V: 5 M:6
b) Score : 15
c) Tingkat Kesadaran :CM

b. Pemeriksaan Saraf Karnial

1. Syaraf I (Olfaktori/penciuman)
a. Respon penciuman terhadap bau
 Hidung bagian kiri : Ya
 Hidung bagian Kanan : Ya

b. Dapat membedakan bau : Ya

c. Gangguan/kelainan : Tidak ada

2. Nervus II (Optikus/penglihatan)
Melihat jelas/membaca huruf dari jarak 6 meter:
a. Mata bagian Kanan :normal
b. Mata bagian kiri :nrmal
c. Gangguan/kelainan : visus5/6 (menggunakan kaca mata)

3. Nervus III ( Okulomotorius) :

a. Respon pupil terhadap cahaya :Berespon
b. Ukuran pupil : 3 mm
c. Posisi pupil : di tengah
d. Respon akomodasi pupil terhadap cahaya: Ya
e. Respon konvergensi terhadao cahaya : Ya
f. Gangguan/kelainan : Tidak ada

4. Nervus IV (Troclearis)
a. Gerakan mata ke bawah : ya dapat menggerakan
b. Gerakan mata ke atas : ya dapat menggerakan
c. Gangguan/Kelainan : tidak ada

5. Nervus V ( Trigemenus)
a. Dapat merasakan goresan kapas di maksila : dapat merasakan
b. Terdapat tahanan di mandibula pada saat mengigit : ada tahanan
c. Gangguan/kelainan : Tidak ada

6. Nervus VI ( Abdusen)
a. Gerakan melirik ke kanan : ya dapat melirik
b. Gerakan melirik ke kiri : ya dapat melirik

7. Nervus VII (Fasialis)

 a. Dapat mencicipi rasa manis : Ya
b. Dapat mencicipi rasa asam : Ya
c. Dapat mencicipi rasa pahit : Ya
d. Gangguan/Kelainan : Tidak
e. Dapat mengangkat Alis : Ya
f. Dapat menggerutkan dahi : Ya
g. Dapat mencucurkan bibir : Ya
h. Dapat meringiskan wajah : Ya
i. Gangguan/kelainan : tidak ada

8. Tes Nervus VIII

a. Mendengar bisikan suara : Ya
b. Kesimbangan saat berjalan : Tidak ada
c. Gangguan/kelainan : tidak ada :
9. Tes Nervus IX ( Glossopharingeal)
a. Posisi Ovula : Tengah
b. Dapat mengecap dan menelan : Ya
c. Gangguan/kelainan : Tidak
10. Tes Nervus X (Vagus)
a. Dapat Menelan : Ya
b. Dapat berbicara : Ya
c. Gangguan/kelainan : Tidak ada

11. Tes Nervus XI (Assesorius)

a. Dapat mengangkat bahu kiri dan kanan : kiri dapat di anggkat tapi kanan tidak
b. Dapat menahan tahanan pemeriksa pada bahu : ya
c. Dapat menoleh ke kiri dan kanan : ya
d. Gangguan/kelainan : badan bagian kanan tidak dapat
digerakan
12. Tes Nervus (Hipoglosus)
a. Dapat menjulurkan lidah pada posisi lurus :ya
b. Lidah dapat mendorong pipi kiri dan kanan dari dalam :ya
c. Gangguan/kelainan : tidak

C. Pengkajian Refleks
1. Refleks fisiologis:
a. Reflek Bisep
- Kontraksi otot bisep : ada, tdak ada, berkurang
- Fleksi otot bisep : ada, tdak ada, berkurang
- Gangguan/kelainan : Ya/Tidak (jika ya sebutkan)

b. Reflek trisep
- Kontraksi otot trisep : ada, tdak ada, berkurang
- Ekstensi ringan otot trisep: ada, tdak ada, berkurang
 - Gangguan/kelainan : Ya/Tidak (jika ya sebutkan)
c. Reflek brakioradialis
-Fleksi lengan : ada, tdak ada, berkurang
- Ekstensi jari tangan : ada, tdak ada, berkurang
Gangguan/kelainan : ya/tidak (jika ya sebutkan)
d. Reflek Patela
-Ekstensi kaki dg sedikit tendangan: ada, tdak ada, berkurang
- Gangguan/kelainan : ya/tidak (jika ya sebutkan)
e. Refleks Achiles
-Plantar fleksi/sentakan ke bawah : ada, tdak ada, berkurang
- Gangguan/kelainan : ya/tidak (jika ya sebutkan)
f. Reflek abdominal
- Kontraksi dinding abdominal setelah diberi goresan ringan: ada, tdak ada, berkurang
- Gangguan/kelainan : ya/tidak (jika ya sebutkan)

2. Refleks Patologis:
a. Reflek plantar (babinski)
- Fleksi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki yang lain: ada, tdak ada, berkurang

b. Reflek chaddoks
- Fleksi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki yang lain: ada, tdak ada, berkurang
c. Reflek Oppenheim
- Fleksi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki yang lain: ada, tdak ada, berkurang
d. Reflek Gordon
- Fleksi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki yang lain: ada, tdak ada, berkurang
e. Reflek schaffer
- Fleksi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki yang lain: ada, tdak ada, berkurang
f. Reflek gonad
Fleksi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki yang lain: ada, tdak ada, berkurang
g. Reflek hofman
- Fleksi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki yang lain: ada, tdak ada, berkurang
f. Reflek gonda
- Fleksi ibu jari kaki dan jari kaki yang lain: ada, tdak ada, berkurang
3. Reflek Regresi
a. Reflek snout
-Terjadi kontraksi otot-otot disekitar bibir setelah diketuk: ada, tdak ada, berkurang
b. Reflek Sucking
- Reflek mulut seperti menyusui: ada, tdak ada, berkurang
c. Reflek Graps
- Tangan mengepal setelah di beri tahanan di telapak tangan: ada, tdak ada, berkurang

V. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI

N Sebelum Sakit Saat Sakit

O
1. Makanan Makanan
a. Frekuensi makan a. Frekuensi makan
b. Makanan pantangan b. Makanan pantangan
c. Porsi makan c. Porsi makan
d. Jenis makanan yang disukai d. Jenis makanan yang disukai
e. Jenis makanan yang tidak disukai e. Jenis makanan yang tidak disukai

2. Minuman Minuman
a. Frekuensi minum a. Frekuensi minum
b. Jumlah minum b. Jumlah minum
c. Jenis minuman yang disukai c. Jenis minuman yang disukai
d. Jenis minuman yang tidak disukai d. Jenis minuman yang tidak disukai

Berkemih Berkemih
a. Kebiasan a. Kebiasan
3 b. Frekuensi berkemih dalam sehari b. Frekuensi berkemih dalam sehari
c. Warna c. Warna
d. Kesulitan dalam berkemih d. Kesulitan dalam berkemih

BAB BAB
a. Kebiasaan a. Kebiasaan
4 b. Frekuensi BAB dalam sehari b. Frekuensi BAB dalam sehari
c. Warna c. Warna
d. Kesulitan saat BAB d. Kesulitan saat BAB

Istirahat Istirahat
a. Tidur malam jam a. Tidur malam jam
5 b. Tidur siang jam b. Tidur siang jam
c. Apakah mudah terbangun c. Apakah mudah terbangun
d. Apa yang dapat menolong untuk tidur d. Apa yang dapat menolong untuk tidur nyenyak
nyenyak

Olaraga dan aktifitas Olaraga dan aktifitas

a. Kegiatan olaraga yang disukai a. Kegiatan olaraga yang disukai
6 b. Adakah kegiatan olaraga yang dilaksanakan b. Adakah kegiatan olaraga yang dilaksanakan
secara teratur secara teratur

Kebersihan tubuh Kebersihan tubuh

a. Kebiasan mandi dalam sehari a. Kebiasan mandi dalam sehari
7 b. Kebiasan menggosok gigi b. Kebiasan menggosok gigi
c. Kebersihan mulut c. Kebersihan mulut

VI. KEADAAN PSIKOSOSIAL KLIEN

1. Bagaima persepsi klien terhadap kesehatan?

 2. Harapan klien terhadap keadaan kesehatannya?

3. Pola interaksi dengan orang terdekat?

4. Sejauh mana keterlibatan orang terdekat bila klien menghadapi masalah?

5. Bila klien mempunyai masalah, bagaimana cara pemecahan masalah?

6. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan, anggota keluarga, dan teman selama
di rawat?

7. Organisasi yang di sukai

8. Pekerjaan

9. Aktivitas santai

10. Kebiasan merokok dan konsumsi alcohol

VII. KEADAAN SPIRITUAL KLIEN

1. Kesehatan menjalankan ibadah

2. Keterlibatan klien dengan organisasi keagamaan

3. Keyakinan/kepercayaan klien yang berhubungan dengan kesehatan

VIII. KEADAAN LINGKUNGAN PERUMAHAN KLIEN

1. Keadaan rumah dan lingkungan

2. Status rumah

3. Kebersihan rumah

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium……………..

2. Px Radiologi………………

X. TINDAKAN MEDIS / PENGOBATAN

1………………………………..

2………………………………..

XI. KLASIFIKASI DATA

1. Data Subjektif
 2. Data Objektif

B. ANALISA DATA

DATA / SIGN Penyebab / Etiologi (Dx kep / Masalah Kolaborasi)

(Subjektif,Objektif )
1 2 3

C. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1………………………………………………….

2…………………………………………………

3………………………………………………….

4…………………………………………………

5…………………………………………………

D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1………………………………………………..

2…………………………………………………..

3…………………………………………………..

4…………………………………………………..

5………………………………………………….

E. PERENCANAAN, IMPLEMENTASI, EVALUASI

Nama Pasien : Ruang / Kamar :

Umur :

Jenis Kelamin : No. Register :

No. Dx / Masalah Perencanaan

Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ruang / Kamar :

 Umur :

Jenis Kelamin : No. Register :

Catatan / Subjektif, Objektif, Analisa,

Tanggal Pukul Perencanaan, Implementasi, Evaluasi, Paraf dan Nama Jelas
Reassesment
S

Ambon,……………………

Mengetahui Yang Membuat Askep

C.I

NIP. NIM.