Formulir Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji

I. Data Jemaah
Nama : Nama Dokter Pemeriksa :
No.Porsi : Nama Sarana Kesehatan :
Umur : Alamat Sarana Kesehatan :
Jenis Kelamin : Tanggal Pemeriksaan :
Alamat :

II. Anamnesa

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Hipertensi Jantung Iskemik & Inpark Miokardia
Diabetes Mellitus Kapan Serangan Jantung terakhir :…………………
Jiwa Hati
HIV/AIDS Alergi
Ginjal Lainnya : …………………………………………..

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Tuberkulosis ( TB ) Operasi
Covid 19 Jenis Operasi :………………………………………
Lainnya : …………………………..

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi Jantung Iskemik & Inpark Miokardia
Diabetes Mellitus Kapan Serangan Jantung terakhir :…………………
Jiwa Hati
HIV/AIDS Alergi
Ginjal Lainnya : …………………………………………..

III. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda Vital
Tensi :
Nadi :
Pernapasan :
Suhu :
2. Postur Tubuh
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Lingkar Perut :
IMT :

Created by Iwanfhayvio
3. Pemeriksaan Inspeksi dan Palpasi
Tidak ada Ada Keterangan
Kelainan Kelainan
Kulit
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Gigi
Mulut
Leher dan
Getah bening
4. Pemeriksaan Dada (Thoraks)
Tidak ada Ada Keterangan
Kelainan Kelainan
Dada
Paru
Jantung

5. Pemeriksaan Perut (Abdomen)

Tidak ada Ada Keterangan
Kelainan Kelainan
Perut
(Abdomen)
6. Pemeriksaan Ekstremitas
Otot Tangan Otot Tangan Otot Kaki Otot kaki Refleks Patologis
Kanan Kiri Kanan Kiri

Suspek

7. Pemeriksaan Rectum dan Urogenital

Tidak ada Ada Keterangan
Kelainan Kelainan
Rectum
Urogenital

Created by Iwanfhayvio
IV. Pemeriksan Kesehatan Jiwa Sederhana (SRQ-20)

No Pertanyaan Ya Tidak No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda sering 11 Apakah anda merasa sulit untuk
menderita sakit menikmati kegiatan sehari-hari?
kepala?
2 Apakah anda tidak 12 Apakah anda sulit untuk
nafsu makan? mengambil keputusan?
3 Apakah anda sulit 13 Apakah pekerjaan anda sehari-
tidur? hari terganggu?
4 Apakah anda mudah 14 Apakah anda tidak mampu
takut? melakukan hal-hal yang
bermanfaat dalam hidup?
5 Apakah anda 15 Apakah anda kehilangan minat
merasa tegang, pada berbagai hal?
cemas atau kuatir?
6 Apakah tangan anda 16 Apakah anda merasa tidak
gemetar? berharga?
7 Apakah pencernaan 17 Apakah anda mempunyai pikiran
anda terganggu/ untuk mengakhiri hidup?
buruk?
8 Apakah anda sulit 18 Apakah anda merasa lelah
untuk berpikir sepanjang waktu?
jernih?
9 Apakah anda 19 Apakah anda mengalami rasa
merasa tidak tidak enak di perut?
bahagia?
10 Apakah anda 20 Apakah anda mudah lelah?
menangis lebih
sering?
Pertanyaan Tambahan

1. Apakah pernah berobat ke dokter Spesialis jiwa Ya Tidak

2. Apakah minum obat anti depresan/anti psikotik Ya Tidak

V. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Hasil Terlampir

2. Radiologi Thoraks PA

Hasil Terlampir

3. EKG

Hasil terlampir

VI. Diagnosa
1. …………………………………………
2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………

Created by Iwanfhayvio
VII.Mini Cog & Clock

1. Menggambar Jam
a. Gambar lingkaran utuh Tidak Bisa/Tidak sesuai Bisa,Sesuai

b. Menulis angka lengkap 1-12 Tidak Bisa/Tidak sesuai Bisa,Sesuai

c. Angka berurutan dan tepat letaknya Tidak Bisa/Tidak sesuai Bisa,Sesuai

d. Jarum jam menunjukan 11:10 Tidak Bisa/Tidak sesuai Bisa,Sesuai

2. Dapat menyebut Kembali 3 kata Tidak dapat menyebutkan 1 Kata

2 Kata 3 Kata

VIII. Abbreviated Mental Test

No Daftar Pertanyaan Benar Salah

1 Saat ini kita sedang berada di mana?

2 Tahun berapa sekarang?
3 Berapa umur Anda?
4 Tahun berapa Anda lahir?
5 Jam berapa sekarang? (Boleh lihat jam)
6 Di mana alamat rumah Anda? (RT, RW, Kelurahan)
7 Mampukah Anda mengenali dokter dan perawat? (atau orang
di sekitar)?
8 Tahun berapa Indonesia Merdeka?
9 Siapa nama presiden RI sekarang?
10 Hitung mundur dari 20 sampai 1?

IX. Activity Daily Living (ADL)

1. Makan dan Minum
2. Mandi
3. Personal Hygiene
4. Berpakaian
5. Buang Air Besar
6. Buang Air Kecil
7. Penggunaan WC
Tidak Mampu Dibantu Mandiri
Dibantu Mandiri
Dibantu Mandiri
Dibantu seluruhnya Dibantu Sebagian
Mandiri
Tidak dapat mengontrol Tidak dapat mengontrol sesekali
Mampu mengontrol
Tidak dapat mengontrol atau menggunakan kateter
Tidak dapat mengontrol sesekali ( 1 minggu )
Mampu mengontrol
Dibantu seluruhnya Dibantu Sebagian
Mandiri

Created by Iwanfhayvio
8. Bergerak dari kursi roda dan sebaliknya Tidak ada keseimbangan untuk duduk
(termasuk duduk ditempat tidur) Dibatu satu/dua orang
Dibantu (lisan/fisik)
Mandiri
9. Berjalan ditempat rata Tidak dapat berjalan
(Atau jika tidak bisa berjalan,menjalankan Menggunakan kursi roda
Kursi roda) Berjalan dengan bantuan satu orang
Mandiri
10. Naik turun tangga Tidak mampu
Dibantu menggunakan tongkat
Mandiri
11. Berangkat dengan pendamping Keluarga Ya Tidak

Dokter Pemeriksa

______________________
NIP/SIP.

Created by Iwanfhayvio