ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

DENGAN DIAGNOSA ABDOMINAL PAIN

DI RUANG KEMUNING B RSUD KABUPATEN TANGERANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

II Dosen Pengampu : Widya Sepalanita,S.Kep,Ners,M.Kep,Sp.KMB

Disusun Oleh :

Adila Putri/P27901120002
3A D3 Keperawatan

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENKES BANTEN PRODI D-III KEPERAWATAN

 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. BIODATA
Identitas pasien
Initial pasien : An.L Pekerjaan :-
Usia : 4 Tahun No. RM : 00-28-10-24
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status pernikahan: -

Penanggung jawab
Initial : Tn.J Pekerjaan : Karyawan
Jenis kelamin : Laki-laki Hub dg pasien : Bapak

II. KELUHAN UTAMA

Pasien datang ke melalui IGD RSUD Kabupaten Tangerang pada tanggal 07/11/2022
dengan keluhan sakit perut dari kemarin SMRS.

RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan Saat dikaji
Saat dilakukan pengkajian pada hari Rabu 09 November 2022 hari rawat ke 2, keluarga
mengatakan pasien sakit perut sejak 2 hari yang lalu dan tidak bisa BAB sejak 2 hari yang
lalu. S: 36,7C, HR: 131x/menit, RR: 24x/menit, SpO2: 100%, pasien terpasang NGT dan
sedang dipuasakan.

Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan pernah menjalani operasi usus buntu pada usia 3 tahun.
 Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang tinggal serumah yang menderita
penyakit serupa atau penyakit keturunan lainnya.

III. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT

Gejala (Subjektif)
Pekerjaan :-
Aktivitas/ hobi : bermain
Aktivitas waktu luang : bermain
Perasaan bosan/ tidak puas : tidak dikaji
Tidur/tidur siang/kebiasaan tidur : Tn.J tidur pada malam dan siang hari
Insomnia : Tidak ada
Rasa segar saat bangun : tidak dikaji

Tanda (Objektif)
Respons terhadap aktivitas yang teramati
Kardiovaskular
Pernapasan : Teratur
Status mental : klien bersifat kooperatif, selalu
merespon Pengkajian neuromuskular
Massa/ tonus otot : massa dan tonus otot 4
Postur : baik
Tremor : tidak ada
Rentang gerak : tidak terkaji
Deformitas : tidak ada bagian tubuh yang mengalami deformitas

IV. SIRKULASI
Gejala (Subjektif)
Hipertensi : tidak ada Flebitis : tidak ada
Masalah jantung : tidak ada Penyembuhan lambat : tidak
Demam rematik : tidak ada Klaudikasi : tidak
ada Edema mata kaki/ kaki : ada
tidak ada
 Ekstremitas
Kesemutan : tidak ada Batuk/ hemoptisis : tidak
Kebas : tidak ada ada Perubahan jumlah urine : tidak
ada

Tanda (Objektif)
TD : tidak terkaji
Nadi (palpasi)
Karotis : tidak dikaji Femoralis : tidak terkaji
Temporal : tidak dikaji Popliteal : tidak terkaji
Jugularis : tidak dikaji Postibial : tidak terkaji
Radialis : 131 x/menit Dorsalis pedis : tidak terkaji
Jantung (palpasi)
Getaran : tidak ada getaran Dorongan : tidak terjadi
Bunyi jantung
Kualitas : baik Desiran vaskular : tidak
Friksi gesek : tidak ada terkaji Distensi vena jugularis : tidak
Murmur : tidak terkaji terkaji
Ekstremitas

suhu : 36.7 ˚C Warna : kemerahan

Pengisian kapiler : <2 detik
Tanda Homan’s : tidak ada
Abnormalitas kuku : tidak ada
Varises : tidak ada
Warna : hitam
Bibir : merah muda
membran mukosa : merah
Punggung kuku : merah muda
muda Sklera : putih
Diaforesis : tidak ada

INTERGRITAS EGO
Gejala (Subjektif)
Faktor stres : An, L merasa bosan berada di rumah sakit
Cara menangani stres : tidak dikaji
Masalah-masalah finansial : tidak dikaji
Status hubungan :-
Faktor-faktor budaya : tidak dikaji
Agama : islam
Kegiatan keagamaan : tidak dikaji
Gaya hidup : tidak dikaji
Perubahan terakhir : tidak dikaji
Perasaan Ketidak berdayaan & keputusasaan : tidak dikaji

Tanda (Obyektif)
Status emosional : tenang, cemas,
kooperatif Respons-respons fisiologis yang terobservasi : tidak ada

ELIMINASI

Gejala (Subjektif)
Pola BAB :belum BAB Riwayat perdarahan : tidak
Penggunaan laksatif : tidak ada ada Hemoroid : tidak
Karakter fases : tidak dikaji ada
BAB terakhir : 2 hari yg Konstipasi : ada
lalu
Diare : tidak ada

Pola BAK

Inkontimensia/ kapan : tidak ada

Dorongan : tidak ada
Frekuensi : 4 x sehari
Retensi : tidak ada
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak
ada Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak
ada Penggunaan diuretik : tidak
ada

Tanda (Objektif)
Abdomen
Nyeri tekan : ada Bising usus : 15x/menit
Lunak/ keras : keras Hemoroid : tidak ada
Massa : tidak ada Perubahan kandungan : tidak
Ukuran/ lingkar abdomen : tidak terkaji terkaji BAK terlalu sering : tidak
ada
MAKANAN/ CAIRAN
Gejala (Subjektif)
Diit biasa (tipe) : dipuasakan
Jumlah makanan per hari : dipuasakan
Kehilangan selera makan : tidak ada
Mual/ muntah : ada
Nyeri ulu hati/ salah cerna : tidak ada
Yang berhubungan dengan : penyakitnya
Alergi/ intoleransi makanan : tidak ada
Masalah-masalah mengunyah: tidak ada
Gigi : tidak ada
Berat badan biasa
Perubahan berat badan : tidak terjadi penurunan berat badan

Tanda (Objektif)
Berat badan sekarang : 11,9 kg
Tinggi badan : 103 cm
Turgor kulit : kering
Distensi vena jugularis : tidak
ada Pembesaran tiroid : tidak
ada
hernia/ massa : tidak ada
Halitosis : tidak ada
Kondisi gigi/ gusi : gigi berwarna putih susu
Penampilan lidah : bersih
Membran mukosa : pucat
Bising usus : 15 x/menit
Urin S/ A atau Kemstiks : tidak
dikaji
HIGIENE
Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari : tergantung
Mobilitas : baik
Makan : sendiri
Hegiene : sendiri
Berpakaian : sendiri
Waktu mandi yang diinginkan : tidak dikaji
Pemakaian alat bantu : tidak ada
Bantu diberikan oleh : orangtua

Tanda (Objektif)
Penampilan umum : baik Bau badan : tidak ada
Cara berpakaian : rapi Kondisi kulit kepala : bersih
Kebiasaan pribadi : tidak terkaji Adanya kutu : tidak ada

NEUROSENSORI
Gejala (Subjektif)
Rasa ingin pingsan/ pusing : tidak ada
Sakit kepala : tidak ada
Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi)
Stroke (gejala sisa) : tidak ada
Kejang : tidak ada
Cara mengontrol Mata
Kehilangan penglihatan : tidak ada
Pemeriksaan terakhir : tidak ada
Glaukoma : tidak ada
Katarak : tidak ada
Telinga
Kehilangan pendengaran : tidak ada
Pemeriksaan terakhir Epistaksis : An.L mampu mendengar
Tanda (Objektif)
Status mental : baik
Terorientasi/ disorientasi : terorientasi
Kesadaran : CM
Memori
Saat ini : An.L masih bisa mengenali lingkungan
Kaca mata : tidak ada
Kontak lensa : tidak ada
Alat bantu dengar : tidak ada
Ukuran/ rekasi pupil : dalam keadaan
normal Facial drop : tidak ada

NYERI/ KETIDAKNYAMANAN
Gejala (Subjektif)
Lokasi : Tidak ada
intensitas : Tidak ada
Frekuensi : Tidak ada
Durasi : Tidak ada
Faktor-faktor pencetus : Tidak ada
Cara menghilangkan : Tidak ada

Tanda (Objektif)
Mengkerutkan muka : tidak Menjaga area yang sakit : tidak
Respons emosional : cemas Penyempitan fokus : tidak ada

PERNAPASAN
Gejala (Subjektif)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum : tidak
ada Riwayat bronquitis : tidak
ada
Asma : tidak ada
Tuberkulosis : tidak ada
Emifisema : tidak ada
Pneumonia kambuhan : tidak ada
Pemanjanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
Perokok : tidak
Penggunaan alat bantu pernapasan : tidak

Tanda (Objektif)
Pernapasan
Frekuensi :24x/menit
Kedalaman : normal
Simetris : iya
Penggunaan otot-otot asesori : tidak
ada Napas cuping hidung : iya
Fremitus : normal
Bunyi napas : vesikuler
Egofoni : normal
Sianosis : tidak ada
Jari tubuh : normal
Karakteristik sputum :-
Fungsi mental/ gelisah : tampak takut

KEAMANAN
Gejala (Subjektif)
Alergi/ sensitivitas : tidak ada
Reaksi : tidak ada
Perubahan sistem imun sebelumnya : tidak
ada Penyebab
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe) : tidak ada
Perilaku resiko tinggi : tidak
ada
Periksaan Tranfusi darah/ jumlah : tidak ada
Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada
Perubahan pada tahi lalat : tidak ada
nodus : tidak ada
Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
Protese : tidak ada
Tanda (Objektif)
Suhu tubuh : 36.7˚C
Diaforesis : tidak ada
Integritas kulit : ada
Jaringan parut : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Laserasi : tidak ada
Ulserasi : tidak ada
Ekimosis : tidak ada
Lepuh : tidak ada
Luka bakar : (derajat/ persen)
Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :

Kekuatan Umum
Tonus otot :4
Cara berjalan : bisa berjalan
Parestesia/ paralisis : tidak
ada Hasil kultur, Pemeriksaan sistem imun : -

SEKSUALITAS (Komponen dari Interaksi sosial)

Aktif melakukan hubungan seksual : tidak terkaji
Penggunaan Kondom : tidak terkaji
Masalah-masalah/ kesulitan seksual : tidak terkaji
Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat : tidak terkaji
Wanita
Gejala (Subjektif)
Usia menarke : tidak terkaji
Lamanya siklus : tidak terkaji
Durasi : tidak terkaji
Periode mentruasi terakhir : tidak terkaji
Menopouse : tidak terkaji
Rabas vaginal : tidak terkaji
Berdarah antara periode : tidak terkaji
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ mammogram : tidak terkaji
PAP smear terakhir : tidak terkaji

INTERAKSI SOSIAL

Gejala (Subjektif)
Status perkawinan :-
Lama : tidak terkaji
Hidup dengan : orangtua
Masalah-masalah/ stres : tidak ada
Keluarga besar : mendukung
Orang pendukung lain : kerabat
Peran dalam struktur keluarga : kakak
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi : tidak ada
Perubahan bicara : ada
penggunaan alat bantu komunikasi : verbal
Adanya laringektomi : tidak ada

Tanda (Objektif)
Bicara : jelas
Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat lain : verbal
Pola interaksi keluarga (perilaku) :
kooperatif
PENYULUHAN/ PEMBELAJARAN

Gejala (Subjektif)
Bahasa dominan (khusus) : indonesia
Melek huruf : iya
Tingkat pendidikan :-
Ketidakmampuan belajar (khusus) : tidak
ada Keterbatasan kognitif : tidak
ada Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan :
baik
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum Tujuan

Paracetamol drip 100 mg 08.00  untuk meredakan demam
dan nyeri

Ranitidine 10 mg 08.00  untuk megobati gejala

yang berkaitan dengan
asam lambung.
Microlax supp 1x1 11.00 supp Untuk melancarkan BAB

Obat tanpa resep : tidak ada

Obat-obat bebas : tidak ada
Obat-obat jalanan : tidak
ada
Diagnosa saat masuk perdokter : Abdominal pain
Alasan di rawat per pasien : pasien perlu pertolongan dan pengobatan secara khusus
Riwayat keluhan terakhir : sakit perut sulit BAB
Harapan pasien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya : ingin cepat keluar dari rumah
sakit
Pertimbangan Rencana Pulang
Tanggal informasi di dapatkan : An.L masuk RS pada tanggal 07/11/2022 (23.00)
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : An.L belum ada rencana pulang oleh dokter
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang : An.L akan tinggal bersama keluarganya
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah
pulang : tidak ada
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ bantuan : tidak ada
 FORMAT RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Nyeri akut Agen pencedera fisiologis
Keluarga mengatakan
anaknya sakit perut sejak 2
hari sebelum masuk RS

DO:
Pasien tampak meringis,
pasien tampak menghindari
area abdomen, S:36,7C,
HR:131x/menit,
RR:24x/menit, SpO2:100%,
pasien terpasang NGT dan
sedang dipuasakan
DS : Konstipasi Penurunan motilitas
Keluarga mengatakan
gastrointestinal
anaknya tidak bisa BAB sejak
2 hari sebelum masuk RS

DO :
Perut pasien tampak keras,
distensi abdomen
DS : Intoleransi aktivitas kelemahan
-

DO:
Pasien tampak lemah hanya
berbaring
 PERENCANAAN KEPERAWATAM

Nama Pasien : An.L No. Mr : 00-28-10-24

Nama Mahasiswa : Adila Putri Ruang : Kemuning B
NPM : P27901120002

No Diagnose Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
1 Nyeri akut Setelah 1. Identifikasi lokasi, 1. untuk
berhubungan dilakukan karakteristik, menentukan
dengan Agen tindakan selama durasi, frekuensi, intervensi
pencedera fisiologis 1 x 10 jam, kualitas, intensitas selanjutnya
diharapkan nyeri
2. untuk
D.0077 nyeri dapat 2. Identifikasi skala
mengetahui
berkurang atau nyeri
skala nyeri
terkontrol 3. Berikan teknik
3. membantu
dengan kriteria nonfarmakologis
mengurangi
hasil : untuk mengurangi
nyeri
1. Nyeri rasa nyeri (mis.
pasien dapat TENS, hypnosis, 4. untuk
berkurang akupresur, terapi menurunkan
2. Skala musik, ketegangan atau
intensitas nyeri biofeedback, terapi spasme otot dan
berkurang 2 -3 pijat, aroma terapi, untuk
3. Pasien teknik imajinasi mendistribusikan
tampak tenang terbimbing, kembali tekanan
4. TTV kompres pada bagian
tampak normal hangat/dingin, tubuh
( dalam batas terapi bermain)
5. Kolaborasi
normal ) 4. Bantu pasien
dengan
untuk
pemberian
mendapatkan
analgetik sesuai
posisi yang
indikasi dapat
nyaman, dan
memblok
gunakan bantal
lintasan nyeri,
untuk membebat
sehingga nyeri
 atau menyokong
dapat berkurang.
daerah yang sakit
6. Untuk
bila diperlukan .
mengetahui TTV
5. Kolaborasi
dalam batas
pemberian
normal
analgetik
6. Observasi TTV

2 Konstipasi Setelah 1. Identifikasi faktor 1. untuk mengetahui

berhubungan dengan dilakukan resiko konstipasi penyebab
Penurunan motilitas tindakan selama 2. Anjurkan konstipasi
gastrointestinal 1x10 jam, peningkatan 2. mencegah
D.0049 diharapkan asupan cairan jika terjadinya
eliminasi fekal tidak ada kontra dehidrasi
membaik indikasi 3. agar penanganan
Dengan kriteria 3. Ajarkan cara konstipasi
hasil: mengatasi dilakukan secara
1. Keluhan konstipasi cepat
defekasi lama 4. Lakukakn masase 4. membantu
dan sulit daerah abdomen melemaskan
menurun 5. Kolaborasi abdomen agar
2. Distensi pemberian obat tidak tegang
abdomen pencahar 5. membantu BAB
membaik lancar
3. Frekuensi
defekasi
membaik
3 Intoleransi aktivitas Setelah 1. Identifikasi 1. untuk
berhubungan dilakukan aktivitas-aktivitas mengetahui
dengan kelemahan tindakan selama pasien yang Untuk
1x10 jam, diinginkan dan mrningkatkan
D.0056 diharapkan sangat berarti motivasinya
toleransi aktivitas baginya agar lebih aktif
meningkat 2. Dorong pasien
2. Partisipasi
Dengan kriteria untuk membantu
pasien dalam
hasil: merencanakan
1) keluhan lelah kemajuan aktivitas perencanaan
menurun yang mencakup dapat
2) Frekuensi aktivitas yang membantu
nadi membaik diyakini sangat memperkuat
penting oleh keyakinan
pasien pasien
3. Intruksikan dan
3. Untuk
bantu pasien untuk
menurunkan
beraktivitas
kebutuhan
diselingi istirahat
oksigen tubuh
4. Identifikasi dan
dan mencegah
minimalkan
keletihan
faktor-faktor yang
dapat menurunkan 4. Untuk
toleransi latihan membantu
pasien meningkatkan
5. Pantau dan aktivitas pasien
respons fisiologis
5. Untuk
terhadap
meyakinkan
peningkatan
bahwa
aktivitas (termasuk
frekuensinya
respirasi, denyut
kembali normal
dan iramma
jantung, tekanan
darah)
 TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Respon Tanda

Keperawatan Tangan
1 Nyeri akut 1. Manajemen S :- Adila
berhubungan lingkungan: putri
O:
dengan Agen lingkungan tenang,  Nyeri pasien
pencedera fisiologis batasi pengunjung, tampak
dan istirahatkan klien teralihkan
D.0077 2. Memberikan pasien dengan
manajemen nyeri menonton video
menonton video  Posisi pasien
3. Membantu pasien tampak nyaman
untuk mendapatkan menggunakan
posisi yang nyaman, penopang bantal
dan gunakan bantal  Pasien diberikan
untuk membebat atau paracetamol dan
menyokong daerah ranitidin
yang sakit bila  S:36,4C, HR:
diperlukan . 120x/menit,
4. Berkolaborasi RR:22x/menit
pemberian analgetik  Skala nyeri 3 (1-
5. Mengobservasi TTV 10)
6. Mengobservasi skala
nyeri
2 Konstipasi 1. mengidentifikasi S : keluarga mengatakan Adila
anaknya belum bisa BAB
berhubungan dengan faktor resiko Putri
Penurunan motilitas konstipasi
O:
gastrointestinal 2. melakukakn masase
 pasien diberikan
D.0049 daerah abdomen
microlax sup
3. berkolaborasi
pemberian obat
pencahar
3 Intoleransi aktivitas 1. mengidentifikasi S: - Adila
berhubungan aktivitas-aktivitas Putri
dengan kelemahan pasien yang O:
Pasien tampak lemah
diinginkan dan sangat
D.0056 berarti baginya
2. Mendorong pasien
untuk membantu
merencanakan
kemajuan aktivitas
yang mencakup
aktivitas yang
diyakini sangat
penting oleh pasien
3. Mengintruksikan dan
membantu pasien
untuk beraktivitas
diselingi istirahat
4. Mengidentifikasi dan
meminimalkan
faktor-faktor yang
dapat menurunkan
toleransi latihan
pasien
5. Memantau dan
merespons fisiologis
terhadap peningkatan
aktivitas (termasuk
respirasi, denyut dan
iramma jantung,
tekanan darah
 CATATAN PERKEMBANGAN
(Catatan perkembangan dibuat setiap hari)

Nama klien : An. L

Diagnosis medis : Abd pain Ruang Rawat: Kemuning
B
Tgl Diagnosa SOAP Tanda-
Keperawatan tangan
1 Nyeri akut S: Adila
Keluarga mengatakan anaknya sakit
09/11/2022 berhubungan dengan putri
perut sejak 2 hari sebelum masuk RS
Agen pencedera O:
fisiologis Nyeri pasien teralihkan dengan
menonton video, skala nyeri 3
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

2 Konstipasi S: Adila
09/11/2022 Keluarga mengatakan anaknya belum
berhubungan dengan BAB sejak 2 hari sebelum masuk RS putri
Penurunan motilitas O:
gastrointestinal Distensi abdomen, perut teraba keras
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

3 Intoleransi aktivitas S:- Adila

09/11/2022
berhubungan dengan O: Putri
kelemahan  Pasien tampak lemah dan
hanya berbaring saja
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan