Disusun Oleh
A.Lisnawati
A1C121027
(…………………………..) (…………………………..)
I. RIWAYAT KELUARGA
Genogram
J. TINJAU SISTEM
1. Status vital
(TD: 130/80 mmHg), (P: 20 x/m ), (N: 73 x/m), (S:36,1 OC), (SPO2 :98)
2. Status generalis
Hemopteo : Tidak
Perdarahan/Memar : Tidak
Anemia : Tidak
Riwayat Transfuse Darah : Tidak
kepala :
sakit kepala : tidak
Trauma berarti pada masa lalu : ya
Gatal pada kulit kepala : ya
leher :
Kekakuan : tidak
Nyeri/nyeri tekan : tidak
Benjol/massa : tidak
Keterbatasan gerak : tidak
Mata :
Perubahan penglihatan : tidak
Kacamata : tidak
Nyeri : tidak
Air mata berlebihan : tidak
Bengkak sekitar mata : tidak
Kabur : ya
Fotofobia : tidak
Riwayat infeksi : tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : pasien lupa
Dampak pada aktivitas sehari-hari :ada
Telinga :
Perubahan pendengaran : ya
Tinitus : tidak
Vertigo : tidak
Sentivitas pendengaran : ya
Alat bantu pros teas : ya
Riwayat infeksi : tidak
Tanggal pemeriksaan terakhir : pasien lupa
Kebiasaan perawatan : tidak
Dampak pd aktivitas sehari-hari : ada
Riwayat menopause : tidak
Tgl dan pemeriksaan terakhir PAP smear : pasien lupa
Mukuloskeletal :
Nyeri persendian : nyeri sendi pada bagian lutut
Kekakuan : ya
Pembembekakan sendi : ya
Deformitas : tidak
Spesme : tidak
Kram : ya
Kelemahan otot : ya
Masalah cara berjalan : klien menggunakan kursi roda saat ingin
berpindah tempat, dikarenakan klien tidak dapat berdiri lama
Nyeri punggung : ya
Protesa : tidak
Latihan/olahraga : tidak
Dampak pada aktivitas sehari-hari : ada
Endokrin :
Intoleransi terhadap panas : tidak
Intoleransi terhadap dingin : tidak
Goiter : tidak
Pingmentasi kulit /tekstur : tidak
Perubahan rambut : rambut klien nampak beruban
Polifagia : tidak
Polidpsia : ya
Poliuria : tidak
Saraf pusat :
Sakit kepala : tidak
Kejang : tidak
Sinkope/heart attack : tidak
Paralisis : ya
paresis : ya
Masalah koordinasi :-
Tic/tremor/spasme : ya
Parestesi : ya
Cedera kepala : tidak
Masalah memori : ya
Psikososial :
Cemas : ya
Depresi : tidak
Insomnia : ya
Menangis : tidak
Gugup : tidak
Takut : ya
Masalah dalam pengambilan keputusan : ya
Sulit konsetrasi : ya
Mekanisme koping yang digunakan jika ada masalah : cukup
Stress saat ini : tidak
Persepsi ttg kematian : cukup
Dampak pada aktivitas sehari-hari : ada
K. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan nyeri - klien nampak meringis
- Klien mengeluh sulit menggerakkan - klien bersikap protektif
ekstremitas ( lutut) - klien nampak gelisah
P : Nyeri pada saat bergerak dan merasa - kekuatan otot menurun
kaku pada persendian - rentang gerak (ROM) terbatas
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk - sendi kaku
R : Nyeri sendi pada lutut - gerakan terbatas
S : 4 ( NRS) - klien berumur 71 tahun
T : Nyeri hilang timbul ±10 menit - klien memiliki riwayat jatuh 2 kali
- lingkungan kamar yang tidak aman,
lantai licin dikarenakan klien selalu
menyapu dengan sapu yang basah
- klien menggunakan kursi roda saat ingin
berpindah tempat
- klien memiliki gangguan pendengaran
- klien memiliki gangguan keseimbangan,
klien tidak dapat berdiri terlalu lama
L. ANALISA DATA
NO. DATA MASALAH KEPERAWATAN
1. DS : Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri
P : Nyeri pada saat bergerak dan
merasa kaku pada persendian
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri sendi pada lutut
S : 3 ( NRS)
T : Nyeri hilang timbul sekitar ±10
menit
DO :
- Klien nampak meringis
- Klien bersikap protektif
- Klien nampak gelisah
2. DS : Gangguan mobilitas fisik
- Klien mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas ( lutut)
P : Nyeri pada saat bergerak dan
merasa kaku pada persendian
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri sendi pada lutut
S : 4 ( NRS)
T : Nyeri hilang timbul ±10 menit
DO :
- kekuatan otot menurun
- rentang gerak (ROM) terbatas
- sendi kaku
- gerakan terbatas
- klien menggunakan kursi roda
saat ingin berpindah tempat
3. Faktor Risiko Risiko Jatuh
- Klien berumur 71 tahun
- Klien memiliki riwayat jatuh
sebanyak 2 kali
- Lingkungan tidak aman ( lantai
kamar licin)
- Klien dengan gangguan
pendengaran
- Klien dengan gangguan
keseimbangan ( klien
menggunakan kursi roda jika ingin
berpindah tempat)
M. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. Diagnosa Kep Kriteria hasil
erawatan (SD (SLKI) Intervensi keperawatan (SIKI)
KI)
1. Nyeri akut Tujuan : Intervensi utama :
Setelah dilakukan ti manajemen nyeri
ndakan keperawatan
selama 3 x 7 jam. di Observasi :
harapkan tingkat ny 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,dur
eri menurun. asi,frekuensi kualitas, intensitas ny
Kriteria Hasil : eri
1. Keluhan 2. Identifikasi skala nyeri
nyeri 3. Identifikasi faktor yang memperber
cukup at dan memperingan nyeri
menurun 4. Identifikasi pengetahuan dan keyak
(4) inan dan memperingan nyeri
2. Meringis c
ukup menu Terapeutik :
run (4) 1. Berikan teknik non farmakologis u
3. Gelisah ntuk mengurangi rasa nyeri (terapi
cukup music,aromaterapi,kompres hangat
menurun /dingin, relaksasi nafas dalam)
(4) 2. Control lingkungan yang memperb
erat rasa nyeri (suhu ruangan,penca
hayaan,kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber ny
eri dalam pemilihan startegis mered
akan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,periode dan pe
micu nyeri
2. Jelaskan statergi meredekan nyeri
3. Anjurkan monitor meredakan nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik s
ecara tepat
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik,jika per
lu
2. Gangguan Tujuan : Intervensi pendukung
mobilitas fisik Setelah dilakukan ti
ndakan keperawatan Teknik Latihan penguatan sendi
3x7 jam, diharapkan Observasi :
mobilitas fisik meni 1. Identifikasi keterbatasan fungsi dan
ngkat gerak sendi
Kriteria hasil : 2. Monitor lokasi dan sifat
1. pergerakan ekst ketidaknyamanan atau rasa sakit
ermitas cukup selama gerakan/aktivitas
meningkat (4) Terapeutik :
2. kelemahan fisik 1. Lakukan pengendalian nyeri sebelum
cukup menurun
memulai latihan
(4)
2. Berikan posisi tubuh optimal untuk
gerakan sendi pasif dan aktif
3. Fasilitasi menyusun jadwal latihan
rentang gerak aktif maupun pasif
4. Fasilitasi gerak sendi teratur dalam
batas-batas rasa sakit, ketahanan, dan
mobilitas sendi
5. Berikan penguatan positif untuk
melakukan latihan bersama
Edukasi :
1. Jelaskan kepada pasien/keluarga
tujuan dan rencanakan latihan
bersama
2. Anjurkan duduk ditempat tidur, disisi
tempat tidur atau kursi, sesuai
toleransi
3. Ajarkan melakukan latihan rentang
gerak aktif dan pasif secara sistematis
4. Anjurkan memvisualisasikan gerak
tubuh sebelum memulai gerakan
5. Anjurkan ambulasi, sesuai toleransi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam
mengembangkan dan melaksanakan
program latihan
3. Risiko jatuh Tujuan : Intervensi utama
Setelah dilakukan ti Pencegahan jatuh
ndakan keperawatan Observasi :
3x7 jam, keparahan 1. Identifikasi faktor risiko jatuh
dan cedera yang ( mis.usia >65 tahun, penurunan
diamati atau tingkat kesadaran, defisit kognitif,
dilaporkan menurun hipotensi ortostatik, gangguan
Kriteria hasil : keseimbangan, gangguan
1. Kejadian penglihatan, neuropati)
cedera cukup 2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya
menurun (4)
2. Luka/lecet sekali setiap shift atau sesuai dengan
menurun (4) kebijakan institusi
3. Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh (mis. lantai
licin, penerangan kurang)
4. Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala (mis. Fall morse
scale, humpty dumpty scale) jika
perlu
5. Monitor kemampuan berpindah dari
tempat tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
Terapeutik :
1. Orientasikan ruangan pada pasien
dan keluarga
2. Pastikan roda tempat tidur dan kursi
roda selalu dalam kondisi terkunci
3. Pasang handrall tempat tidur
4. Atur tempat tidur mekanis pada
posisi terendah
5. Tempatkan pasien berisiko tinggi
jatuh dekat dengan pantauan perawat
dari nurse station
6. Gunakan alat bantu berjalan
(mis.kursi roda, walker)
7. Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi :
1. Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk
berpindah
2. Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
3. Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
4. Anjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
5. Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk perawat
N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Rabu, 19 Mei 2022
NO. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
1. Nyeri akut 8.00 1. Mengidentifikas S:
lokasi,karakteristik,duras - Klien mengeluh nyeri
i,frekuensi kualitas, intens
itas nyeri sendi
2. Mengidentifikasi skala ny P : Nyeri pada saat
eri
bergerak dan merasa kaku
3. Mengidentifikasi faktor y
ang memperberat dan me pada persendian
mperingan nyeri Q : Nyeri seperti tertusuk-
4. Memberikan kompres
hangat tusuk
5. Memberikan teknik R : Nyeri sendi pada lutut
relaksasi napas dalam
S : 3 ( NRS)
T : Nyeri hilang timbul
sekitar ±10 menit
O:
- Klien nampak meringis
- Klien bersikap protektif
- Klien nampak gelisah
A : Masalah belum
teratasi
2. Gangguan 10.30 1. Mengidentifikasi S:
mobilitas keterbatasan fungsi dan - Klien mengatakan nyeri
fisik gerak sendi sendi pada lutut
2. Memonitor lokasi dan P : Nyeri pada saat
sifat ketidaknyamanan bergerak dan merasa kaku
atau rasa sakit selama pada persendian
gerakan/aktivitas Q : Nyeri seperti tertusuk-
3. Memberikan posisi tubuh tusuk
optimal untuk gerakan R : Nyeri sendi pada lutut
sendi pasif dan aktif S : 3 ( NRS)
4. Memfasilitasi menyusun T : Nyeri hilang timbul
jadwal latihan rentang sekitar ±10 menit
gerak aktif maupun pasif O:
5. Menjelaskan kepada - pergerakan ekstermitas
pasien/keluarga tujuan masih terbatas
dan rencanakan latihan - kelemahan fisik (masih
bersama dibantu dengan kursi
6. Mengajarkan melakukan roda)
latihan rentang gerak aktif A : Masalah belum
dan pasif secara teratasi
sistematis P : Lanjutkan intervensi
3. Risiko jatuh 11.30 1. Mengidentifikasi faktor S :
risiko jatuh - Klien mengatakan sudah
2. Mengidentifikasi faktor pernah jatuh 2 kali
lingkungan yang O:
meningkatkan risiko jatuh - Lantai kamar klien
(mis. lantai licin, terlihat basah dan licin
penerangan kurang) - Klien menggunakan
3. Menghitung risiko jatuh kursi roda saat ingin
dengan menggunakan berpindah tempat
skala (mis. Fall morse - Kejadian cedera
scale, humpty dumpty cukup menurun (4)
- Luka/lecet
scale) jika perlu menurun (4)
4. Menggunakan alat bantu A : Masalah belum
berjalan (mis.kursi roda, teratasi
walker) P : Lanjutkan intervensi
6. Menganjurkan
menggunakan alas kaki
yang tidak licin
O:
- Klien nampak menangis
sesekali jika nyerinya
datang
- Klien tidak gelisah
A : Masalah teratasi
2. Gangguan 11.40 1.Memfasilitasi menyusun S :
mobilitas jadwal latihan rentang - Klien mengatakan nyeri
fisik gerak aktif maupun pasif sendi pada lutut
2.Menjelaskan kepada P : Nyeri pada saat
pasien/keluarga tujuan bergerak dan merasa kaku
dan rencanakan latihan pada persendian
bersama Q : Nyeri seperti tertusuk-
3. Mengajarkan melakukan tusuk
latihan rentang gerak aktif R : Nyeri sendi pada lutut
dan pasif secara sistematis S : 2 ( NRS)
T : Nyeri hilang timbul
sekitar ±10 menit
O:
- pergerakan ekstermitas
masih terbatas
- kelemahan fisik (masih
dibantu dengan kursi
roda)
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3. Risiko jatuh 12.30 1. Menggunakan alat bantu S :
berjalan (mis.kursi roda, - Klien mengatakan sudah
walker) pernah jatuh 2 kali
2. Menganjurkan O:
menggunakan alas kaki - Lantai kamar klien
yang tidak licin terlihat basah dan licin
- Klien menggunakan
kursi roda saat ingin
berpindah tempat
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Dari hasil yang didapatkan Ny.S mendapatkan score 1 dengan artinya pasien
tidak mengalami depresi
Keterangan :
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-9 : kerusakan intelektual berat
Hasil : dari pertanyaan diatas didapatkan hasil Ny.S mendapatkan hasil kerusakan
intelektual ringan karena dari 9 pertanyaan yang benar hanya 7 pertanyaan.