YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN ABK

(Anak Berkebutuhan Khusus)

Nama Mahasiswa : Kelompok 1 ( Progsus dan Reguler )

Nim :-
Tempat Praktek : Panti Asuhan Ayah Bunda Palangka Raya
Tanggal Pengkajian & Jam : 07 Agustus 2019

I. Anamnesa
Pengkajian Tanggal 07 Agustus 2019 Pukul 10.00 WIB
1. Identitas pasien
Nama Klien : An. M
TTL : Palangka Raya, 01 September 2009
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku : Dayak
Pendidikan :-
Alamat : Jl. Bukit Indah 7
Diagnosa medis : Cerebral Palsy
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. J
TTL : Palangka Raya, 16 April 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Suku : Dayak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bukit Indah 7
Hubungan keluarga : Ibu kandung
3. Keluhan utama
Ny. J mengatakan anaknya sulit meakukan pergerakan dan sulit berbicara
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Sejak umur 2 bulan klien sering mengalami kejang demam berulang sehingga Kien
dititipkan oleh keluarga ke Panti Asuhan dikarena tidak mampu melakukan
pergerakan tangan dan kaki, pasien mengalami kekakuan, pasien juga sulit
berbicara, semua aktivitas sehari-hari pasien dibantu oleh pengasuh yang ada
dipanti, pasien hanya duduk di kursi roda, pasien belum bias melakukan
pertumbuhan dan perkembangan seperti anak seusianya, TTV pasien Nadi : 80
x/menit, RR : 20x/menit, untuk BB : 25 Kg, TB : 120 Cm.
 b. Riwayat kesehatan lalu
1) Riwayat prenatal
2) Riwayat natal
3) Riwayat postnatal
4) Penyakit sebelumnya
5) Imunisasi
: saat hamil ibu mengalami keracunan kehamilan
: ibu dengan riwayat PEB lahir dengan caesar
: infeksi: meningitis yang terjadi 6 bulan pertama
: klien mengalami kejang demam

Jenis BCG DPT Polio campak Hepatitis TT

Usia Tidak Tidak Tidak Tidak ada Tidak Tidak ada
ada ada ada ada

c. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi dan saat kehamilan ibu mengalami
PEB (Pre Eklamsi Berat)
d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan:
: Laki-laki
: Meninggal

: Perempuan
: Pasien (An. M)
: Tinggal serumah
: Hubungan Keluarga
II. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : klien tampak lemah, tidak mampu melakukan pergerakan tangan
dan kaki, klien mengalami kekakuan klien hanya duduk di kursi roda, klien juga sulit
berbicara,
2. Tanda vital
Tekanan darah : - mmhg
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,5 ˚C
Respirasi : 20 x/mnt
3. Kepala dan wajah
a. Ubun-ubun
Menutup (  ) Ya ( ) Tidak
Keadaan ( ) cembung ( ) cekung ( ) lain,lain…
Kelainan ( ) Hidrocefalus (  ) Microcephalus
Lain-lain -
 b. Rambut
Warna : hitam
Keadaan : Rontok ( ) Ya (  ) Tidak
Mudah dicabut( ) Ya ( ) Tidak
Kusam (  ) Ya ( ) Tidak
Lain-lain-
c. Kepala
Keadaan kulit kepala : bersih
Peradangan/benjolan : ( - ) Ada, sebutkan…………………
(  ) Tidak………………………….
Lain-lain : …………………………………….
d. Mata
Bentuk : (  ) simetris ( ) tidak
Conjungtiva : anemis
Skelera : bening
Reflek pupil : isokor
Oedem Palpebra : ( ) Ya (  ) tidak
Ketajaman penglihatan : baik
Lain-lain :-
e. Telinga
Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak
Peradangan : ( ) Ada ( ) tidak
Ketajaman pendengaran : baik
Lain-lain : -
f. Hidung
Bentuk : (  ) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada (  ) tidak
Pasase udara : ( ) terpasang O2….. liter (  ) tidak
Fungsi penciuman : baik
Lain-lain :-
g. Mulut
Bibir : intak ( ) ya ( ) tidak
Stanosis ( ) ya ( ) tidak
Keadaan ( ) kering ( ) lembab
Palatum : (  ) keras ( ) lunak
h. Gigi
Carries : ( ) ya, sebutkan…............ (  ) tidak
Jumlah gigi : lengkap
Lain-lain :-

4. Leher dan tengorokan

Bentuk : Normal
Reflek menelan : Baik
Pembesaran tonsil : Tidak Ada
Pembesaran vena jugularis: : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Peradangan : Tidak ada
Lain-lain :-
5. Dada
Bentuk : (  ) simetris ( ) tidak
Retraksi dada : ( ) ada (  ) tidak
Bunyi nafas : vesikuler
Tipe pernafasan : dada dan perut
 Bunyi jantung : lup-dup
Iktus cordis : tidak ada
Bunyi tambahan : tidak ada
Nyeri dada : tidak ada
Keadaan payudara :-
Lain-lain :-
6. Punggung
Bentuk : (  ) simetris ( ) tidak
Peradangan : ( - ) ada, sebutkan………….
Benjolan : ( - ) ada, sebutkan…………
Lain-lain :-
7. Abdomen
Bentuk : (  ) simetris ( ) tidak
Bising usus : normal
Asites : ( ) ada (  ) tidak
Massa : ( - ) ada, sebutkan……..
Hepatomegali : ( ) ada (  ) tidak
Spenomegali : ( ) ada (  ) tidak
Nyeri : ( -) ada, sebutkan………………….
Lain-lain : -
8. Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot : mengalami kekakuan pada kaki dan tangan
Oedem : ( ) ada, sebutkan………… ( - ) tidak
Sianosis : ( ) ada, sebutkan………… ( - ) tidak
Clubbing finger : ( ) ada ( - ) tidak
Keadaan kulit/turgor : baik
Lain-lain : 1. Defisit perawatan diri
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Gangguan komunikasi verbal
4. Gangguan Tumbuh Kembang
5. Gangguan integritas kulit
9. Genetalia
a. Laki-laki
Kebersihan : bersih
Keadaan testis : (  ) lengkap ( ) tidak
Hipospadia : ( ) ada (  ) tidak
Epispadia : ( ) ada (  ) tidak
Lain-lain :-
b. Perempuan
Kebersihan : …………………………………
Keadaan labia : ( ) lengkap ( ) tidak
Peradangan/ benjolan : …………………………
Menorhage : Usia………………….
Siklus………………..
Lain-lain : ………………………….

III. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Gizi : Baik
2. Kemandirian dalam bergaul : masih belum bisa mandiri dalam bergaul
3. Motorik halus : mengalami kesulitan untuk mengkoordinasikan
gerakan tangan dan tari jemari secara fleksibel
4. Motorik kasar : gangguan gerakan yang terkait dengan kekakuan otot
gerakan yang tidak terkendali dan tidak mampu
melakukan gerakan lain
 5. Kognitif dan bahasa : belum bisa dan tidak mampu berbicara dengan baik
6. Psikososial : terhambat

IV. Pola Aktifitas sehari-hari

No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
b. Nafsu makan/selera Baik Baik
c. Jenis makanan Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur

2 Eliminasi
a. BAB 1 kali sehari 1 kali sehari
Frekuensi
Konsistensi Lembek Lembek

b. BAK 3 kali sehari 3 kali sehari

Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Konsistensi bening bening

3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam 1-2 jam sehari 1-2 jam sehari
b. Malam/ jam 6-8 jam sehari 6-8 jam sehari
4 Personal hygiene
a. Mandi 2 kali sehari 2 kali sehari
b. Oral hygiene 2 kali sehari 2 kali sehari

V. Data penunjang
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Palangka Raya, ……………………………………

Mahasiswa,

(……………………………………)
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
DATA OBYEKTIF
PRIORITAS MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat