Identitas :

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Pekerjaan :

Wawancara
NO Keluhan Pasien Ya Tidak
1 Apakah saudara/ I merasa pusing?
2 Apakah saudara/ I mengalami sakit kepala?
3 Apakah saudara/ I serasa nyeri sendi / bagian tubuh yang
lain ?
4 Apakah saudara/ I nyeri pinggang?
5 Apakah bahu saudara/ I terasa berat?
6 Apakah saudara/ I sering kesemutan?
7 Apakah saudara/ I sering merasa Lelah ?
8 Apakah ekstremitas anda sering terganggu?
9. Apakah saat belajar bisa konsentrasi dengan penuh
10 Apakah setiap kegiatan bisa melakukan dengan energik

Pemeriksaan Fisik
N0 Pemeriksaan fisik Ya Tidak
1. Apakah di kulit Nampak kebiruan
2. Apakah di punggung ini terasa tebal
3. Apakah sendi Nampak lunak Ketika di tekan

Hasil Laboratorium
No Ya Tidak
1 Apakah memiliki hasil lag Kolestero > 200 mg/dl
2 Apakah memiliki asam urat > 6 mg/dl
3. Apakah memiliki gula da rah setelah makan > 140mg/dl

Diagnosa Keperawatan
No Nama Diagnosa Keperawatan Ya Tidak
1. Intoleransi aktivitas
2. Kelelahan ( Fatique )
 3. Ketidak berdayaan

Tindakan Keperawatan :
1. …………………………………………………………………………………….………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………….

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

No Hari dan Data Tindakan Evaluasi

tanggal