FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

A. Data Biografi
Nama : Ny. Z
Alamat: Dusun Mulia, Gampong Neusu Jaya, Kecamatan Baiturrahman, Banda Aceh
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin
1. Laki-laki 2. Perempuan

Umur
1. Middle 2. Elderly 3. Old 4. Very Old

Status:
1. Menikah 2. Tidak Menikah 3 janda 4. Duda

Agama:
1. Islam 2. Prostestan 3. Hindu

Suku:
1.Aceh 2. Jawa 3. Lain-lain, Sebutkan-

Tingkat Pendidikan:
1. Tamat SD 2. Tidak Tamat SD 3. SMP 4. SMU
5. PT 6. Buta Huruf

Sumber Pendapatan:
1. Ada, Jelaskan: Ada, didapatkan anak

2. Tidak, jelaskan:

Keluarga yang dapat dihubungi:

1. Ada: Anak, Tn W : 30 Tahun

2. Tidak:

Riwayat pekerjaan: IRT

 Riwayat Keluarga
Genogram:

Keterangan : Ny. S seorang janda yang tingal dengan anak terakhir dan menantunya.
= Laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal

= Laki-laki

= Perempuan

= Laki-laki atau perempuan yang sakit

-------- = Tinggal Serumah

.

B. Riwayat Rekreasi

Hobi/Minat: Memasak

Keanggotaan Organisasi: Anggota Pengajian Dusun Mulia

Liburan/Perjalanan: Mudik lebaran ke Meulaboh mengunjungi keluarga

C. Riwayat Kesehatan
 Keluhan yang dirasakan saat ini:
1. Nyeri 6. Diare
2. Pusing 7. Gatal
3. Batuk 8. Jantung berdebar
4. Panas 9. Nyeri sendi
5. Sesak 10. Penglihatan kabur

Apa keluhan yang paling sering dirasakan dalam tiga bulan terkahir:
1. Nyeri dada 6. Daire
2. Pusing 7. Gatal
3. Batuk 8. Jantung berdebar
4. Panas 9. Nyeri sendi
5. Sesak 10. Penglihatan kabur

Penyakit yang diderita dalam tiga tahun terakhir:

1. Sesak nafas 5. Jantung
2. Nyeri sendi/rematik 6. Mata
3. Diare 7. DM
4. Penyakit kulit

D. Tanda-tanda vital dan status gizi:

1. Suhu : 36,7 C
2. Tekanan darah : 149/90 mmHg
3. Nadi : 89x/menit
4. Respirasi : 21x/menit
5. Berat Badan : 60 kg
6. Tinggi badan : 153 cm

E. Pengkajian Haed to Toe:

Kepala
Kebersihan : Bersih, beruban
Kerontokan rambut : Ada, namun tidak banyak
Keluhan : tidak
Jika ya, Jelaskan :-

Mata
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Normal
Starbismus : Tidak
Penglihatan : Kabur
Penggunaan Kacamata : Ya, tapi saat membaca saja
Peradangan : Tidak ada
Riwayat katarak : Tidak ada
Keluhan : Ya
Jika ya, jelaskan : Klien mengeluh pandangan kabur dengan jarak
lebih dari 1 meter

Hidung
Bentuk : Simetris
Peradangan : Tidak
Penciuman : Tidak
Jika ya, Jelaskan :-

Mulut dan Tenggorokan

Kebersihan : Baik
Mukosa : lembab
Peradangan/stomatitis : Tidak
Gigi : Karies, Ompong sebagian
Radang gusi : Tidak
Kesulitan menguyah : Tidak
Kesulitan menelan : Tidak

Telinga
Kebersihan : Bersih
Peradangan : Tidak
Pendengaran : Baik
Jika terganggu, jelaskan :-

Keluhan lain :Tidak

Jika ya, Jelaskan :-

Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak
Kaku Kuduk : Tidak

Dada
Bentuk dada : Normal
Retraksi : Tidak
Wheezing : Tidak
Rhonchi : Tidak
Suara jantung tambahan : Tidak

Abdomen
Bentuk : Distensi/Flat/Lainnya
Nyeri tekan : Tidak ada
Kembung : Tidak ada
Bising usus : Ada Frekuensi:23 kali/menit
Massa : Tidak ada

Genetalia
Kebersihan : Baik
Haemoroid : Tidak
Hernia : Tidak

Ekstremitas
Kekuatan otot : Skala 4
Kekuatan otot:
1 : Lumpuh
2 : Melawan gravitasi
3 : Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 : Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 : Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

Postur tubuh : Membungkuk

Rentang gerak : Tidak ada keterbatasan
Deformitas : Tidak
Tremor : Tidak
Edema kaki : Tidak
Penggunaan alat bantu : Tongkat

Refleks Kanan Kiri

Biceps + +
Triceps + +
Knee - -
Achiles + +
Keterangan:
Refleks (+) : Normal
Refleks (-) : Menurun/meningkat

Integumen
Kebersihan : Baik
Warna : Tidak Pucat
Kelembaban : Kering
Gangguan pada kulit :Tidak, Jelaskan: Pasien tidak mengalami
gangguan kulit
 F. Pengkajian Psikososial

Hubungan dengan orang lain:

1. Tidak dikenal 3. Mampu berinteraksi
2. Sebatas kenal 4. Mampu kerjasama

Kebiasaan lansia berinteraksi dengan orang lain:

1. Selalu 3. Jarang
2. Sering 4. Tidak pernah

Stabilitas emosi::
1. Labil 3. Iritabel
2. Stabil 4. Datar
Jelaskan: Klien mengatakan sangat aktif bersosialisasi dengan masyarakat sekitar dan
mampu mengontrol emosi dengan baik.

G. Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan

Kebiasaan merokok:
1. > 3 Batang
2. < 3 Batang
3. Tidak Merokok

H. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

Frekuensi makan:
1. 1 kali sehari 3. 3 kali sehari
2. 2 kali sehari 4. Tidak teratur

Jumlah Makanan yang dihabiskan:

1. 1 porsi habis 3. <1/2 porsi yang dihabiskan
2. ½ porsi yang dihabiskan 4. Lain-lain

Makanan tambahan:
1. Dihabiskan 3. Kadang-kadang dihabiskan
2. Tidak dihabiskan

I. Pola Pemenuhan Cairan:

1. < 3 gelas sehari
2. > 3 gelas sehari

Jenis minuman:
1. Air putih 3. Kopi 5. Lainnya:
2. Teh 4. Susu
J. Pola Kebiasaan Tidur
Jumlah waktur tidur
1. < 4 jam 3. > 6 jam
2. 4-6 jam

Gangguan tidur berupa:

1. Insomnia 3. Sulit mengawali
2. Sering terbangun 4. Tidak ada gangguan

Penggunaan waktu luang

1. Santai 3. Keterampilan
2. Diam saja 4. Kegiatan keagamaan

K. Pola Eliminasi BAB

Frekuensi BAB
1. 1 Kali sehari 3. Lainnya:. Klien mengatakan BAB nya 2-3 hari sekali
2. 2 kali sehari

Konsistensi
1. Encer 3. Lember
2. Keras

Gangguan BAB
1. Inkontinensia 3. Diare
2. Konstipasi 4. Tidak ada

L. Pola BAK
Frekuensi BAK
1. 1-3 kali sehari 3. > 6 kali sehari
2. 4-6 kali sehari
Warna urine
1. Kuning jernih 3. Kuning keruh
2. Putih Jernih

Gangguan BAK
1. Inkontinensia urine 3. Lainnya:Tidak bisa menahan kencing lama-
lama
2. Retensi Urine.

M. Pola Aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan:
1. Membantu kegiatan dapur 3. Pekerjaan rumah tangga
 2. Berkebun 4. Ketrampilan tangan

N. Pola Pemenuhan Keberhasilan Diri

Mandi
1. 1 Kali sehari 3. 3 Kali sehari
2. 2 Kali sehari 4. <1 kali sehari

Memakai sabun
1. Ya 2. Tidak

Sikat gigi
1. 1 kali sehari 3. Tidak pernah, alasan:.-
2. 2 kali sehari

Menggunakan pasta gigi

1. Ya 2. Tidak

Kebiasaan berganti pakaian

1. 1 kali sehari 3. Tidak ganti
2. >1 Kali sehari

O. Data Penunjang
1. Laboratorium: Tidak Ada

2. Radiologi: Tidak Ada

3. EKG: Tidak Ada

4. USG: Tidak Ada

5. CT-Scan: Tidak Ada

6. Obat-obatan: Tidak Ada

P. Pengkajian Faktor Resiko Jatuh
 Kondisi : Ya Tidak

1. Riwayat fraktur tulang 

2. Penggunaan alkohol dan sedatif, pengobatan psikoaktif 
3. Riwayat jatuh sebelumnya, gangguan keseimbangan dan

pusing
4. Penyakit akut 
 5. Kondisi patologi, serangan jatuh 
6. Gangguan kognitif, disorientasi 
7. Kelemahan anggota gerak bawah 
8. Abnormalitas dari keseimbangan dan cara berjalan 
9. Masalah pada kaki 
10. Hipotensi postural 
11. Perubahan skeletal dan neuromuscular 
12. Penyakit akut dan kronik berat 
13. Defisit sensori 
14. Kecemasan berhubungan dengan jatuh sebelumnya 

 Situasi : Ya Tidak

1. Lingkungan yang berbahaya 

2. Permukaan lantai yang licin, basah 
3. Tempat tidur dan tempat duduk yang tinggi 
4. Pencahayaan yang tidak adekuat 

Kesimpulan: pasien memiliki resiko jatuh yang tinggi

 Skala Jatuh Morse/ Morse Fall Scale (MFS)

Item Skala Skor

1. Riwayat jatuh: baru-baru ini atau dalam 3 bulan Tidak 0 0
Terakhir Ya 25
2. Diagnosis sekunder Tidak 0
Ya 15 15
3. Alat bantu pergerakan
Bed rest/dibantu perawat 0
Walkel/kruk 15 15
Mebel 30
4. Terapi intra vena Tidak 0 0
Ya 20
5. Gait 10
Normal/Bedrest/Immobile 0
Lemah 10
Impair 20
6. Status mental 0
Orientasi terhadap kemampuan diri baik 0
Orientasi tidak realistis 15

Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Tak ada risiko 0-24 Minimal care
Risiko rendah 25-50 Intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko jatuh ≥ 51 Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Q. Pengkajian Spiritual

a. Kegiatan keagamaan : “Klien melakukan salat 5 waktu dan aktif mengikuti

pengajian di meunasah terdekat”

b. Konsep keyakinan klien tentang kematian : “Klien meyakini bahwa semua

hidup dan mati adalah rahasia Allah SWT”

c. Harapan-harapan klien : “klien mengatakan ingin meninggal dalam keadaan

husnul khatimah”
 Short Physical Performance Battery

Kesimpulan:

1. Tes Keseimbangan: pasien mampu mengikuti sampai tendem = 2 Pt

2. Tes kecepatan berjalan : pasien berjalan dalam 10 det = 1 Pt

3. Tes berdiri dari kursi : pasien tidak mampu berdiri dari kursi tanpa
pegangan= 0 pt
 FORMAT PENGKAJIAN BARTHEL INDEKS

No Kriteria Skor Dengan Mandiri

Klien bantuan
1 Makan 10 5 10
2 Berpindah dari kursi 15 5-10 15
roda ketempat tidur,
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci 5 0 5
muka, menyisir rambut,
bercukur,
membersihkan gigi)
4 Aktivitas di toilet (membuka 10 5 10
pakaian, membasuh,
menyiram)
5 Mandi 5 0 5

6 Jalan dipermukaan datar 15 10 15

(*jika tidak mampu
berjalan,
lakukan dengan kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 5 10

8 Berpakaian (termasuk mengikat 10 5 10

sepatu dan mengencangkan
ikat pinggang)
9 Kontrol Bowel (BAB) 10 5 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 10 5 10

Total Skor 95 100

Total nilai
Ketergantungan penuh : 0-20
Ketergantungan berat : 21-60
Ketergantungan sedang : 61-90
Ketergantungan ringan : 91-99
Mandiri : 100

Kesimpulan : Total skor 95 menggambarkan klien berada pada kategori

ketergantunangan ringan
 Lawton IADL Scale

No Kegiatan yang dilakukan Skor

1 Menggunakan telepon
a. Mampu mengoperasikan telepon secara mandiri 1
b. Menjawab telepon dan menelepon beberapa nomor yang dikenal 1
c. Mampu menjawab telepon tetapi tidak mampu menelepon 1
d. Tidak mampu menggunakan telepon 0

2 Berbelanja
a. Mampu berbelanja untuk semua kebutuhan secara mandiri 1
b. Berbelanja untuk kebutuhan kecil secara mandiri 0
c. Perlu ditemani pada saat berbelanja 0
d. Tidak mampu berbelanja 0

3 Menyiapkan makanan
a. Merencanakan, menyiapkan dan menyajikan makanan secara 1
mandiri
b. Menyiapkan makanan secara adekuat jika dibantu dalam 0
menyediakan bahan
c. Menyiapkan makanan tetapi tidak bisa mempertahankan diet 0
secara adekuat
d. Perlu bantuan untuk menyiapkan dan menyajikan makanan 0

4 Mengatur rumah
a. Mengatur rumah sendiri atau dengan bantuan sehari-hari 1
b. Melakukan tugas sehari-hari yang bersifat ringan seperti mencuci 1
piring, merapikan tempat tidur
c. Melakukan tugas sehari-hari yang bersifat ringan tetapi tidak 1
dapat mempertahankan kebersihan
d. Perlu bantuan untuk mengatur semua tugas rumah tangga 1
e. Tidak mampu berpartisipasi dalam tugas-tugas rumah tangga 0

5 Mencuci
a. Mencuci semua pakaian pribadi secara mandiri 1
b. Mencuci hanya beberapa potong pakaian 1
c. Perlu bantuan untuk mencuci pakaian 0

6 Menggunakan transportasi
a. Melakukan perjalanan dengan transportasi umum atau kendaraan 1
pribadi secara mandiri
 b. Melakukan perjalanan dengan taxi secara mandiri, tetapi tidak 1
mampu menggunakan transportasi umum
c. Menggunakan transportasi umum dengan ditemani keluarga atau 1
orang lain
d. Memerlukan bantuan penuh untuk melakukan perjalanan dengan 0
menggunakan taxi atau mobil pribadi
e. Tidak mampu sama sekali untuk melakukan perjalanan 0

7 Menyiapkan dan minum obat

a. Mengambil obat atau meminum obat dengan dosis dan waktu yang 1
benar
b. Mampu minum obat sendiri jika disiapkan oleh keluarga 0
c. Tidak mampu menyiapkan obat sendiri 0
8 Mengatur Keuangan
a. Mengatur keuangan secara mandiri (pemasukan dan pengeluaran 1
uang)
b. Mengatur belanja sehari-hari, namun memerlukan bantuan untuk 1
mengatur keuangan (seperti banking atau pengeluaran besar)
c. Tidak mampu mengatur keuangan 0
TOTAL SKOR 4

Keterangan: Untuk setiap kategori, lingkari setiap item yang mendekati gambaran
dari klien tersebut (1 atau 0), dengan skor total 0-8. Semakin rendah skor klien
semakin tinggi level ketergantungan.

Kesimpulan:
Total skor 4 menggambarkan skala ketergantungan yang sedang
 PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable

Mental Status Quesioner (SPSMQ)

Bena Salah No. Pertanyaan

r

√ 01 Tanggal berapa hari ini

 02 Hari apa sekarang ini

√ 03 Apa nama tempat ini

√ 04 Dimana alamat anda

√ 05 Berapa umur anda

√ 06 Kapan anda lahir ( minimal tahun lahir )

√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang

√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya

√ 09 Siapa nama ibu anda

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara menurun

∑ =10 ∑ = 0 Jumlah kesalahan total : 0

Interpretasi hasil:

a. salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh

b. salah 3-4 : Kerusakan intelektual ringan

c. salah 5-7 : Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 8-10 : Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan:

Total skor 0 menggambarkan fungsi intelektual utuh.

 INVENTARIS DEPRESI BECK

Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia

Dari Beck & Deck (1972)

A. Nama Klien: Ny. Z Tanggal: 18 Juli 2022

Jenis Kelamin: Perempuan TB/BB:153 cm/60 Kg

Umur : 72 Tahun
Agama : Islam
Suku : Aceh
Gol Darah :O
Tahun Pendidikan: SD: Tidak Ingat SLTP:Ya SLTA: - PT:-
Alamat : Dusun Mulia, Gampong Neusu Jaya, Kecamatan Baiturahham
Banda Aceh

Score Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (Suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak mersa gagal

D. Ketidak puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Ragu-ragu
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitang dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada
sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
 L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
Penilaian
0-4 Depresi tidak ada atau minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16+ Depresi berat

Kesimpulan:
Total skor 3 menggambarkan klien tidak mengalami depresi
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds: Kondisi muskuloskeletal Nyeri Kronis
-Klien mengeluh nyeri dibagian
kronis
lutut
-Klien mengatakan 19 tahun
yang lalu pernah mengalami
insiden kecelakaan yang
membuat fraktur pada kaki
kanan.
-Klien mengatakan pernah di
diagnosa oleh dokter 4 tahun
yang lalu dengan masalah
osteoatritis

Do:
- P : Nyeri semakin bertambah
ketika berjalan.
- Q: Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk.
-R= Nyeri dirasakan pada bagian
lutut dan menyebar kebagian
kaki.
-S: 4 NRS
-T: Nyeri biasanya dirasakan
pada malam hari dengan durasi
kurang lebih 10 menit.
-Kadar Asam Urat= 4.4 mg/dL
2. DS: Nyeri dan Kekakuan Gangguan Mobilitas

-“Klien mengatakan saya sulit sendi Fisik

berjalan karena nyeri dibagian
lutut”
-“Klien mengatakan harus
menggunakan tongkat karena
sakit dikedua lututnya”

DO:
- Klien terlihat tertatih-tatih
dalam berjalan.
- Klien terlihat lambat dalam
berjalan.
- Klien menggunakan tongkat
saat berjalan.
- Hasil SPPB: 3pt
- Kekuatan otot
5555 5555
4444 4444
3. Ds: Riwayat jatuh, Resiko Jatuh
penggunaan alat bantu
-Klien mengatakan sulit berjalan
berjalan.

-Klien mengatakan tidak mampu

berjalan dengan jarak jauh.

-Klien mengatakan takut jatuh

sehingga harus menggunakan
tongkat dalam berjalan.

Do:
- Menggunakan alat bantu
berjalan (tongkat)
- Lingkungan tidak aman:
tempat tidur yang tinggi
- Usia: 72 Tahun
- Hasil pengkajian MFS= 40
(Intervensi pencegahan jatuh
standar)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Kronis berhubungan dengan Kondisi muskuloskeletal Kronis

2. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri dan Kekakuan sendi

3. Resiko jatuh berhubungan dengan Riwayat jatuh, penggunaan alat bantu

berjalan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Rencana Tindakan

Nyeri Kronis ber Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi lokasi,

hubungan Kondisi keperawatan selama 3 x 24 jam karakteristik, durasi,
muskuloskeletal. diharapkan nyeri hilang atau frekuensi, kualitas,
terkontrol dengan kriteria hasil: intensitas nyeri.
1. Melaporkan bahwa nyeri 2. Pantau kadar Asam
berkurang dengan Urat.
menggunakan manajemen 3. Indentifikasi respons
nyeri. nyeri non verbal.
2. Mampu mengenali nyeri (skala, 4. Berikan edukasi
intensitas, frekuensi dan tanda terkait manajemen
nyeri). nyeri non farmakologi
3. Menyatakan rasa nyaman 5. Ajarkan teknik non
setelah nyeri berkurang farmakologi rileksasi
napas dalam.
6. Ajarkan teknik non
farmakologi:
menghilangkan nyeri
dengan kompres air
jahe
7. Berikan posisi yang
nyaman.
8. Kaloborasi pemberian
Analgetik, jika perlu.

Gangguan Setelah dilakukan asuhan 1. Memonitor frekuensi

Mobilitas fisik keperawatan selama 4 x 24 jam jantung dan tekanan

diharapkan klien mampu darah sebelum ambulasi

melakukan rentan gerak aktif dan dimulai.

ambulasi secara perlahan dengan 2. Identifikasi toleransi

kriteria hasil : fisik melakukan

1. Klien meningkat dalam aktivitas ambulasi.

fisik. 3. Bantu klien untuk

2. Mengerti tujuan dari melakukan rentan

peningkatan mobilisasi. gerak aktif maupun

3. Memperagaan penggunaan alat rentan gerak pasif

bantu. pada sendi.

4. Ajarkan pasien latihan

ROM aktif

5. Ajarjan klien

melakukan relaksasi

otot progresif

6. Anjurkan klien

beraktivitas ambulasi

dengan alat bantu (mis.

tongkat, kruk).

Berikan motivasi
untuk meningkatkan
 kembali aktivitas.

Resiko Jatuh Setelah dilakukan intervensi 1. identifikasi factor

keperawatan 3x24 Jam, maka resiko jatuh (>65 tahun,

ambulasi membaik dengan kriteria gangguan penglihatan)

hasil: 2. identifikasi factor

1. Menopang berat badan lingkungan yang

meningkat meningkatkan resiko

2. berjalan dengan langkah efektif jatuh)

meningkat. 3. hitung risiko jatuh

3. Nyeri saat berjalan menurun menggunakan skala fall

4. kaku pada persendiaan menurun morse scale

5. perasaan khawatir saat berjalan 4. monitor kemampuaan

menurun berpindah.

5.gunakan alat bantu

berjalan

6. anjurkan

menggunakan alas kaki

yang tidak licin.

7. Anjurkan konsentrasi

dan melebarkan jarak

kedua kaki untuk

 meningkatkan

keseimbangan.

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Tgl Implementasi Evaluasi

Selasa, 1. Melakukan pengkajian ulang S:

-Klien mengeluh masih nyeri
18/07/2022 nyeri
dibagian lutut
Dx 1 2. Mengatur posisi pasien
-Klien mengatakan akan
senyaman mungkin mencoba cara yang telah
diajarkan”
3. Memberikan edukasi mengenai

manajemen nyeri non O:

farmakologis seperti kompres - P : Nyeri semakin bertambah

ketika berjalan.
hangat
- Q: Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk.
-R= Nyeri dirasakan pada
bagian lutut dan menyebar
kebagian kaki.
-S: 4 NRS
-T: Nyeri biasanya dirasakan
pada malam hari dengan durasi
kurang lebih 10 menit.
-Kadar Asam Urat= 4.4 mg/dL
A : nyeri kronis
 P:

 Evaluasi kembali yang

sudah diajarkan

 Berikan manajemen nyeri

non farmakologis: relaksasi

tarik napas dalam dan

teknik relaksasi benson.

 Anjurkan klien istirahat

yang cukup

Rabu, 1. Memantau keluhan S:

20/07/2022 keterbatasan pergerakan klien • Klien mengatakan sudah

DX 2 2. Mengajarkan serta lebih mendingan setelah

mendemonstrasikan aktivitas melakukan ROM”

fisik ROM aktif • Klien mengatakan saat

3. Memberikan Reward dan rasa nyeri muncul akan

motivasi kepada klien sulit berjalan.

O:

• Klien terlihat tertatih-tatih

dalam berjalan

• Klien terlihat lambat

dalam berjaalan
 • Klien memegang area

lutut

A: Gangguan Mobilitas Fisik

P:

• Evaluasi tanda-tanda vital

sebelum dan sesudah

intervensi

• Evaluasi kembali latihan

ROM yang sudah

diberikan

Kamis, 1. Menjelaskan penyebab jatuh S:

-“Klien mengatakan sudah
21/07/2022 2. Menjelaskan cara mencegah
paham penyebab jatuhnya”
Dx 3 jatuh
-“Klien mengatakan tidak
3. Mengidentifikasi factor mampu berjalan dengan jarak
jauh”.
lingkungan yang menyebabkan
-“Klien mengatakan cara
risiko jatuh (Misal: Tempat tidur
mencegah jatuh dengan
yang tinggi) menggunakan tongkat dalam
berjalan”.
O:
- Menggunakan alat bantu
berjalan (tongkat)
- Lingkungan tidak aman:
 tempat tidur yang tinggi
- Usia: 72 Tahun
- Hasil pengkajian MFS= 40
(Intervensi pencegahan
jatuh standar)
- Klien memahami intervensi
yang dijelaskan
A: Risiko Jatuh
P:
-Evaluasi kembali materi
terkait pengendalian resiko
jatuh.

Jumat - Melakukan pemeriksaan TTV pada S:

22/07/2022 klien - “saya masih merasa nyeri

Dx 1 - Melakukan pengkajian ulang nyeri dan rasanya seperti tertusuk-

tusuk.
- Menjelaskan maksud dan
- “saya akan mencoba
tujuan dari teknik relaksasi
melakukan cara megurangi
nafas dalam
nyeri tadi yaitu tarik napas
- Mengatur posisi klien senyaman
dalam”
mungkin
O:
- Meminta klien untuk
TTV;
mendemonstrasikan teknik
TD: 140/80 mmHg
relaksasi nafas dalam
Nadi: 86x/menit

RR: 22x/ menit

- P : Nyeri semakin bertambah

ketika berjalan.
- Q: Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk.
-R= Nyeri dirasakan pada
bagian lutut dan menyebar
kebagian kaki.
-S: 4 NRS
-T: Nyeri biasanya dirasakan
pada malam hari dengan durasi
kurang lebih 10 menit.
A: Nyeri Kronis

P:

- Evaluasi kembali yang

sudah diajarkan

- Berikan manajemen

nyeri non farmakologis

kompres air jahe dan

terapi berzikir

- Anjurkan klien istirahat

yang cukup
Sabtu - Mengkaji ulang keluhan S:

23/07/2022 keterbatasan pergerakan klien “saya jarang melakukan

Dx2 - Menjelaskan maksud dan tujuan latihannya karena tidak

pertemuan sempat”

- Mengatur posisi pasien “saya susah bergerak jika sakit

senyaman mungkin kaki saya parah, biasanya saya

- Mengevaluasi kemampuan klien istrirahat ditempat tidur dan

melakukan latihan ROM aktif semua aktivitas dibantu oleh

- Memberikan kesempatan pasien anak saya”

untuk bertanya “ada beberapa gerakan yang

- Memberi reward positif dan saya lupa”

motivasi kepada klien agar rutin O:

melakukan latihan fisik ROM - Klien mampu

mendemonstrasikan latihan

ROM aktif meskipun ada 1

dari 5 gerakan yang klien

lupa

- Klien tampak lambat dan

tertatih saat berjalan

- Klien menunjukkan bagian

kakinya yang sakit

 A: Gangguan mobilitas fisik

P:

- Evaluasi latihan ROM yang

sudah diajarkan dan edukasi

keluarga untuk

mendampingi klien saat

melakukan latihan

- Ajarkan klien teknik

relaksasi otot progresif

- Pantau TTV sebelum dan

setelah dilakukan tindakan

Senin • Mengevaluasi kembali intervensi S:

-“Klien mengatakan mampu
25/07/2022 keperawatan yang telah diberikan.
berpindah jika menggunakan
Dx 3 • Mengevaluasi kemampuaan
tongkat”
berpindah. -“Klien mengatakan cara
mencegah jatuh dengan
• Memberikan edukasi terkait alat
menggunakan tongkat dalam
bantu berjalan yang dapat
berjalan”.
digunakan untuk mencegah risiko
O:
jatuh.
- Menggunakan alat bantu
berjalan (tongkat)
- Lingkungan tidak aman:
 tempat tidur yang tinggi
- Usia: 72 Tahun
- Hasil pengkajian MFS= 40
(Intervensi pencegahan
jatuh standar)
- Klien memahami intervensi
yang dijelaskan
A: Risiko Jatuh
P:
-Evaluasi kembali materi
terkait pengendalian resiko
jatuh.
- . anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin.

Selasa 1. Melakukan pengkajian ulang S:

26/07/2022 nyeri - “saya masih merasa nyeri

Dx1 2. Mengatur posisi pasien dan rasanya seperti tertusuk-

senyaman mungkin tusuk.

3. Memberikan edukasi mengenai - “saya akan mencoba

manajemen nyeri non melakukan cara berzikir

farmakologis (berzikir) membuat fikiran menjadi

relaks

O:

TTV;
 TD: 138/90 mmHg

Nadi: 867x/menit

RR: 22x/ menit

- P : Nyeri semakin bertambah

ketika berjalan.
- Q: Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk.
-R= Nyeri dirasakan pada
bagian lutut dan menyebar
kebagian kaki.
-S: 3 NRS
-T: Nyeri biasanya dirasakan
pada malam hari dengan durasi
kurang lebih 10 menit.
A: Nyeri Kronis

P:

- Evaluasi kembali yang

sudah diajarkan

- Berikan manajemen

nyeri non farmakologis

(afirmasi positif)

- Anjurkan klien istirahat

yang cukup

Rabu - Mengkaji ulang keluhan S:

27/07/2022 keterbatasan pergerakan klien “saya sudah merasa relaks

Dx:2 - Mengatur posisi pasien setelah mencoba teknik ini”

senyaman mungkin “saya baru mampu mengingat 3

- Memberikan edukasi terkait latihan gerakan yang sudah diajarkan”

relaksasi otot progresif “ada beberapa gerakan yang

saya lupa”

O:

- Klien mampu

mendemonstrasikan latihan

otot progresif.

- Klien menunjukkan bagian

kakinya yang sakit.

- Klien benar mempraktekan

3 gerkan yang sudah

diajarkan.

A: Gangguan mobilitas fisik

P:

- Evaluasi latihan teknik

relaksasi otot progresif yang

telah diajarkan.

- Pantau TTV sebelum dan

 setelah dilakukan tindakan

Kamis - Memberikan motivasi untuk S:

meningkatkan kembali -“Klien mengatakan mampu
28/07/2022
aktivitas. berpindah jika menggunakan
Dx:3
- Menganjurkan klien tongkat”
beraktivitas ambulasi dengan “Klien mengatakan sudah
alat bantu (mis. tongkat, kruk). dibelikan sandal anti slip oleh
- Menganjurkan klien untuk anaknya”
“Klien mengatakan akan lebih
memastikan lingkungan yang aman
berhati-hati bekegiatan untuk
saat beraktivitas.
mencegah resiko terjatuh
- Menganjjurkan klien menggunakan O:
- Menggunakan alat bantu
alas kaki yang tidak licin.
berjalan (tongkat)
-
- Klien mampu mengurangi
resiko jatuh dengan
menggunakan tongkat dan
sandal anti slip
- Hasil pengkajian MFS= 40
(Intervensi pencegahan
jatuh standar)
- Klien memahami intervensi
yang dijelaskan
A: Risiko Jatuh
P:
-Menganjurkan klien untuk
menerapkan intervensi yang
sudah diajarkan.
 -Klien sudah paham dan
mampu mengurangi resiko
jatuh, intervensi dihentikan.
Jumat - Melakukan pengkajian ulang nyeri. S
- Mengevaluasi kembali manajemen - Klien mengatakan sudah
29/07/2022 rasa nyeri muncul sesekali.
nyeri non-farmakologis yang telah
- Klien mengatakan masih
Dx:1
diajarkan (Kompres air hangat, ingat intervensi yang sudah
kompres dengan rebusan jahe atau diajarkan.
- Klien mengatakan sudah
bawang, teknik relaksasi benson,
mengaplikasikan terapi
dan terapi murotal al-quran). nyeri non-farmakologis
seperti kompres dengan
rebusan jahe dan
mendengarkan murotal al-
quran.

O:
- P : Nyeri semakin bertambah
ketika berjalan.
- Q: Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk.
-R= Nyeri dirasakan pada
bagian lutut dan menyebar
kebagian kaki.
-S: 2 NRS
-T: Nyeri biasanya dirasakan
pada malam hari dengan durasi
kurang lebih 5 menit
-Klien mampu menjelaskan
kembali intervensi yang sudah
diajarkan.
-Klien benar menyebutkan 3
jenis terapi non-farmakologis
 yang sudah diajarkan.

A: Nyeri Kronis
P:
-Menganjurkan klien untuk
menerapkan intervensi yang
sudah diajarkan (jika
merasakan nyeri).
-Intervensi dihentikan masalah
teratasi.

Sabtu - Mengevaluasi kembali S:

kemampuan klien melakukan - Klien mengatakan sudah
30/07/2022 latihan ROM aktif
rutin melakukan latihan
- Memberi reward positif dan
Dx 2
motivasi kepada klien agar rutin room di pagi hari.
melakukan latihan fisik ROM - Klien mengatakan ada
- Mengevaluasi kembali intervensi
beberapa gerakan yang
yang sudah diajarkan (latihan
relaksasi otot progresif) sudah lupa.
O:
- Klien mampu
mendemonstrasikan latihan
otot progresif.
- Klien benar mempraktekan
5 gerkan yang sudah
diajarkan.
A: Gangguan mobilitas fisik
P:
- Menganjurkan klien untuk
rutin melakukan latihan
room dan latihan relaksasi
 otot progresif.
- Klien sudah mampu
mengingat intervensinyang
telah diajarkan, masalah
selesai. Intervensi
dihentikan.