ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN TRAUMA THORAX

NAMA : JILLRLAND TEGE

NIM : 711430117015

POLTEKKES KEMENKES MANADO

2021
 KONSEP DASAR PENYAKIT TRAUMA THORAX

1. DEFINISI
- Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau
emosional ( Dorland, 2002).

- Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis
akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).

- Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa
kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi
faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang
disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).

- Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat
menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks,
hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995).

- Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax,
baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999).

Jadi, trauma thorax secara umum adalah luka atau cedera yang mengenai
rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun
isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul
dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut.

2. ETIOLOGI
Etiologi penyakit terdiri dari :
a. Trauma tembus
• Luka Tembak
• Luka Tikam / tusuk
b. Trauma tumpul
• Kecelakaan kendaraan bermotor
• Jatuh
• Pukulan pada dada

2
3. PATOFISIOLOGI
Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada
rongga thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa
darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya
utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan
terhadap organ

Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia
jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan
oleh karena hipivolemia ( kehilangan darah ), pulmonary ventilation/perfusion
mismatch ( contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus )dan perubahan dalam
tekanan intratthorax ( contoh : tension pneumothorax, pneumothorax terbuka ).
Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan
tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan
oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ).

Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami
trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat
terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan
ventilasi. Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan
insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya
penyakit paru – paru. Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang
potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga
dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab
tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul.Dalam keadaan normal rongga
toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh
karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di
dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan
ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami
ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas
menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipesonor. Foto toraks pada saat
ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah
dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-
aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan
mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD
dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi

3
pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan
positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau
pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang
tidak terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube

Hemothorax. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari
pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma
tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat
menyebabkan terjadinya hemotoraks

4. KLASIFIKASI
a) Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke
mediastinum/daerah jantung.
b) Hematotoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam,
traumatik atau spontan
c) Pneumothoraks : spontan (bula yang pecah) ; trauma (penyedotan luka
rongga dada) ; iatrogenik (“pleural tap”, biopsi
paaruparu, insersi CVP, ventilasi dengan
tekanan positif) ( FKUI, 1995).

5. GEJALA KLINIS
Tanda-tanda dan gejala pada trauma
thorak :

a) Ada jejas pada thorak

a) Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi

b) Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi
c) Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek
d) Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan
e) Penurunan tekanan darah
f) Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher
g) Bunyi muffle pada jantung
h) Perfusi jaringan tidak adekuat
i) Pulsus paradoksus (tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan
pernapasan) dapat terjadi dini pada tamponade jantung

4
6. PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi
- Kalau mungkin penderita duduk, kalau tidak mungkin tidur. Tentukan
luka masuk dan keluar.

- Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi.

- Gerakkan dan posisi pada akhir dari ekspirasi. Palpasi

- Diraba ada/tidak krepitasi

- Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral.
- Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan
Perkusi
- Adanya sonor, timpanis, atau hipersonor.
- Adanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus
atau garis miring.

Auskultasi
- Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan.
- Bising napas melemah atau tidak.
- Bising napas yang hilang atau tidak.
- Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal.
- Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada:
 Pemeriksaan tekanan darah.
 Kalau perlu segera pasang infus, kalau perlu s yang besar
 Pemeriksan kesadaran.
 Pemeriksaan Sirkulasi perifer.
 Kalau keadaan gawat pungsi.
 Kalau perlu intubasi napas bantuan.
 Kalau keadaan gawat darurat, kalau perlu massage jantung.
 Kalau perlu torakotomi massage jantung internal
 Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (Foto thorax
AP, kalau keadaan memungkinkan).

5
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Laboratorium
- Gas darah arteri (GDA), untuk melihat adanya hipoksia akibat kegagalan
pernafasan

- Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.

- Hemoglobin : mungkin menurun.

- Saturasi O2 menurun (biasanya )

- Toraksentesis : menyatakan darah/cairan di daerah thoraks

b. Radio Diagnostik
- Radiologi : foto thorax (AP) untuk mengkonfirmasi pengembangan
kembali paru-paru dan untuk melihat daerah terjadinya trauma

- EKG memperlihatkan perubahan gelombang T – ST yang non spesifik

atau disritmia

- Pemerikksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif

yang dapat membantu penilaian pericardium dan dapat mendeteksi cairan
di kantung perikard

8. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thorax, yaitu:

a. Primary survey. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa,

pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik ABC ( Airway,
breathing, dan circulation )

b. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:

• Mempertahankan saluran napas yang paten dengan
pemberian oksigen

• Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien

c. Pemasangan infuse
d. Pemeriksaan kesadaran

6
 e. Jika dalam keadaan gawat darurat, dapat dilakukan massage
jantung
f. Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology
seperti Foto thorak

9. KOMPLIKASI
a. Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.
b. Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema
pembedahan.
c. Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur
klep jantung.

d. Pembuluh darah besar : hematothoraks.

e. Esofagus : mediastinitis.
f. Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal
(Mowschenson)

10. PENCEGAHAN
Pencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor
penyebab nya, seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak
dialami pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul
serta menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax
yag biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang
menyebabkan keadaan gawat thorax akut.

7
 B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Kegawatdaruratan
a) Pengkajian Primer
1. Data Subjektif
• Riwayat Penyakit Pasien
- Pasien mengeluh sesak
- Pasien mengeluh nyeri pada dada (biasanya pada pasien fraktur rusuk
dan sternum)

- Pasien mengeluh batuk berdarah, berdahak

- Pasien mengeluh lemas, lemah
- Pasien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur dan tertusuk
di bagian dada

• Riwayat Kesehatan Pasien

- Riwayat penyakit sebelumnya
- Riwayat pengobatan sebelumnya
- Adanya alergi

2. Data Objektif
• Airway (A)
Batuk dengan sputum kental atau darah, terkadang disertai dengan
muntah darah, krekels (+), jalan nafas tidak paten.

• Breathing (B)
Adanya napas spontan, dengan gerakan dada asimetris (pada pasien
tension pneumotoraks), napas cepat, dipsnea, takipnea, suara napas
kusmaul, napas pendek, napas dangkal.

• Circulation (C)
Terjadi hipotensi, nadi lemah, pucat, terjadi perdarahan, sianosis,
takikardi
• Disability (D)
Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat)

8
b) Pengkajian Sekunder
Eksposure (E)
Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada. Adanya penetrasi
penyebab trauma pada dinding dada
Five Intervention / Full set of vital sign (F)
• Tanda – tanda vital : RR meningkat, HR meningkat, terjadi
hipotensi
• Pulse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia
• Aritmia jantung
• Pemeriksaan Lab :
o Gambaran pada hasil X ray yang biasa dijumpai :
- Kontusio paru : bintik-bintik infiltrate
- Pneumotoraks : batas pleura yang radiolusen dan tipis, hilangnya
batas paru (sulit mendiagnosa pada foto dengan posisi supinasi).
- Injury trakeobronkial : penumomediastinum, udara di servikal.
- Rupture diafragma : herniasi organ abdomen ke dada, kenaikan
hemidiafragma.
- Terdapat fraktur tulang rusuk, sternum, klavikula, scapula dan
dislokasi sternoklavikular.

o CT scan dapat ditemukan gambaran hemotoraks, pneumotoraks,

kontusi paru atau laserasi, pneumomediastinum, dan injuri diafragma.

o Esofagogram dan atau esofagografi dilakukan jika dicurigai injury

esophagus.

o Broncoskopy untuk terjadi trakeobronkial injury.

o Echokardiogram akan memperlihatkan gambaran tamponade jantung
(pada umumnya echokariogram digunakan utuk melihat cedera pada
katup jantung)

o EKG akan memperlihatkan adanya iskemik, aritmia berhubungan

dengan miokardia kontusion atau iskemia yang berhubungan dengan
cedera pada arteri koronaria.

9
 o Pemeriksaan cardiac enzym kemungkinan meningkat berhubungan
dengan adanya iskemik atau infak yang disebabkan dari hipotensi
miokardia kontusion.

Give comfort / Kenyamanan (G) : pain assessment (PQRST)

Adanya nyeri pada dada yang hebat, seperti tertusuk atau tertekan,
terjadi pada saat bernapas, nyeri menyebar hingga abdomen

Head to toe (H)

Lakukan pemeriksaan fisik terfokus pada :

- Daerah kepala dan leher : mukosa pucat, konjungtiva pucat, DVJ
(Distensi Vena Jugularis)

- Daerah dada :

Inspeksi : penggunaan otot bantu napas, pernapasan Kussmaul,

terdapat jejas, kontusio, penetrasi penyebab trauma pada daerah
dada.

Palpasi : adanya ketidak seimbangan traktil fremitus, adanya nyeri tekan

Perkusi : adanya hipersonor
Auskultasi : suara napas krekels, suara jantung abnormal.
Terkadang terjadi penurunan bising napas.

- Daerah abdomen : herniasi organ abdomen

- Daerah ekstrimitas : pada palpasi ditemukan penurunan nadi
femoralis

Inspect the posterior surface (I)

Adanya jejas pada daerah dada
Pengkajian
Tgl/ Jam : 19 April 2012 No. RM :
Triage : P1/ P2/ P3 Diagnosis Medis : Trauma Thorax
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …

10
 Nama : Tn. Z Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 45 th Alamat : Sudirman Denpasar

Agama : Hindu Status Perkawinan : Menikah

I denti tas

Pendidikan : SMA Sumber Informasi : Ny. Y

Pekerjaan : Kuli bangunan Hubungan : Istri

Suku/ Bangsa : Bali Keluhan Utama : Sesak Nafas

Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten  Tidak Ada

AI R WA Y

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing

 Muntahan √ Darah  Oedema Tidak ada

Suara Nafas : Snoring √Gurgling Stridor

Keluhan Lain: -

Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

11
  Lain… …

B R E AT H I N G
Nafas :  Spontan √ Tidak Spontan √ Ronchi

Gerakan dinding dada:  Simetris √Asimetris

Irama Nafas : √ Cepat √ Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur √ Tidak Teratur

Jenis : √ Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke

Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing

Sesak Nafas : √ Ada  Tidak Ada

Cuping hidung √ Ada  Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas : √ Ada  Tidak Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

RR : .> 30 x/mnt

Keluhan Lain: … …
Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif, Kerusakan pertukaran gas
C I R C UL A

Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: < 60 x/mnt

Tekanan h : < 90 mmHg
Dara
: √ Ya
Pucat  Tidak
: √ Ya
Sianosis  Tidak
:  < 2 detik
CRT √ > 2 detik
:  Hangat
Akral √ Dingin  S: 360C
: Ya, Lokasi:
T I ON

Pendarahan J umlah - cc  Tidak ada

Turgor :  Elastis  Lambat

12
Diaphoresis: Ya √Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare Muntah  Luka bakar

Keluhan Lain: ... ...

Masalah Keperawatan: Gangguan Perfusi Jaringan Perifer tidak Efektif, PK Perdarahan, Syok
Hipovolemik, PK Syok Kardiogenik, Penurunan Curah Jantung, Risiko Infeksi

Kesadaran: √ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS : √ Eye 4√ Verbal 5 √ Motorik 6

 Pinpoint  Medriasis
Pupil : √ Isokor  Unisokor

Refleks Cahaya:√ Ada  Tidak Ada

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain tidak di kaji

Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..

Kekuatan Otot : 444 444

555 555

Keluhan Lain : -

Masalah Keperawatan: -

13
E X P OS UR E

Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar √ Tidak  Lokasi ... ...

:  Ya

Grade : .- %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : -

Warna dasar luka: -

Kedalaman : -

Lain-lain :-

Masalah Keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan

14
 Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi √ Sinus Takikardi

F I VE I NT E R VE NS I
Saturasi O2 : < 95%

Kateter Urine :  Ada √ Tidak

Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ... √ Tidak

Pemeriksaan Laboratorium : AGD (hipoksemia) : PH menurun (< 7, 35), PaO2 menurun ( < 80 mmHg),
PaCO2 meningkat > 45 mmHg)

Lain-lain:
Masalah Keperawatan: Kerusakan Pertukaran Gas

Nyeri : √ Ada  Tidak

G I V E C O MF O R T

Problem : Nyeri pada bagian dada

Qualitas/ Quantitas : tertusuk-tusuk

Regio : di sekitar areal trauma.

Skala :8

Timing : Saat inspirasi, badan digerakkan, tangan kanan diangkat, dan batuk

Lain-lain :-

Masalah Keperawatan: Nyeri akut

15
 Keluhan Utama : nyeri dada disertai sesak nafas

(H 10 S A MP L E
Mekanisme Cedera (Trauma) : terjadinya pneumothorax diperkirakan karena trauma thorax akibat
terbentur stang sepeda motor yang mengakibatkan fraktur pada costa yang pada akhirnya patahan fraktur
costa merobek pleura sehingga udara dapat masuk cavum pleura.

Sign/ Tanda Gejala : nyeri dada kanan bawah, sesak nafas, nyeri perut atas, batukbatuk (+), darah
(-), dahak (-), mual (-), muntah (-)

Allergi : -

Medication/ Pengobatan : klien dipasang Water Seal Drainage (WSD) untuk mengeluarkan

udara yang ada di cavum pleura, klien diberikan O2 10-12 lt/mnt, serta dapat diberikan analgetik untuk
mengurangi rasa sakit.

Past Medical History : klien mengatakan tidak memiliki riwayat sesak nafas, klien tidak merokok.

Last Oral Intake/Makan terakhir : Pk 11.00 wita

Event leading injury : Pasien laki-laki 45 tahun datang post KLL + 2 jam SMRS, dada samping kanan
bawah dan perut kanan atas terbentur stang motor, pasien mengeluh nyeri dada kanan bawah disertai sesak
nafas dan nyeri perut kanan atas. Nyeri dada bertambah jika pasien bernafas, badan digerakkan, dan batuk.
Pasien ingat kejadian, riwayat pingsan disangkal.

(Fokus pemeriksaan pada daer ah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :-

Leher :-

Dada : Inspeksi : takipnea, penggembungan pada ruang interkostal pada sisi yang sakit, klien tampak
sulit be rnafas, pernafasan cuping hidung, tampak gerakan dada paradoks.

Palpasi : emfisema subkutan, pe nurunan hingga tidak adanya taktil fremitus pada sisi yang sakit.

Perkusi : Resonansi atau hipersonansi di atas daerah yang terkena, pengembangan diagfragmatik pada sisi
yang sakit.
(H 2) H E A D T O T O E

Auskultasi : pernafasan : penurunan atau tidak adanya nafas di atas daerah yang sakit, penurunan atau
tidak adanya bunyi yang berbisi k, penurunan atau tidak adanya vokal fremitus.

Kardiovaskular : takikardi

16
 Abdomen dan Pinggang :-

Pelvis dan Perineum :-

Ekstremitas :-

Masalah Keperawatan: -

Jejas : √ Ada  Tidak

I NS P E K S I B AC K / P OS T E R I OR S UR F AC E

Deformitas :  Ada √ Tidak

Tenderness :  Ada √ Tidak

Crepitasi :  Ada √ Tidak

Laserasi :  Ada √ Tidak

Lain-lain :

Masalah Keperawatan: -

17
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:
Berdasarkan prioritas kegawatdaruratan, diagnosa yang diangkat adalah
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah
2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2

NURSING CARE PLANING

NO. DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah diberikan askep Mandiri a) bunyi ronchi
efektif selama 3 x 24 jam, klien menandakan
a) Auskultasi bunyi napas
berhubungan dengan obstruksi diharapkan bersihan terdapat
tambahan ; rochi, wheezing
jalan nafas akibat sekret darah jalan nafas kembali penumpukan sekret
a) Beri
efektif dengan kriteria atau sekret berlebih
kan posisi
hasil: yang di jalan nafas.
nyaman b) Posisi
Respiratory status: memaksimalkan
untuk
airway patency mengurangi ekspansi paru dan
(status pernapasan: dispneu menurunkan upaya
b)Be rsihkan sekret dari
18
 kepatenan jalan napas) mulut dan trakea; lakukan pernapasan
penghisapan sesuai c) Ventilasi
• Frekuensi keperluan memaksimalkan
pernapasan dalam c) Ba membuka area
batas normal ntu klien atelectasis dan
(1620x/mnt) (skala 5 untuk batuk
meningkatkan
= no deviation from dan nafas
dalam gerakan secret ke
normal range) jalan napas besar
d) Ajar
• Irama pernapasn untuk dikeluarkan
kan batuk
normal (skala 5 = no efektif d) mencegah obstruksi
deviation from e) Anju atau apirasi.
normal range) rkan asupan Penghisapan dapat
• Kedalaman cairan dilakuan bila klien
pernapasan normal adekuat tidak mampu
(skala 5 = no mengeluarkan
deviation from Kolaborasi secret sendiri
normal range) a) Kolaborasi pemberian oksigen e) memaksimalkan
Klien mampu b) Kolaborasi pemberian pengeluaran
mengeluarkan sputum broncodilator sesuai indikasi sputum. Dan
secara efektif (skala 5 = membantu
no deviation from normal permudah
range) pengeluaran secret
Tidak ada akumulasi
sputum (skala 5 = none)

3. Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru
Setelah diberikan askep
selama …x24 jam
diharapkan pola napas
klien efektif dengan
19
Monitoring respirasi Monitoring respirasi
1. Pantau RR, irama dan 1. Ketidakefektifan pola
kedalam pernapasan klien.
napas dapat dilihat dari
2. Pantau adanya penggunaan
otot bantu pernapasan dan peningkatan atau
retraksi dinding dada pada
 kriteria hasil: klien penurunan RR, serta
Memfasilitasi ventilasi perubahan dalam irama
Status pernapasan: 1. Berikan posisi semifowler pada dan kedalaman
ventilasi
klien pernapasan
- Kedalaman
2. Pantau status pernapasan dan 2. Penggunaan otot bantu
pernapasan normal
oksigen klien pernapasan dan retraksi
(skala 5 = no
dinding dada
3. Berikan dan pertahankan
deviation from
menunjukkan terjadi
masukan oksigen pada klien
normal range)
gangguan ekspansi paru
sesuai indikasi
- Tidak tampak
pernapasan dan
penggunaan otot
perubahan saturasi O2
bantu pernapasan
dapat menentukan
(skala 5 = no
indikasi terapi untuk
deviation from
klien
normal range)
3. Pemberian oksigen
- Tidak tampak
sesuai indikasi
retraksi dinding
diperlukan untuk
dada (skala 5 = no
mempertahankan
deviation from
masukan O2 saat klien
normal range)
mengalami perubahan
Tanda-tanda vital status respirasi

20
- Frekuensi
pernapasan dalam
batas normal
(1620x/mnt) (skala
5 = no deviation
from normal
range)

21
3. Kerusakan TUJUAN
Setelah diberikan asuhan INTERVENSI
Airway Management RASIONAL
Airway Management
Pertukaran Gas keperawatan selama ... x 30menit
a. Buka jalan nafas, gunakan teknik a. untuk memperlancar jalan
berhubungan diharapkan gangguan pertukaran
chin lift atau jaw thrust bila perlu. napas klien.
dengan gangguan gas dapat diatasi dengan kriteria
b. Posisikan pasien untuk b. memaksimalkan ventilasi
pertukaran O 2 dan hasil:
memaksimalkan ventilasi. klien.
CO2
- Mendemonstrasikan c. Keluarkan sekret dengan batuk c. menghilangkan obstruksi
peningkatan ventilasi dan atau suction. jalan napas klien.
oksigenasi yang adekuat d. Auskultasi suara nafas, catat
d. memantau kondisi jalan
- Tidak ada sianosis dan adanya suara tambahan.
napas klien.
dyspneu (mampu bernafas
dengan mudah) Respiratory Monitoring
Respiratory Monitoring
- RR= 16-20 x/menit
a. Monitor rata – rata, kedalaman,
a. mengetahui karakteristik
irama dan usaha respirasi.
napas klien
b. Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot b. penggunaan otot bantu
tambahan, retraksi otot pernapasan menandakan
supraclavicular dan intercostal perburukan kondisi klien.

22
IMPLEMENTASI

Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat.

EVALUASI
Evaluasi dinyatakan berhasil apabila kriteria hasil dari masing – masing diagnose telah tercapai.

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah
• Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif.
• Bunyi napas klien normal tidak ada ronchi.
• Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20 x/menit

2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

• Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range)
• Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range)
• Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range)
• Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range)

3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2

• Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
• Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah)
• RR= 16-20 x/menit
23