KEPERAWATAN DASAR PROFESI

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M

OLEH :
LUH DILA AYU PARAMITA
2002621001

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2020
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian Keperawatan
Identitas
Nama : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 48 th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Status perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Br. Tabunan, Desa Undisan, Kec.
Tembuku, Bangli
Tanggal masuk :-
Tanggal pengkajian : 09 - Oktober – 2020
Nama penanggung jawab :-
Hubungan penanggung jawab : -
Diagnosa medis :-
Status kesehatan
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Frekuensi nafas : 120x/menit
Frekuensi nadi : 32x/menit
Temperatur : 36,5oC
Keluhan utama
Nyeri (Sakit Kepala), lemas, pandangan buram
Riwayat penyakit saat ini
Tekanan Darah Rendah
Riwayat penyakit masa lalu
-
Riwayat penyakit keluarga
-
Genogram

Laki-laki Klien

Perempuan Menikah

Tinggal serumah Meninggal

Riwayat lingkungan
-
Pengkajian kebutuhan dasar manusia
Oksigenasi
-
Cairan
Minum air putih 8 gelas perhari, 2 gelas kopi perhari
Nutrisi
Makan 3x sehari
Eliminasi (BAK/BAB)
BAK : 3x sehari, warna kuning.
 BAB : 1x sehari, warna coklat, konsistensi lembek
Rasa nyaman aman
Tidak nyaman karena nyeri hilang timbul pada kepala
Tidur dan istirahat
Tidur jam 10 malam – 6 pagi. Tidur nyenyak
Personal hygiene
Berpakaian mandiri, mandi, sikat gigi 2x sehari, keramas 2 hari sekali.

Pengkajian dan pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

1. Kulit, Rambut dan Kuku
Distribusi rambut :
Lesi : Ya Tidak
Warna Kulit : Ikterik Sianosis Kemerahan Pucat
Akral : Hangat Panas Dingin Kering Dingin
Turgor :
Oedem : Ya Tidak Lokasi :
Warna Kuku : Pink Sianosis Lain-Lain
Lain-lain…
2. Kepala dan Leher
Kepala : Simetris Asimetris Lesi : Ya Tidak
Deviasi Trakea : Ya Tidak
Pembesaran Kelenjar Tiroid :Ya Tidak
Lain-Lain…
3. Mata dan Telinga
Gangguan pengelihatan : Ya Tidak
Menggunakan kaca mata : Ya Tidak Visus :
Pupil : Isokor Anisokor Ukuran
Sklera/Konjungtiva : Anemis Ikterus
Gangguan Pendengaran: Ya Tidak
Menggunakan Alat bantu denga : Ya Tidak
Tes Weber : Tes Rine : Tes Swabach:
Lain –lain…
4. Sistem pernafasan :
Batuk : Ya Tidak
Sesak : Ya Tidak
Inspeksi :
 Palpasi :
Perkusi
Auskultasi
Lain –lain :...
5. Sistem Kardiovaskular
Nyeri dada : Ya Tidak
Palpitasi : Ya Tidak
CRT : <5 detik >5 detik
Inpeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Lain-lain :…
6. Payudara wanita dan pria
7. System Gastrointestinal
Mulut : Bersih Kotor Berbau
Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Pembesaran Hepar : Ya Tidak
Abdomen : Meteorismus Asites Nyeri tekan
Peristaltik :x/menit
Lain-Lain…
8. System Urinarius
Penggunaan alat bantu/ kateter: Ya Tidak
Kandung kencing/ nyeri tekan : Ya Tidak
Gangguan : Anuria Oligouria Retensi Inkontinensia
Nokturia Lain-lain
9. System reproduksi wanita/ pria
10. System saraf
GCS : Eye Verbal Motorik
Rangsangan meningeal : Kaku kuduk Kerrug
Brudzinski I Brudzinski II
Reflex fisiologis : Patela Trisep Bisep Achiles
Reflex patologis : Babinski Chaddock Oppenheim Rossolimo
Gordon Schaefer Stransky Gonda
Gerakan involunter :
 Lain-Lain :…
11. Sistem musculoskeletal
Kemampuan pergerakan sendi : Bebas Terbatas
Deformitas : Ya Tidak Lokasi :
Fraktur : Ya Tidak Lokasi :
Kekakuan : Ya Tidak
Nyeri sendi/otot : Ya Tidak
Kekuatan otot :
Lain –lain :
12. Sistem imun
Perdarahan gusi : Ya Tidak
Perdarahan lama : Ya Tidak
Pembengkakan KGB : Ya Tidak Lokasi :
Keletihan/ Kelemahan : Ya Tidak
Lain –lain :
13. Sistem endokrin
Hiperglikemia : Ya Tidak
Hipoglikemia : Ya Tidak
Luka gangrene : Ya Tidak
Lain-lain:…

Pemeriksaan penunjang dan diagnostik

-

Terapi
-
 Analisis Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. Data Subjektif : Dehidrasi Gangguan Rasa
- Klien mengatakan Nyaman
sering merasa
nyeri (sakit Keletihan
kepala)
- P : duduk/berdiri
terlalu lama Nyeri (Sakit
- Q : tertekan, Kepala)
rasanya berat
- R : seluruh bagian
kepala Gangguan Rasa
- S:5 Nyaman
- T : ketika duduk,
jongkok,
berbaring, berdiri
- Klien mengatakan
pandangan mulai
buram ketika
berdiri
- Klien mengatakan
sering merasa
lelah

Data Objektif :
- Mata klien merah
- Tampak lelah,
mengantuk
- Tampak tidak
bersemangat
- TD : 90/70 mmHg

Diagnosa Keperawatan
Gangguan Rasa Nyaman
Perencanaan Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Gangguan Rasa Setelah pemberian NIC Lable Manajemen
Nyaman asuhan Manajemen nyeri Nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama - Tentukan - Menentukan
nyeri ditandai 2x24 jam kebutuhan frekuensi kebutuhan
dengan keletihan diharapkan: untuk melakukan frekuensi
NOC Lable pengkajian untuk
Tingkat neyri ketidaknyaman melakukan
- Nyeri yang pasien dan pengkajian
dilaporkan (4) implementasikan pengkajian
- Ekspresi nyeri wajah rencana monitor - Membantu
(4) - Mengajarkan prinsp pasien dalam
- Tidak bisa – prinsip manajemen memanjemen
beristirahat pada nyeri. nyeri
(4) - Dukung - Salah satu
Status kenyamanan: istirahat/tidur yang indikator
lingkungan adekuat untuk dalam
- Kebersihan membantu manjemen
lingkungan (4) penurunan nyeri. nyeri
- Lingkungan yang Manajemen Manajemen
kondusif lingkungan: Lingkungan
untuk tidur (4) kenyamanan - Indikator
- Kepuasan dengan - Tentukan tujuan dalam
lingkungan pasien dan manjemen
fisik (3) keluarga dalam lingkungan
mengelola - Menciptakan
lingkungan dan lingkungan
kenyemanan yang yang tenang
optimal. sehingga
- Ciptakan pasien dapat
lingkungan yang merasa
tenang nyaman
dan mendukung. - Menciptakan
- Sediakan tampat lingkungan
yang aman dan bersih yang bersih
dan nyaman
D. Intervensi Keperawatan
Hari Dan No Diagnosa Jam Intervensi Evaluasi Tindakan
Tanggal

09/10/2020 1. Gangguan 17.00 - mengajarkan cara Data Subjektif :

Rasa WITA mengkaji nyeri - Klien
Nyaman -mengajarkan cara mengatakan
mengontrol nyeri sudah mengerti
yaitu dengan cara cara mengkaji
memijat 6 titik (area nyeri dan
sekitar mata, kepala, mengontrol
tangan, leher, dan nyeri serta
bahu. mengatur
- mengajarkan cara lingkungan agar
mengatur lingkungan kondusif
yang kondusif seperti - Klien
mengatur posisi mengatakan
bantal sebelum tidur. akan mencoba
Melakukan distraksi, mempraktikkan
relaksasi. cara
- memberikan edukasi memanajemen
mengenai tekanan nyeri
darah rendah Data Objektif :
(penyebab, cara - Klien dapat
menanggulangi) mengulangi cara
mengkaji nyeri
dan mengatur
lingkungan agar
kondusif
E. Evaluasi Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

1. 11/10/2020 Gangguan Rasa Nyaman S : klien mengatakan
nyeri berkurang menjadi
3, klien dapat mengatur
kondisi lingkungan
menjadi kondusif
O : ekspresi klien tampak
bersemangat, merah pada
mata tampak berkurang
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Perencanaan pulang atau pindah ruangan : -

Mahasiswa

(Luh Dila Ayu Paramita)

 DAFTAR PUSTAKA

Moorhead, S. J. (Ed.). (2015). Nursing Outcomes Classification (NOC) (5th ed.). Missouri:
Elsevier Inc.
Herdaman, T. K. (Ed.). (2015). Nursing Diagnoses Definitions and Classification 2015-2017
(10th ed.). Oxford: NANDA International, Inc.
Bulechek, G. M. (Ed.). (2019). Nursing Intervention Classification (NIC) (6th ed.). Missouri:
Elsevier Inc.