FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Pengkajian

a. Identitas

Nama :

Tempat/tgl Lahir :

Nama Wisma :

Jenis Kelamin :

(1) Laki-laki (2) Perempuan

Umur : th

Kategori :

(1) Middle (2) Elderly (3) Old (4) Very Old

Status :

(1) Menikah (2) Tidak Menikah (3) Janda (4) Duda

Agama :

(1) Islam (2) Protestan (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha

Suku :

(1) Minahasa (2) Sanger Talaud (3) Jawa (4) Lain-lain, sebutkan……

Tingkat Pendidikan :

(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP (4) SMU (5) PT (6) Buta Huruf

Lama tinggal di panti :

(1) < 1 tahun (2) 1-3 tahun (3) 4-6 tahun (4) 7-10 tahun (5) > 10 tahun

Sumber pendapatan :

Ada, Jelaskan……………………..
Tidak, Jelaskan……………………

Keluarga yang dapat dihubungi :

Ada, ………………….

Tidak, ………………...

Riwayat Pekerjaan :

b. Riwayat Kesehatan

Keluhan yang dirasakan saat ini :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal

(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur

(11) Lain-lain, sebutkan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal

(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur

Penyakit saat ini :

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri sendi/Rematik (3) Diare (4) Penyakit kulit

(5) Jantung (6) Mata (7) DM (8) Hipertensi

(9) Lain-lain, sebutkan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri sendi/Rematik (3) Diare (4) Penyakit kulit

(5) Jantung (6) Mata (7) DM (8) Hipertensi

(9) Lain-lain, sebutkan
……………………………………………………………………………

c. Status Fisiologis

Postur tulang belakang lansia :

(1) Tegap (2) Membungkuk (3) Kifosis (4) Skoliosis (5) Lordosis

Tanda-tanda vital dan status gizi :

(1) Suhu : ……………………

(2) Tekanan darah : ……………………
(3) Nadi : ……………………
(4) Respirasi : ……………………
(5) Berat Badan : ……………………
(6) Tinggi Badan : ……………………

(IMT) : ……………………

Pengkajian Head to Toe

1. Kepala
Kebersihan : Kotor / Bersih
Kerontokan rambut : Ya / Tidak
Keluahan : Ya / Tidak
Jika ya, Jelaskan :

2. Mata
Konjungtiva : Anemis / Tidak
Sklera : Ikterik / Tidak
Strabismus : Ya / Tidak
Penglihatan : Kabur / Tidak
Peradangan : Ya / Tidak
Riwayat Katarak & nbrp : Ya / Tidak
Keluhan : Ya / Tidak
Jika ya, Jelaskan :
 Penggunaan Kacamata : Ya / Tidak

3. Hidung
Bentuk : Simetris / Tidak
Peradangan : Ya / Tidak
Penciuman : Terganggu / Tidak
Jika ya, Jelaskan :

4. Mulut dan tenggorokan

Kebersihan : Baik / Tidak
Mukosa : Kering / Lembab
Peradangan/stomatitis : Ya / Tidak
Gigi geligi : Karies / Tidak, Ompong / Tidak
Radang Gusi : Ya / Tidak
Kesulitan mengunyah : Ya / Tidak
Kesulitan menelan : Ya / Tidak

5. Telinga
Kebersihan : Bersih / Tidak
Peradangan : Ya / Tidak
Pendengaran : Tergganggu / Tidak
Jika terganggu, Jelaskan :
Keluhan lain : Ya / Tidak
Jika ya, Jelaskan :

6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : Ya / Tidak
JVD : Ya / Tidak
Kaku kuduk : Ya / Tidak

7. Dada
Bentuk dada : Normal chest / barrel chest / pigeon chest / lainnya
Retraksi : Ya / Tidak
Whezzing : Ya / Tidak
 Ronchi : Ya / Tidak
Suara jantung tambahan : Ada / Tidak
Ictus cordis : ICS ………

8. Abdomen
Bentuk : Distend / flat / lainnya
Nyeri tekan : Ya / Tidak
Kembung : Ya / Tidak
Supel : Ya / Tidak
Bising usus : Ada / Tidak, Frekwensi : kali/menit
Massa : Ya / Tidak, Regio

9. Genetalia
Kebersihan : Baik / Tidak
Haemoroid : Ya / Tidak
Hernia : Ya / Tidak

10. Ekstremitas
Kekuatan otot : (skala 1 – 5)
Kekuatana otot
: Lumpuh
: Ada kontraksi
: Melawan grafitasi dengan sokongan
: Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
: Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
: Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Rentang gerak : Maksimal / Terbatas
Deformitas : Ya / Tidak, Jelaskan
Tremor : Ya / Tidak
Edema kaki : Ya / Tidak, Pitting edema / Tidak
Penggunaan alat bantu : Ya / Tidak, Jenis :
 Refleks

Kanan Kiri
Biceps
Triceps
Knee
Achiles
Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun / meningkat

11. Integumen
Kebersihan : Baik / Tidak
Warna : Pucat / Tidak
Kelembaban : Kering / Lembab
Gangguan pada kulit : Ya / Tidak, Jelaskan

12. Test koordinasi / keseimbangan :

No Aspek penilaian Keterangan Nilai

.
1 Berdiri dengan postur normal
2 Berdiri dengan postur normal (mata tertutup)
3 Berdiri dengan satu kaki Kanan :
Kiri :
4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit didepan
jari kaki yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
9 Berjalan mundur
10 Berjalan mengikuti lingkaran
11 Berjalan dengan tumit
12 Berjalan dengan ujung kaki
JUMLAH

Interpretasi :

Kriteria Penilaian : Keterangan :

4 : Melakukan aktifitas dengan lengkap 42 – 54 : Melakukan aktifitas dengan
 3 : Sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
2 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal
1 : Tidak mampu melakukan aktifitas
lengkap
28 – 41 : Sedikit bantuan (untuk
keseimbangan)
14 – 27 : Dengan bantuan sedang sampai
maksimal
< 14 : Tidak mampu melakukan aktifitas

d. Pengkajian Psikososial
Berikan tanda centang pada sesuai dengan pengkajian

Hubungan dengan orang lain dalam Hubungan dengan orang lain diluar
wisma : wisma didalam panti :
Tidak dikenal Tidak dikenal
Sebatas kenal Sebatas kenal
Mempu berinteraksi Mampu berinteraksi
Mempu bekerjasama Mampu kerjasama

Kebiasaan lansia berinteraksin ke Stabilitas emosi :

wisma lainnya dalam panti : Labil
Selalu Stabil
Sering Iritabel
Jarang Datar
Tidak pernah Jelaskan :

Motivasi penghuni panti : Frekwensi kunjungan keluarga :

Kemampuan sendiri 1 kali / bulan
Terpaksa 2 kali / bulan
Tidak pernah
1. Pengkajian masalah emosional

Pertanyaan tahap 1 :

Apakah klien mengalami susah tidur

Ada masalah atau banyak pikiran

Apakah klien murung atau menangis sendiri

Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaa tahap 2 :

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan

Ada masalah atau banyak pikiran

Ada gangguan atau masalah dengan orang lain

Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter

Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional ada atau ada
gangguan emosional

Gangguan emosional

Kesimpulan :

2. Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status questioner)

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
 7 Siapa presiden Indonesia?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH
Interpretasi :

Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan :

3. Identifikasi aspek kognitif

Dengan menggunakan MMSE (mini mental status exam)

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif maksimal klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar:
Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (missal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab:
 Kursi
Meja
Kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban:
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke-2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut)
1.
2.
Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
“tidak ada, dan, jika, atau tetapi”
Klien menjawab:

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin)
“tutup mata anda”

Perintahkan klien untuk menulis kalimat dan

menyalin gambar.
Total 30
Interpretasi hasil :

24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif

18 – 23 : gangguan kognitif sedang

0 – 17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan :

e. Pengkajian perilaku terhadap kesehatan

1. Kebiasaan merokok
>3 batang sehari
<3 batang sehari
Tidak merokok
2. Kebiasaan minum alkohol : (1) Tidak pernah (2) Sering
3. Minum kopi :
(1) Tidak (2) Ya : (1) 1 gelas/hari (2) 2 gelas/hari (3) < 3 gelas/hari

PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN USIA LANJUT

1. Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat :

(1) Sudah tahu dan jelas
(2) Sudah tahu tapi kurang jelas
(3) Belum tahu
2. Apakah anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita :
(1) Sudah tahu dan jelas
(2) Sudah tahu tapi kurang jelas
(3) Belum tahu
3. Apakah anda sudah mengerti tentang pencegahan penyakit-penyakit pada usia lanjut :
(1) Sudah tahu dan jelas
(2) Sudah tahu tapi kurang jelas
(3) Belum tahu
4. Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan fisik untuk usia lanjut :
(1) Sudah tahu dan jelas
(2) Sudah tahu tapi kurang jelas
 (3) Belum tahu

POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI :

Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

1. Frekwensi makan
1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
Tidak teratur
2. Jumlah makanan yang dihabiskan
1 porsi dihabiskan
½ porsi yang dihabiskan
< ½ porsi yang dihabiskan
Lain-lain
3. Makanan tambahan
Dihabiskan
Tidak dihabiskan
Kadang-kadang dihabiskan

Pola Pemenuhan Cairan

Frekwensi minum :

(1) < 3 gelas sehari (2) > 3 gelas sehari

Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :

(1) Takut kencing malam hari

(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit

Jenis minuman

(1) Air putih (2) Teh (3) Kopi (4) Susu (5) Lainnya, …………
Pola Kebiasaan Tidur

Jumlah waktu tidur

(1) < 4 jam (2) 4 – 6 jam (3) > 6 jam

Gangguan tidur berupa

(1) Insomnia (2) Sering terbangun (3) Sulit mengawali (4) tidak ada gangguan

Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur

(1) Santai (2) Diam saja (3) Ketrampilan (4) Kegiatan keagamaan

Pola Eliminasi BAB

Frekwensi BAB :

(1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) Lainnya, ………….

Konsistensi :

(1) Encer (2) Keras (3) Lembek

Gangguan BAB :

(1) Inkontinensia alvi (2) Konstipasi (3) Diare (4) Tidak ada

Pola Eliminasi BAK

Frekwensi BAK :

(1) 1 – 3 kali sehari (2) 4 – 6 kali sehari (3) > 6 kali sehari

Warna Urine :

(1) Kuning jernih (2) Putih jernih (3) Kuning keruh

Gangguan BAK :

(1) Inkontinensia urine (2) Retensi urine (3) Lainnya, …………….

Pola Aktifitas

Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan

(1) Membantu kegiatan dapur
(2) Berkebun
(3) Pekerjaan rumah tangga
(4) Ketrampilan tangan

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

Mandi :

(1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) 3 kali sehari (4) < 1 kali sehari

Memakai sabun :

(1) Ya (2) Tidak

Sikat gigi :

(1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) Tidak pernah, alasan ………………….

Menggunakan pasta gigi

(1) Ya (2) Tidak

Kebiasaan berganti pakaian bersih :

(1) 1 kali sehari (2) > 1 kali sehari (3) Tidak ganti

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

DENGAN SKOR YG
No KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN DIDAPAT
1 Makan 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis

2 Minum 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
3 Berpindah dari kursi 5 – 10 15
roda ke tempat tidur,
atau sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi
 muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
6 Mandi 5 15 Frekuensi
7 Jalan di permukaan 0 5
datar
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi :
(BAK) Warna :
12 Olah raga/latihan 5 10 Jenis :
Frekuensi :
13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang Frekuensi :
JUMLAH

Interpretasi:

5 – 60 : Ketergantungan total

65 – 125 : Ketergantungan sebagian

130 : Mandiri

Kesimpulan :

f. Pengkajian lingkungan

PEMUKIMAN

Luas bangunan :

Bentuk bangunan :

(1) Rumah (2) Petak (3) Asrama (4) Paviliun

Jenis bangunan :

(1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanen

Atap rumah :

(1) Genting (2) Seng (3) Ijuk (4) Kayu (5) Asbes

Dinding :

(1) Tembok (2) Kayu (3) Bambu (4) Lainnya, ……………

Lantai :

(1) Semen (2) Tegel (3) Bambu (4) Tanah (5) Lainnya, …………

Kebersihan lantai :

(1) Bersih (2) Kurang

Ventilasi :

(1) < 15 % luas lantai (2) 15 % luas lantai

Pencahayaan :

(1) Baik (2) Kurang Jelaskan, ……………

Penganturan penataan perabot :

(1) Baik (2) Kurang

Kelengkapan alat rumah tangga

(1) Lengkap (2) Tidak lengkap Jelaskan, ……………

SANITASI

Penyediaan air bersih (MCK) :

(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) Sungai (5) Lainnya, ………………

Penyediaan air minum :

(1) Air rebus sendiri (2) Beli (Aqua) (3) Air biasa tanpa rebus

Pengelolaan jamban :
(1) Leher angsa (2) Cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup (4)
Lainnya

Jarak dengan sumber air :

(1) < 10 meter (2) > 10 meter

Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :

(1) Lancar (2) Tidak lancer

Petugas sampah :

(1) Ditimbun (2) Dibakar (3) Daur ulang (4) Dibuang sembarang tempat (5) Dikelola
dinas

Polusi udara :

(1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) Industri (4) Lainnya, …………………

Pengelolaan binatang pengerat :

(1) Tidak (2) Ya, (*) dengan alat (*) lainnya, ………………

FASILITAS

Peternakan

(1) Ada (2) Tidak Jenis, …………………

Perikanan

(1) Ada (2) Tidak Jenis, …………………

Sarana olah raga

(1) Ada (2) Tidak Jenis, …………………

Taman

(1) Ada (2) Tidak Luasnya, …………………

Ruang pertemuan
(1) Ada (2) Tidak Luasnya, …………………

Sarana hiburan

(1) Ada (2) Tidak Jenis, ……………………

Sarana ibadah

(1) Ada (2) Tidak Jenis, ……………………

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan

Sistem keamanan lingkungan

Penanggulangan kebakaran (1) Ada (2) Tidak

Penanggulangan bencana (1) Ada (2) Tidak

Transportasi

Kondisi jalan masuk panti

(1) Rata (2) Tidak rata (3) Licin (4) Tidak licin

Jenis transportasi yang dimiliki

(1) Mobil (2) Sepeda motor (3) Lainnya, ………… Jumlah : …………

Komunikasi

Sarana komunikasi

(1) Ada (2) Tidak ada

Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti :

(1) Telepon (2) Kotak surat (3) Fax (4) Lainnya, ………………

Cara penyebaran informasi :

(1) Langsung (2) Tidak langsung (3) Lainnya, …………….

Pengkajian Status Fungsional : Kemandirian aktifitas hidup sehari-hari : berikan kode (v)
pada kolom mandiri atau tergantung setiap aktifitas lansia

Aktifitas Mandiri Tergantung

Mandi :
Berpakaian :
Ke Toilet :
Berpindah :
Kontinen :
Makan :
Kemampuan menggunakan
telepon
Berbelanja
Menyiapkan makanan
Membersihkan rumah
Mencuci pakaian
Jenis transportasi
Kewajiban untuk berobat
sendiri
Kemampuan untuk
mengatasi finansial
Nilai level ketergantungan lansia : ADL dan IADL

Pengkajian Lingkungan (buat denah)

a) Penataan kamar : …………………………………………………………

b) Penerangan
c) Kebersihan dan kerapihan
d) Sirkulasi udara
e) Penataan halaman
f) Keadaan kamar mandi
g) Pembuangan air kotor
h) Sumber air minum
i) Pembuangan sampah
j) Sumber pencemaran
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………

GERIATRIC DEPRESSION RATING SCALE

Pilihlah jawaban terbaik (beri tanda v) tentang apa yang anda rasakan 1 minggu terakhir

NO PERTANYAAN YA TIDAK SKOR

1 Apakah anda merasa puas terhadap kehidupan anda
selama ini?
2 Apakah anda sudah tidak melakukan kegiatan minat
dan hobbi anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda hampa/kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan?
5 Apakah anda bersemangat menjalani kehidupan saat
ini dan kedepan?
6 Apakah anda terganggu dengan pikiran-pikiran yang
tidak dapat anda singkirkan?
7 Apakah anda merasa bahagia menjalani kehidupan
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
9 Apakah anda lebih nyaman dirumah atau lebih suka
jalan-jalan keluar atau berbuat sesuatu yang baru?
10 Apakah anda sering lupa?
11 Apakah anda merasa hidup ini indah?
12 Apakah saat ini anda merasa tidak berguna?
13 Apakah anda masih mempunyai kekuatan untuk
melakukan kegiatan sehari-hari?
14 Apakah anda merasa tidak mempunyai harapan masa
depan?
15 Apakah anda merasa banyak orang lebih baik dari
anda?

Skor 5 – 9 : Kemungkinan Depresi

Skor ≥ 10 : Depresi

1. Masalah kesehatan kronis

Keluhan kesehatan/gejala yang

Tidak
No dirasakan klien dalam 3 bulan terakhir Selalu Sering Jarang
pernah
berkaitan dengan fungsi-fungsi
1. Fungsi penglihatan :
a. Penglihatan kabur
b. Mata berair
 c. Nyeri pada mata
2. Fungsi pendengaran :
a. Pendengaran berkurang
b. Telinga berdenging
3. Fungsi paru (pernafasan) :
a. Batuk lama disertai keringat
malam
b. Sesak nafas
c. Berdahak/riak
4. Fungsi jantung :
a. Jantung berdebar-debar
b. Cepat lelah
c. Pusing
d. Nyeri/pegal daerah tengkuk
5. Fungsi pencernaan :
a. Mual/muntah
b. Nyeri ulu hati
c. Makan dan minum banyak
d. Perubahan kebiasaan BAB
(diare atau sembelit)
6. Fungsi pergerakan :
a. Nyeri kaki saat berjalan
b. Nyeri pinggang atau tulang
belakang
c. Nyeri sendi/bengkak
7. Fungsi persarafan :
a. Lumpuh/kelemahan kaki atau
tangan
b. Kehilangan rasa
c. Gemetar
8. Fungsi saluran perkemihan :
a. BAK banyak
b. Sering BAK malam hari
c. Tidak mampu mengontrol
BAK
Kategori penilaian : Analisa hasil :
- Tidak pernah :0 Nilai ≤ 24 : tidak ada masalah kesehatan
- Jarang :1 kronis s/d kronis ringan
- Sering :2 Nilai ≥ 24 : masalah kesehatan kronis
- Selalu :3 sedang s/d berat

2. Dukungan keluarga

Tidak
No Selalu Sering Jarang
pernah
Apakah keluarga :
1. Meluangkan waktu berbicara dengan
klien
2. Mau mendengarkan keluhan klien
3. Mau menanggapi apa yang
dibicarakan klien
4. Meluangkan waktu berkumpul
bersama klien
5. Melibatkan klien dalam acara
keluarga
6. Memberi kebebasan klien untuk
mengikuti kegiatan social di
masyarakat
7. Merawat klien dengan penuh kasih
sayang
8. Menghargai pendapat klien dan
melibatkan klien dalam pengambilan
keputusan
9. Mau menerima klien apa adanya
walaupun kemampuan klien tidak
seperti dulu lagi
10. Siap membantu menyelesaikan
masalah yang dihadapi klien
11. Membantu menyediakan biaya untuk
memenuhi kebutuhan klien sehari-
hari : makan, pakaian dan kebutuhan
lain
12. Membantu kebutuhan biaya untuk
 menjaga kesehatan klien
13. Menyediakan biaya untuk kegiatan
social yang dilakukan klien di luar
rumah
14. Menyediakan sarana transportasi untu
mengantar klien memeriksakan
kesehatan atau berobat jika sakit
15. Mendukung klien untuk
menggunakan sarana transportasi jika
klien mengikuti kegiatan social di
luar rumah
16. Mendukung klien menggunakan saran
transportasi jika klien bepergian jauh
(mengunjungi keluarga, rekreasi
dengan kelompok lansia)
17. Membantu menyiapkan makanan
untuk kebutuhan makan klien sehari-
hari
18. Memperhatikan jenis makanan yang
sesuai dengan kebutuhan klien
(makanan yang boleh atau tidak boleh
dimakan)

Kategori penilaian : Analisa hasil :

- Tidak pernah : 0 Nilai 39 – 54 : Memadai
- Jarang :1 Nilai 0 – 38 : Kurang memadai
- Sering :2
- Selalu :3

Manado,

…………………………………
Peserta didik